老年医学概述讲解

老年医学概述郝福春一、老年医学总想当孩子么？总想长不大么？都想长大么？都怕变老么？都想长生不老么？小的时候希望快快长大！年轻的时候希望快快成长！中年的时候希望快些退休！老的时候希望返老还童！其实都不可怕！顺其自然！每个阶段干好自己的事情就好！无愧于身边的亲人！佛教指人的四苦

出生衰老生病死亡

生老病死常见的场景，现在的老年人还有我们在照顾老年学和老年医学1985年中国老年学会正式成立1994年中国老年学会老年医学委员会成立老年学研究内容广泛老年病衰老机制老人教育老年人犯罪老年人家庭与婚姻

老年基础医学

Basicagedmedicine

老年临床医学(clinical

老年生物学

geriatrics)研究老年人多

biologyofaged

发疾病的病因、病理生理、临床特点、治疗、护理、康复和

老年医学

预防保健)

老年学

geriatricsgeriatrics老年流行病学老年社会学

Elderlyepidemiologysocialgerontology

老年康复医学

Elderly

老年心理学

rehabilitationmedicine

geropsychology

老年保健医学

AgedCareMedicine

老年医学研究目标积极延缓衰老和预防老年病的发生和发展延长寿命实现健康老龄化，减少社会负担老年医学的目的

不是为了治愈疾病！！！而是为

-老年患者提供全面、合理的治疗与预防保健服务

-最大限度地维持和恢复患者功能状态和生活质量老年人，尤其是高龄老年人健康的最佳指标是其功能状态。JAmGeriatrSoc2005;53(6Suppl):S245

老年医学的基本原则老年医学的整体性

--不是针对某个器官的疾病

--以病人为中心，注重病人的整体功能和生活质量老年医学的连续性：

--从低龄（65-74）、中龄（75-84）到高龄（≥85）各年龄段的医疗保健服务与管理的连续性

--老年科医生统一管理患者每次就诊（门急诊和住院）和医疗保健干预（康复、疫苗接种）等发展老年医学迫在眉睫老年人群的特殊性---高度异质性

慢性病程、多种疾病共存、症状不典型&易变化、精神和心理的影响老年人群的医疗负担我国养老模式还不健全二、人口老龄化1.老年人的年龄划分人体衰老是一个渐进的过程，人体各器官的衰老进度不一，个体差异很大，很难确定从几岁就算进入了老年。欧美≥65岁；亚太≥60岁

--中国人退休年龄WHO规定：44岁以下人群为青年人45-59岁的人群为中年人60-74岁的人群称为年轻老年人（老年前期或准老年期）75岁以上的人群称为高龄老年人90岁以上的人群称为长寿老人2.老龄化社会通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。65岁以上人口占总人口的比重达到14%被称为老龄社会中国长寿之乡—广西巴马县卡门.戴尔—81岁英国超模3.世界人口老龄化趋势与特点（1）人口老龄化的速度加快

1950年

2.0亿老年人

1970年

3.1亿

2002年

6.06亿（10％）

2009年

7亿（11%）

2050年

19.64亿（21％）（2）发达国家进一步老龄化（日本、德国、意大利）（3）老年人口重心从发达国家向发展中国家转移（4）高龄老年人（80岁以上老人）增长速度（5）老年妇女是老年人口中的多数（6）独居、空巢老人增长快4.我国老年人口状况1999年，60岁以上老年人口系数为10.46%,--“老龄化”社会。2008年：60岁及以上超过1.49亿，11%以上。2011年5月公布（2010年第六次全国人口普查）：大陆总人口13.397亿，

