阑尾疾病5-9课件

阑尾炎

广东医学院附属厚街医院外科教研室牛靖志内容第一节解剖生理概要第二节急性阑尾炎〔acuteappendicitis〕第三节特殊类型阑尾炎第四节慢性阑尾炎〔chronicappendicitis〕

解剖生理概要

绝大多数人的阑尾位于右髂窝部，外形蚯蚓状，故有蚓突之称；长度2~20cm不等，一般长6~8cm，直经0.5~0.7cm；起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，末端游离。盲肠的三条结肠带向下汇聚并延续为兰尾的纵肌。〔1〕阑尾的组织结构与结肠相似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。阑尾是淋巴器官参与B淋巴细胞的产生和成熟。〔2〕浆膜包绕阑尾外面并延续为阑尾系膜，其内含有血管淋巴管、神经。系膜短于阑尾本身这使阑尾蜷曲。〔3〕阑尾动脉为回肠动脉的终末支，无侧支，血运障碍时易致阑尾坏死解剖生理概要门静脉炎和细菌性肝脓肿。（4）阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终流入门静脉；阑尾炎菌栓脱落

〔5〕淋巴回流：淋巴管与系膜内血管伴行引流到回肠淋巴结；

淋巴回流结肠系膜淋巴结肠系膜动脉周围淋巴结。

（6）神经由交感神经纤维经腹腔从和内脏小神经传入脊髓节段在第10、11胸节阑尾炎时常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。成人切除阑尾不不影响免疫功能。粘膜和粘膜下层含有丰富的淋巴组织（参与B淋巴细胞的产生和成熟)12~20岁为高峰，30岁后这种作用逐渐减弱60岁后消失（7）组织结构：粘膜上皮细胞能分泌少量粘液；粘膜深层嗜银细胞——类癌组织学根底。阑尾是泌尿外科修复尿道的理想材料。〔管径相似、环肌较厚、足够长、浆膜易再生〕体表投影——Mcburney点

阑尾尖端方向与位置紧邻3,925中国人10,000西方人65.28%26%24%8%6%28%4%中国人与西方人阑尾位置百分比4%其他2.62%阑尾切口位置急性阑尾炎——外科最多见的急腹症病因：1.管腔阻塞〔最常见病因〕淋巴滤泡明显增生60%、粪石35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等；管腔细、开口狭小、卷曲管腔阻塞后继续分泌粘液，管腔内压力升高、血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。粘膜溃疡管腔阻塞细菌繁殖分泌内、外毒素损伤粘膜上皮2.细菌入侵壁间质压力高水肿阑尾缺血坏死堵塞和坏疽〔多为G-杆菌〕细菌入侵粘膜溃疡阑尾肌层阑尾脓肿病因及病理生理分泌液潴留腔内压力增加阑尾腔梗阻〔成人以粪石多见，小儿以粘膜下淋巴组织增生多见〕远端粘膜分泌粘液粘膜萎缩粘液囊肿无感染腹膜炎脓毒血症

休克坏疽穿孔水肿充血渗出物感染并发症：梗阻临床病理分型1.急性单纯性阑尾炎〔属轻型或早期〕病变局限在粘膜及粘膜下层2.急性化脓性阑尾炎溃疡面加大深达肌层和浆膜管壁各层有小脓肿形成。3.坏疽及穿孔性阑尾炎〔重型〕多在阑尾根部或近端管壁坏死或局部坏死腔内积脓。4.阑尾脓肿转归〔一〕炎症消退：1、不遗留解剖学上任何痕迹；2、慢性阑尾炎；急性炎症反复发作；3、阑尾粘液囊肿。〔二〕炎症局限化：阑尾化脓、坏疽或穿孔包裹阑尾周围脓肿〔1〕脓液吸收，肿块消失，炎症消散；〔2〕脓液继续增多，腔内压力增高，脓肿溃破〔3〕慢性脓肿。〔三〕炎症扩散：1、病症重、未包裹、未切除即弥漫性腹膜炎；2、化脓性门静脉炎多发性肝脓肿3、脓毒败血症、肺脓肿、感染性休克急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿临床诊断1.病症：⑴腹痛70~80%转移性右下腹痛；程度、性质、部位可有不同⑵胃肠道病症；⑶全身病症中毒病症2.体征：⑴右下腹痛；扣诊⑵腹膜刺激征Blumberg,ssign(+)；⑶右下腹包块；⑷其他：1〕结肠充气实验Rovsing,sSign;2〕腰大肌实验；3〕闭孔内肌实验；4〕肛门指检。

Rovsing,sSign3.实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例增高〔10~20〕×109/L，可发生核左移。尿中一般无异常。如少量红细胞说明阑尾与输尿管或膀胱靠近。生育期有闭经史妇女查β-HCG。

①腹部平片：偶尔可见钙化的粪石②B超；可见肿大的阑尾和粪石〔与CT相似〕

4.影像学检查：急性阑尾炎CT表现阑尾增粗>6mm周围脂肪密度增高盲肠水肿阑尾腔粪石阑尾区脓肿，正常阑尾未见显示CT图像寻找阑尾的方法：找升结肠→找回盲部→找阑尾根部→追踪阑尾全长确认。CT冠状位重建

更加直观显示阑尾位置及走行、腔内粪石鉴别诊断１．胃十二指肠溃疡穿孔２．右侧输尿管结石３．妇产科疾病〔异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转〕４．急性肠系膜淋巴结炎５．其他〔急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等〕

溃疡穿孔

中年男性多见，有溃疡病史

中上腹剧烈持续刀割样痛，随后扩散至全腹

板样腹，肝浊音消失，转移性浊音(+)

腹穿可抽出含胃液的脓液。

X线检查有膈下游离气体。

溃疡病穿孔膈下游离气体右侧输尿管结石突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部、外生殖期放射。沿右输尿管径路深压痛，尿中查到多量的红细胞。B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。异位妊娠破裂

育龄妇女，有停经史，急性腹痛、阴道流血量少、发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，有移动性浊音伴失血性休克征，B超腹腔积血。HCG阳性卵巢囊肿蒂扭转剧烈腹痛可触及压痛包块B超有助于诊断肠系膜淋巴结炎

多见于儿童，有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内，不固定，可随体位变动

肺炎或胸膜炎胆囊炎胆囊肿大持续性右下腹痛不能用其他诊断解释应排除急性阑尾炎时，应密切观察根据病情及时探查。治疗2.阑尾周围脓肿

急性单纯性阑尾炎保守治疗效果不佳，病症、体征加重，体温、血象增高。急性化脓性和坏疽性阑尾炎，或伴有穿孔者。小儿、老年和孕妇急性阑尾炎，病症明显者。慢性阑尾炎反复发作。阑尾脓肿经治疗好转后，仍有慢性阑尾炎病症。阑尾的各种肿瘤。禁忌证

麻醉切口选择寻找阑尾〔探查全腹腔脏器〕处理阑尾系膜.处理阑尾根部.腹腔镜特点：损伤小，恢复快，可探查全腹腔脏器经腹直肌探查切口提出阑尾处理残端阑尾尖端粘连固定盲肠后位阑尾盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时局部渗出或脓液情况合并移动盲肠并发症及其处理腹腔脓肿阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。

特殊类型的阑尾炎

●新生儿急性阑尾炎●小儿急性阑尾炎●妊娠期急性阑尾炎●老年人急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎

妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎

第四节慢性阑尾炎病因和病理大多由急性阑尾炎转变而来，粘膜层、浆肌层以淋巴细胞和嗜酸性白细胞为主；管壁中有异物巨细胞。阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄，不规那么，