基金会（慈善组织）评估申报书

2/7基金会（慈善组织）评估申报书申报单位名称:登记证号:法定代表人:申报日期:湖北省民政厅

基本情况1、登记日期：____年2、办公地址：____省（市）____市（区、县）____路（街）____3、网站(网页)地址：____4、评估工作联系人：____；办公电话：-；手机：____；传真：-；邮编：____；电子邮箱：____5、业务主管单位：____；联系电话：-6、年报情况：2022年度：___；2023年度：___；7、上一次参加评估情况：____8、上年度是否被登记管理机关处罚：____9、申请参加的评估类型：基金会10、财务审计会计师事务所名称：2022年度：____；2023年度：____；

基础条件一、法人资格1、单位名称：____；登记证号：基证字第____号2、基金会原始基金数额____万元；2022年年末净资产：￥____万元；2023年年末净资产：￥____万元3、法定代表人：____由第____届第____次理事会选举产生；年龄____周岁；基金会法定代表人变更通知书：民社登（____）第____号4、秘书长：____，____；5、设立分支（代表）机构：____个。6、办公用房面积：____平方米；办公用房产权情况：____二、章程7、基金会现行章程经：____年____月____日第____届第____次理事会通过或修改通过；基金会章程核准备案时间：____年____月____日。

内部治理1、理事每届任期____年，上届理事会产生时间____年____月，本届理事会产生时间：____年____月。2、理事会共有理事____名3、基金会监事____名4、基金会共有秘书长（含秘书长）以上负责人____名5、2022年度理事变动情况：____卸任理事：____名，姓名：____，____，____，____，____新增理事:____名，姓名：____，____，____，____2023年度理事变动情况：____卸任理事：____名，姓名：____，____，____，____，____新增理事:____名，姓名：____，____，____，____6、上两个年度召开理事会：____次（1）届次：第____届第____次理事会；召开日期：____年____月____日应出席理事：____人；实际出席理事：____人；（委托出席：____人）监事列席：____人决议事项：（1）：____；（2）：____；（3）：____；（4）：____；（2）届次：第____届第____次理事会；召开日期：____年____月____日应出席理事：____人；实际出席理事：____人；（委托出席：____人）监事列席：____人决议事项：（1）：____；（2）：____；（3）：____；（4）：____；（3）届次：第____届第____次理事会；召开日期：____年____月____日应出席理事：____人；实际出席理事：____人；（委托出席：____人）监事列席：____人决议事项：（1）：____；（2）：____；（3）：____；（4）：____；（4）届次：第____届第____次理事会；召开日期：____年____月____日应出席理事：____人；实际出席理事：____人；（委托出席：____人）监事列席：____人决议事项：（1）：____；（2）：____；（3）：____；（4）：____；7、办事机构数量：____个，办事机构备案通知书：____8、党组织建立情况：____9、专职工作人员情况：共有专职工作人员：____人，其中，本科学历以上____人。专职工作人员中，①社会招聘____人，②返聘____人，③劳务派遣____人，④其他____人；

工作绩效一、信息公开、媒体报道和获奖情况1、基金会公开信息的类型：____2、基金会信息公开的渠道：____上两个年度相关媒体对本单位的报道情况：（1）报道内容：____；媒体：____；（2）报道内容：____；媒体：____；（3）报道内容：____；媒体：____；3、受到有关部门表彰和奖励情况：（1）获得荣誉：____；授予单位：____；（2）获得荣誉：____；授予单位：____；（3）获得荣誉：____；授予单位：____；二、2022、2023年度公益活动开展情况4、基金会2022年度接受捐赠____万元，政府购买服务金额____万元，公益事业支出____万元；5、基金2023年度接受捐赠会____万元，政府购买服务金额____万元，公益事业支出____万元；6、基金会2022、2023年度开展的公益项目，具体情况如下（1）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（2）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（3）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（4）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（5）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（6）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（7）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；（8）项目名称：____，项目____、____年度支出____万元；特色工作（注：参评单位可将以下内容在此处简要叙述：1、指标未能涵盖的业务工作；2、指标提及，但参评单位在该方面成绩突出，贡献巨大，未能得到充分展示的业务工作；3、创新性强、可复制、可推广的业务工作。）参评单位可将评估指标未涵盖的突出工作业绩在此处简要叙述（若不够填写，请另附页）

申报承诺我单位根据民政部《社会组织评估管理办法》和全省性社会组织评估的相关规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下：一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工