60岁以上人口1.77亿（13.26%）

65岁以上1.19亿（8.87%）2050年：预计老龄人口三分之一中国的人口老龄化三个阶段

阶段时间（年）老龄化进程增长幅度第一阶段1982-1999过渡阶段增至1.26亿第二阶段2000-2025发展阶段增至2.84亿第三阶段2025-2050快速增长阶段增至3.8亿中国未来100年老龄化趋势我国人口老龄化趋势与特点老年人口规模巨大，长期世界第一老龄化发展迅速，27年完成地区发展不平衡城乡倒置显著女性老年人口数量多于男性

老龄化超前于现代化（未富先老）5.我国人口老龄化的影响社会养老压力大，负担重城乡老人收入水平低，增长慢空巢老人、高龄老人增长快，服务和养老面临挑战医疗保险覆盖低，农村缺医少药失独失能增多6.如何养老？（1）子女，养儿防老…子女不堪重负（2）养老院（公立）公立养老院一床难求（2）养老院（私立）私立养老院收费低，服务差，问题多（2）养老院（豪华型）豪华养老院，服务好，收费高（3）国家养老新的社会养老服务体系建立"9073"养老模式

90%居家养老；7%社区；3%养老院居家养老政府购买服务——让居家养老服务更专业

社区养老社会团体、个人和民营与外资机构

7.老龄化与老年病老年人特有的病老年人常见的病老年人心理变化慢性非感染性疾病为老年人头号杀手四、老年人疾病的特点1、流行病学特点常见病：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤。死亡原因：恶性肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系疾病2、病因学特点（1）老年感染性疾病发病率高呼吸道感染泌尿生殖道感染胆道感染败血症

（2）老年非感染性疾病

高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.

胆道感染：（混合感染：厌氧菌83.9％，需氧菌93.5％）

80岁以上老人胆汁中几乎全部存在细菌；胆石症发病率：60－69岁为42.7％；

70－80岁为51.9％败血症：占全部败血症总数的20％，发病急骤，合并休克发生率高达30％－80％，病死率高达60％。抵抗力低下，抗生素的广泛而大量使用→条件致病菌，高度和（或）多重耐药性。

（2）老年非感染性疾病

高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.3、临床特点

1）多病共存

2）症状及体征不典型表现形式：①无症状多;②症状迥异：

3）起病隐匿，发病方式独特

4）易发生并发症①神经、精神症状；②感染；③水电解质紊乱；④多器官衰竭；⑤运动减少性疾病

5）病情重、病程进展快

6）病理心理学特点

7）治疗学特点

9）预后的特点四、衰老和延缓衰老（一）衰老的基本概念衰老是指生物体生长发育到成熟期以后，随着年龄的增长，在形态结构和生理功能方面出现的一系列退行性变化。生理性衰老病理性衰老衰老的特征：累积性Cumulative

普遍性Universal

渐进性ProgressiveCupid(丘比特)

内生性Intrinsic

危害性Deleterious（二）衰老的机制

1、自由基学说

1956年-英国-哈曼（D.Harman）衰老是由于自由基损伤机体造成的；产生和清除-动态平衡

2、端粒学说

1974年-前苏联-Olovnikow

真核细胞线性染色体末端—端粒，

3、基因调控学说

1996年-人类遗传性早老症（华纳氏综合征）-WRN基因

1997年发现Klotho（Kl）基因-抑制衰老

P16基因（衰老的调控基因）：表达增高-细胞衰老

4、线粒体损伤学说活性氧自由基（ROS）对线粒体DNA（mtDNA）的氧化损伤导致mtDNA突变；mtDNA受损时，相关蛋白质合成障碍，细胞供能不足，导致衰老。

除以上几个学说之外，还有:

