(作业2)临床毕业实习监护室实习 (自动保存地)

wordword/word普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔一〕入院护理评估单(一)某某陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号60028836民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街778号入院诊断急性支气管肺炎医疗费用支付方式：医保□自费联系人：某某与患者关系联系患者类型：□普通□产科儿科入院方式：步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：□病人家属□其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋℃P106次/分HR106次/分R30次/分BP114/74mmHgSPO295%体重16Kg身高未测cm简要病情：患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周〞拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩X〞收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。心理社会精神评估：平静/合作是□否婚姻否文化水平幼儿园某某信仰无对疾病认识：□完全认识局部认识□不认识是否承受医护计划健康指导：□否是□局部承受情绪〔病人自诉、外在表现〕：平稳住院顾虑：无□有〔经济方面/照顾方面/家庭方面/其他〕近期个人重大事件：无□有〔结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：良好口差与人交流：良好口差吸烟：口不吸口吸〔每日支，已吸年〕口已戒〔年〕饮酒：不饮偶饮口大量口〔每日两酒〕口已戒〔年〕药物依赖/药隐：无口有吸毒：无口有过敏史：无有口〔过敏药物/物品名称过敏反响表现〕曾患疾病曾做过手术2428ADL评分坠床/跌倒评分11坠床/跌倒告知书疼痛：评分〔部位性质持续时间间隔时间其他：意识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无□有□失定向力□肌力分级无□有无□有□无有□无有□□□□□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差系统评估：排尿：□无□有尿无□有无□有其他排尿方式：留置导膀胱造瘘尿袋外接尿色淡黄性质清夜消化系统：食欲:正常□不振□增加恶心：无□有呕吐：无□有腹胀：无□有腹痛：无□有腹无□有口腔黏膜：口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有感觉：视力正常视力低下□〔左/右〕失明□〔左/右〕其他听力正常听力下降□〔左/右〕失聪□〔左/右〕其他皮肤：□水肿〔部位程度部位程度出院后居住：与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士X荪琳上级护士干园园记录日期/时问2015/9/2516：37普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔一〕入院护理评估单(二)某某陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号2007病历号60028679民族汉国藉中国地址不详入科时间2015/9/2412：15入院诊断急性肠炎医疗费用支付方式：医保□自费联系人：某某与患者关系联系患者类型：□普通□产科儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：□病人家属□其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生□护士长□其他生命体征：T□口耳□腋36.4℃P136次/分HR136次/分R40次/分BP102/72mmHgSPO295%体重12.5Kg身高未测cm简要病情：患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天〞拟“急性肠炎〞收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。心理社会精神评估：平静/合作是□否婚姻否文化水平无某某信仰无对疾病认识：□完全认识□局部认识不认识是否承受医护计划健康指导：□否是□局部承受情绪〔病人自诉、外在表现〕：时而哭吵，时而安静住院顾虑：无□有〔经济方面/照顾方面/家庭方面/其他〕近期个人重大事件：无□有〔结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：语言口文字口手势表达与理解能力：良好口差与人交流：良好口差吸烟：不吸口吸〔每日支，已吸年〕口已戒〔年〕饮酒：不饮偶饮口大量口〔每日两酒〕口已戒〔年〕药物依赖/药隐：无口有吸毒：无口有过敏史：无有口〔过敏药物/物品名称过敏反响表现〕曾患疾病曾做过手术2428ADL评分坠床/跌倒评分12坠床/跌倒告知书疼痛：评〔部位性质持续时间间隔时间其他：意识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无□有□失定向力□肌力分级无□有无□有□无□有无□有□□□□□□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差系统评估：排尿：无□有尿无□有无□有其他排尿方式：留置导膀胱造瘘尿袋外接尿色淡黄性质清夜消化系统：食欲:正常□不振□增加恶心：无□有呕吐：无□有腹胀：无□有腹痛：无□有腹无□有口腔黏膜：口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有感觉：视力正常视力低下□〔左/右〕失明□〔左/右〕其他听力正常听力下降□〔左/右〕失聪□〔左/右〕其他皮肤：□水肿〔部位程度部位程度出院后居住：与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士X雯上级护士干园园记录日期/时问2015/9/2412：15普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔二〕护理计划单〔一〕时间护理问题/相关因素目标措施评价签名气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有关逐渐减缓呼吸困难，使患儿呼吸顺畅保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。经治疗与护理，患儿咳嗽减少李展展清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠与咳嗽无力有关排出痰液，使患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；与时清理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗与护理，咳痰好转李展展合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。患儿依从性提高李展展舒适度降低/患儿咳嗽引起机体不舒适有关增加患儿舒适度保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；在不违反医疗原如此上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加李展展普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔二〕护理计划单〔二〕时间护理问题/相关因素目标措施评价签名营养失调/低于机体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，防止暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗李展展舒适度降低/与红臀导致皮肤瘙痒疼痛与肌无力有关臀部皮肤与肠炎恢复正常予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保持臀部皮肤清洁枯燥，少用尿不湿、使臀部暴露在空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。红臀转好，肠炎得以医治李展展合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性提高李展展普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔三〕每日系统评估单(一)患者某某陶紫嫣性别女床号2019病历号600288362015/9/25-2015/9/26X荪琳〔1〕坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分24281190110心理状态良好24281190110心理状态良好未评系统评分:符合者请在□打“√〞另有异常请在相应表格中补充〔2〕异常补充评估者意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差□正常□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛有痰不易咳出X荪琳意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差□正常□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛有痰不易咳出徐自方意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差□正常□□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛无徐自方意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差□正常□□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛气管镜检：支气管炎性病变徐自方意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差□正常□□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛无扬硕普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔三〕每日系统评估单〔二〕患者某某陈熙玥性别女床号2007病历号600286792015.9.24-2015.9.28X雯〔1〕坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分24281240120心理情况良好24281240120心理情况良好未评系统评分:符合者请在□打“√〞另有异常请在相应表格中补充〔2〕异常补充评估者意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差正常□□□□□□□□正常□恶心□呕吐□腹胀□腹痛腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛便中带血X雯意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差正常□□□□□□□□正常□恶心□呕吐□腹胀□腹痛腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛便中带血X雯意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差正常□□□□□□□□正常□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛便中带血X雯意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差正常□□□□□□□□正常□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 无X雯意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□□胸闷□心律不齐□□头晕□黑朦□颈静脉怒X□周围循环差正常□□□□□□□正常□□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹正常□□尿□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛无何雅娜评估的具体方法为：

