门诊病历书写实战老金就诊课件

慢阻肺患者老金富阳市人民医院医务科、呼吸科蒋建敏老金是谁？身体出了什么问题？

咳嗽，咳痰，5天，痰略黄，干点家务活感到气急，自己买了点感冒药吃吃，没什么效果。门诊门诊病历书写标准-首页门诊病历书写标准-病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录：☆就诊时间〔精确到分〕☆科别☆主诉：☆现病史：☆既往史：☆阳性体征：☆必要的阴性体征☆辅助检查结果☆诊断及治疗意见☆医师签名老金的病史摘要

反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。

患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作3-4次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。一般情况主诉现病史病例资料－病史摘要否认高血压病、心脏病史，否认肝炎、结核病史否认药物过敏史否认家族中有类似病史，否认有遗传性疾病史40余年，1包/日〔40包年〕18岁时曾在煤矿工作8年T36.8℃,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿既往史家族史吸烟史职业接触史体格检查病例资料－实验室检查WBC：9.64×109/L(N%:76.4%,)Hb135g/L,PLT183×109/L未吸氧状态下：PH:7.41PaO2:65.3mmHgPaCO2:40.1mmHgHCO3:27.3mmol/lSO2:92.4%未见异常未见异常血常规血气分析肝肾功能电解质BNP及心肌酶病例资料－辅助检查慢性支气管炎，肺气肿胸部CT病例资料－辅助检查肺功能重度阻塞性通气功能障碍,气道舒张试验阴性〔吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred53.2%〕流量-容积曲线时间-容积曲线病例资料－辅助检查未见明显异常左房稍大，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常，EF60.6%心电图心脏彩超诊断思路诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期初次病情评估：病症评估：mMRC:3CAT:24气流受限程度：FEV1%pred53.2%急性加重风险：3-4次/年合并症：无D组√双向转诊

---老金要转上级医院治疗转诊单的填写：一般工程主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。体征：T36.8℃,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期老金的治疗方案？治疗转归－患者治疗方案治疗方案：COPD稳定期D组非药物治疗：戒烟：成功√肺康复〔运动锻炼、呼吸肌训练、咳嗽和排痰训练、营养疗法〕流感疫苗注射药物治疗：ICS+LABA:氟替卡松+沙美特罗〔舒利迭50/500ug〕1吸Bid,在医生的指导下坚持使用莫西沙星抗感染双向转诊---

上级医院治疗好转老金来复诊复诊病历书写内容：☆就诊时间☆科别☆主诉：☆病史：☆必要的体格检查☆辅助检查结果☆诊断及治疗意见☆医师签名缓解病症提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险GOLD2021稳定期治疗目标治疗不配合各类吸入装置还有老金的邻居怎么办GROUPD:不能有效使用准纳器的患者还有一些病人的一线选择面临困难门急诊病历书写的本卷须知接诊医师在患者就诊时即时完成抢救危重患者时应书写抢救记录，如情况紧急可在抢救结束6小时内完