神经内分泌学说；免疫学说；脂褐素学说；交联学说；……5、祖国医学对衰老机制的认识

1）肾虚

2）脾虚

3）气虚血瘀（二）影响寿命的因素：遗传：长寿家族调查

雌性比雄性寿命长早老综合征环境：

1、非生物环境：（天然或人为的物理化学因素）环境温度太阳辐射土壤水质海拔高度各种环境污染

2、生物环境：指与人类处于同一生态系统中成千上万种生物。营养致病寄生

3、社会经济因素应激程度经济因素（三）延缓衰老和去衰老延缓衰老—抗衰老

1、心理调节：开朗乐观积极向上

2、健康文明的生活方式：生活规律不吸烟少饮酒适当运动合理营养马凯伊（McCay）的著名限食实验：适度限食（热量限制）可以延寿，使氧负荷、氧自由基生成和氧化损伤减少，血糖水平、非酶糖基化、代谢速率降低，代谢潜力保持。

Colman等人花20年用恒河猴实验证实：在不引起营养不良条件下，热量限制可使恒河猴延寿（30%）

3、药物延缓衰老保健药物：褪黑素、脱氢表雄酮、维生素E、维生素C……

中药：人参、灵芝、何首乌、枸杞子、黄芪、蜂王浆……

去衰老—逆转衰老

1、克隆技术（细胞核移植技术）

2、人类胚胎干细胞系培养技术

3、组织工程（器官重建技术）五、老年人的合理用药

（一）老年药物代谢动力学特点：

吸收：指药物未经过变化而进入血液的过程。胃酸分泌减少胃肠道血流量减少胃肠道吸收表面和吸收细胞可能减少胃肠排空速度减慢；

分布：指药物吸收进入循环后向各器官组织或体液转运的过程。

影响因素：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力和药物与组织的结合能力。

影响药代动力学的一些与增龄有关的变化

精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）变化年轻成人（20－30岁）老年成人（60－80岁）体液（体重的％）6135精瘦组织（体重的％）1912体脂（体重的％）26－33（女性）38－4518－20（男性）36－38血清白蛋白（g/dL）4.73.8肾重量（年轻人的％）10080肝血流（年轻人的％）10055－60

Css=D/CIt1/2=0.693×Vd/CI

Css－稳态血药浓度t1/2－血浆半衰期

D－剂量Vd－表观分布容积

CI－总清除率老年时药物清除率降低，即使Vd不变，t1/2亦延长；应用脂溶性药物时，老年人因体脂增加而Vd变大，t1/2延长；应用水溶性药物时，老年人因体液减少而Vd变小，则t1/2相对不变（因CI相对亦↓）。代谢：指药物在体内发生化学变化的过程。肝脏衰老改变如下：

1、重量减轻：

2、功能性肝细胞数量减少

3、肝脏血流量减少

4、肝合成蛋白质能力降低，肝微粒药物代谢酶活性降低。值得注意的是，老年人肝脏药物代谢能力的降低不能采用一般的肝功能检查来预测，肝功能正常不一定说明肝脏药物代谢能力正常。排泄：指药物在体内以原形或其代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。(下降46%。）

1、肾小球和肾小管功能减退。

2、骨骼肌萎缩，内生肌酐减少，血肌酐浓度正常并不代表肾小球滤过率正常。增龄对肌酐清除率、血清肌酐浓度和体内肌酐生成的影响年龄（岁）肌酐清除率（ml/min）血清肌酐浓度（mg/dL）肌酐生成（mg/24H）

17-241400.81179025-341400.81186235-441330.81174645-541270.83168955-641200.84158065-741100.831409

75-84970.841259

老年人应以肌酐清除率作为肾功能判断的指标。可根据肌酐清除率来调整用药计量。根据Cockcroft-Gault公式来计算40-80岁男性病人的肌酐清除率。（140-年龄）×体重（kg）

Ccr(ml/min)=--------------------------72×血清肌酐（mg/dl）

女性病人的肌酐清除率则应将计算结果乘以0.85。监测血药浓度。药物的治疗指数肾脏排泄量。（二）老年药物效应动力学特点：

[对多种药物的敏感性增加]