1、感知能力：对压力所致不适的反响能力【完全受限计1分大局部受限计2分轻度受限计3分无损害计4分

2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分常常潮湿计2分偶尔潮湿计3分罕见潮湿计4分】

3、活动能力：【卧床计1分坐椅子计2分偶尔步行计3分经常步行计4分】

4、移动能力：【完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分】

5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分潜在问题计2分不存在问题计3分】

6、营养摄取：【非常差计1分可能不足计2分充足计3分丰富计4分】

分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄＞65岁

或＜10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱〔生活局部自理、白天过半时间要卧床或坐椅〕3主诉头昏眩晕

体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:ADL评分：ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常根本生活根本自理。60-41分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS:>40分的患者治疗效益最大。BradenQ评分项目/分值1分2分3分4分可移动性完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿〔浸渍〕一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔四〕护理记录单(一)时间TTPPHRRRBP意识SPO2%吸氧入量出量根底护理特殊情况与处理〔包括健康教育主要内容〕护士签名方式FIO2方式名称性质方式名称性质10610630114/74清醒95大气21%静脉输注、饮水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；与时清理患儿口鼻腔内分泌物。X荪琳10810830未测清醒96大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；与时清理患儿口鼻腔内分泌物。徐自芳10010026未测清醒96大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；与时清理患儿口鼻腔内分泌物。徐自芳12412432未测清醒97大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN气管镜检：支气管炎性病变。遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲话。徐自芳11411428未测清醒97大气21%静脉输注、饮水舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。扬硕根底护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室〔内、外、妇、儿〕护理病历〔四〕护理记录单(二)时间TTPPHRRRBP意识SPO2%吸氧入量出量根底护理特殊情况与处理〔包括健康教育主要内容〕护士签名方式FIO2方式名称性质方式名称性72清醒95大气21%静脉输注口服补液、饮水凯福隆、补液盐、钾盐抗生素、口服液盐排尿、排便尿量、大便量消化排出BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液、口服补液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁枯燥。X荪琳11611632未测清醒96大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿、排便尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁枯燥。徐自芳3712812034未测清醒96大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁枯燥。徐自芳未监测///未测清醒/大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁枯燥。徐自芳未监测///未测清醒/大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物为主；养成有规律的饮食习惯，指导家长合理安排患儿休息，防止超负荷运动；保持室内空气流通，天冷加衣，预防腹部受凉、感冒。