1、

镇静剂，中枢性镇痛药、抗忧郁药、抗精神病药、抗帕金森病药的敏感性↑。

2、心血管药物：

负性肌力负性传导

3、抗凝药：

4、影响内环境的药物：降压药→直立性低血压；氯丙嗪、苯二氮卓类→低温；降糖→低血糖症；抗胆碱药→便秘、尿潴留；利尿药→电解质紊乱↑，血容量↓，血尿酸↑。[对少数药物的敏感性降低]

洋地黄类强心苷：正性肌力-敏感性降低，毒性反应-敏感性增高。

β受体数目和亲和力↓；

β2受体激动剂的敏感性降低，手指震颤较敏感。迷走神经对心脏的控制作用↓。

[对药物的耐受性降低]

非甾体抗炎药（NSAIDs），不良反应-高于60%。

糖皮质激素

[用药依从性差]

漏服、错服、多服。（三）老年人的药物治疗：

权衡利弊治疗目的用药标准

个体差异大血药浓度监测成人剂量的1／3～1／2作为起始剂量．经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计治疗期间定期随访、观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果调整用药剂量

1、心血管系统常用药

(1)降血压药直立性低血压和心力衰竭:可乐定、基多巴、胍乙啶、利血平等。

钙阻断药的降压作用在老年人比年轻人强。

(2)强心苷常规剂量的1/2或1/4。地高辛67％经肾排泄。建议：

肌酐清除率（mL/min）8～25、26～49、50～79

地高辛剂量（mg/d)0.125、0.18750.25，(3)利尿药

(4)抗心律失常药

奎尼丁：半衰期血药峰浓度利多卡因：半衰期(5)β受体阻断药

清除减低，稳态血药浓度增高。(6)血管紧张素转化抑制剂

耐受良好，肾功能不良时慎用(7)抗凝血药

华法林肝素2、中枢神经系统常用药

(1)镇静催眠药不良反应--不鼓励。短效类生理依赖性，戒断症状。合理使用，避免滥用。

(2)抗精神病药及抗抑郁药

氯丙嗪-直立性低血压、锥体外系症状。

氟哌啶醇3、抗生素

发病率高、病种多、时间长、临床表现不典型、并发症多、疗效差。①不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药；②易出现二重感染；③容易加重肝、肾功能的损害；④易感的病原菌种类可能不同。高效、广谱、疗程较长。监测肝、肾及造血功能；防止二重感染。4、消炎止痛药和镇痛药

吗啡-敏感，3～4倍，作用时间延长。

阿司匹林:

峰浓度、达峰时间、曲线下面积-增加。

胃损害也与年龄有关。目前尚无老年人用止痛药的指导原则。实际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时间。5、药物相互作用

（1）中枢神经系统药

两种以上--镇静过度、共济失调，神志模糊。

西眯替丁、氯霉素、双香豆素等+苯妥英钠--血药浓度增高。

异烟肼与苯妥英钠:加重苯妥英钠的中枢不良反应。

丙戊酸与苯巴比妥:使后者的血药浓度增高。

三环类抗抑郁药与具有抗胆碱作用的药物同用可增强抗胆碱作用而致不良反应。中枢抗胆碱药苯海索亦引起精神紊乱，

左旋多巴和金刚烷胺以兴奋大脑而加重阿尔茨海默病。

(2)心血管系统药地高辛＋奎尼丁——血药浓度↑,老年人更明显。强心苷类＋排钾利尿药—低血钾—心脏毒性↑。抗凝血药＋抗血小板药—出血↑。硝酸甘油＋普萘洛尔，协同，血压下降，冠脉血流量减少。硝酸甘油＋血管扩张药、利尿剂、钙通道阻滞药、三环抗抑郁药时，扩血管作用加强。

(3)消炎止痛药利福平可加速糖皮质激素的生物转化，麻黄素则增加氢化可的松的清除；阿司匹林的肾排泄受pH影响显著，碱性药物可加速其在肾的清除；糖皮质激素＋阿司匹林，前者可加速后者的生物转化而降低阿