扬硕根底护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰监护室记录单一〔监护流程表〕〔一〕病人某某陈琳子性别男年龄2D床号0611住院号60027905诊断胸腔积液体重3kg记录者李展展日期2015.10.26时间体温℃心率心律动脉血压平均压mmHg袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量ml静脉输液110-158齐无监测38-4563/38无监测52-5494-98%40-60%1分ABD256A,C128-150齐无监测31-4054/32无监测44-6092-95%35-40%0分ABCD561A,B,C,白蛋白，葡酸钙146-172齐无监测34-4848/29无监测50-6494-95%30-40%0分ABCD593A,C,B，NS146-174齐无监测31-4256/33无监测50-5890-94%30%0分ABCD528A,B,C，NS114-178齐无监测39-4854/32无监测52-5890-95%25-30%0分ABCD635ABD多巴酚丁胺，白蛋白等142-174齐无监测41-5460/36无监测52-5890-95%25-300%0分ABCD679ABD乳酸红霉素，奥曲肽等140-160齐无监测41-4956/34无监测52-6094-99%21%0分无监测ABCD391AD134-150齐无监测4458/37无监测52-5494-100%21%0分无监测无0无时间口服/管饲总出量引流管引流量每公斤每小时尿量大便g总入量约束带吸氧方式/流量治疗与病情变化护理措施禁食3871600256有呼吸机气管插管，人工呼吸机支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食补液，胃肠减压；优立新抗感染。呼吸困难好转，胸腔内液体与气体排出。Q3h气管内吸痰，胃肠减压持续开放引流，记录呼吸机参数，据病情调节可调节参数。引流管持续低负压吸引器，观察并记录引流液量颜色性质，敷料是否有渗液。襁褓包裹，供安静舒适环境等减轻疼痛。禁食6002402561有呼吸机两侧胸腔重新穿刺；快速补钾一次；NS扩容多巴胺经脉维持；纠酸一次。两侧胸腔引流通畅，低钾低血压与酸中毒好转。头面部与胸廓水肿，压疮评分18分。同上以外，监测血压心率变化，与时告知医生。严格遵医嘱执行用药，必要时双人核对。保持静脉通畅，预防静脉炎发生。填写压疮告知书，予Q2h翻身/使用琼脂垫等预防压疮发生禁食5512400593有呼吸机上调多巴胺维持量改为多巴酚丁胺维持；输血。变化：低压与贫血好转。同上与观察患儿面色变化等禁食5292200528有呼吸机补钙低钙好转后观察患儿有否抽搐情况，输注时严密巡视静脉、输注后外涂肝素钠软膏预防静脉炎等情况。禁食612856635有呼吸机停用多巴酚丁胺白蛋白应用。撤机改鼻导管吸氧，呼吸费力三凹征明显予重新置管，呼吸情况好转。引流液增多，奥曲肽维持应用后好转。压疮评分21分继续观察呼吸与引流液等情况，预防压疮发生禁食55554679有呼吸机转为鼻导管吸氧拔除左侧胸引管，右侧胸引管夹管与胸腔内注射红霉素。撤机氧雾吸痰后改鼻导管吸氧观察拔管处是否有渗液，患儿呼吸是否费力等口服47907567无鼻导管吸氧拔除右侧胸引管观察拔管处是否有渗液，胸腔是否再次隆起口服31500120无大气病情好转，准予出院告知家长有关喂养知识，如何观察患儿病情又变化，何时需就诊复查，说明出院带药食用方法与引起变化。注：以下请用代号填入。引流管引流量：A.胸管B.腹腔引流管C.T管D.其他静脉输液:A维持液B营养液C优立新D稳可信微泵：A4：1B氨基酸C10%KCLD50%GS时间呼吸模式频率潮气量氧浓度触发灵敏度容控/压控PIP/PEEP吸/呼比分钟通气量压力高值/低值插管类型/深度/天数气囊压力SIMV无2440-60%无显示容控18/6无显示无显示无径口/9cm/1D0SIMV无2635-40%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9cm/2D0SIMV无3030-40%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9cm/3D0SIMV无2830%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9cm/4D0SIMV无2625-30%无显示容控20/6无显示无显示无/7D0鼻导管无无22%无无无无无无无无自主无无21%无无无无无无无无自主呼吸无无21%无无无无无无无无时间PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+CL-其他Ca+病情变化处理125126112呼吸困难予气管插管接人工呼吸机维持136110低钙静脉补钙-7139116失血输注“AB〞型血浆-51361171.09低钙静脉补钙146109呼吸情况好转撤机后呼吸费力，可见三凹征予重新插管135108呼吸情况好转撤机后改鼻导管吸氧无患儿无需吸氧停鼻导管吸氧无患儿病情好转准予出院监护室记录单一〔监护流程表〕〔二〕监护室记录单二〔呼吸监测表〕〔一〕病人某某娄洋女性别女年龄1D床号0622住院号60030481诊断新生儿呼吸窘迫综合症体重2kg记录者李展展日期2015.10.28时间体温心率心律动脉血压平均压袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量静脉输液2015124-160齐无监测35-4249/27无52-5890-9521-35%010%GS82C132-142齐无监测40-4555/34无50-6421-35%0ABD184ABCD138-150齐无监测35-4157/32无50-6630-45%0ABD199ABCD10.183150-168齐无监测38-5766/38无52-5825-30%04.6ABCD206ABC146-156齐无监测50-5478/45无50-5421%0无需监测ABCD185ABC1545齐无监测4069/44无5021%0无ACD45AC时间口服/管饲总入量引流管引流量每公斤每小时尿量大便总出量约束带吸氧方式/流量治疗与病情变化护理措施禁食820〔胃液〕066有呼吸机气管插管接人工呼吸机支持呼吸；禁食补液，胃肠减压持续引流开放；青霉素噻吗灵抗感染。彻底清理呼吸道后PS240mg气管内应用。呼吸促伴呻吟好转。Q3h气