高血压、心肌病、心肌炎

关于高血压、心肌病、心肌炎CaseReport张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。

第2页,共55页，2024年2月25日，星期天Autopsyresults第3页,共55页，2024年2月25日，星期天CerebralInfarction(Stroke)HaemorrhagicNecrosis第4页,共55页，2024年2月25日，星期天

What’shypertension?在安静休息状态下体循环血压持续增高,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgHypertensioniselevatedlevelsofbloodpressure(HighBloodPressure)Sustainedincreaseinbloodpressure.Systolic≥140,Diastolic≥90mmHg第5页,共55页，2024年2月25日，星期天Causesofhypertension(HT)原发性(primaryHT)95%

特发性(IdiopathicHT)高血压病继发性(secondaryHT)5%

症状性(symptomaticHT)

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Typesofprimaryhypertension(分型)良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡第7页,共55页，2024年2月25日，星期天

1.良性高血压

benign(Chronic)hypertension(1)机能紊乱期(functionalphase)细小A痉挛(spasm)→血压波动无器质性变化(withoutorgandamage)dizziness,headache,andvisualdifficulties第8页,共55页，2024年2月25日，星期天

StagesofChronichypertension

(2)动脉系统病变期

(arterieschangephase)细A(＜1mm)玻璃变→细A硬化(Arteriolosclerosis)肌型A内膜胶原弹力纤维增生,内弹力膜分裂→中膜增厚,管腔狭窄BP持续增高,舒张压>100mmHg左心室轻度肥大第9页,共55页，2024年2月25日，星期天Arteriolosclerosis第10页,共55页，2024年2月25日，星期天StagesofChronichypertension(3)内脏病变期（visceralchangephase）

a.心(heart)外周阻力↑→左室代偿肥大(厚1.5-2.0cm)向心性肥大(concentric):心腔不扩张离心性肥大(eccentric):肌原性扩张高血压性心脏病(hypertensiveheartdisease)第11页,共55页，2024年2月25日，星期天正常心脏与高血压心脏(Hypertensiveheartdisease)第12页,共55页，2024年2月25日，星期天LeftVentricularHypertrophyLeftVentricularHypertrophy第13页,共55页，2024年2月25日，星期天b.肾(kidney)原发性颗粒性固缩肾(essentialgranularatrophickidney)Grossmorphology

弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄≤2mm（3-5mm)LeatheryGranularityduetominutescarring第14页,共55页，2024年2月25日，星期天颗粒性固缩肾和正常肾比较Essentialgranularatrophickidney第15页,共55页，2024年2月25日，星期天入球小A玻璃样变肌型小A纤维化肾小球纤维化玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性增生、肥大Microscopic:

essentialgranular

atrophickidney第16页,共55页，2024年2月25日，星期天HyalineArteriolosclerosis第17页,共55页，2024年2月25日，星期天（3）脑(brain)①高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）中枢N功能障碍征候群:颅内高压,头痛,呕吐,视力障碍及意识模糊病变脑水肿，点状出血第18页,共55页，2024年2月25日，星期天②脑软化(CerebralInfarction)

（softeningofthebrain）

微梗死灶(microinfarct）/梗死灶液化性坏死:淡染、疏松网状周围胶质细胞↑→胶质疤痕第19页,共55页，2024年2月25日，星期天CerebralInfarction第20页,共55页，2024年2月25日，星期天③脑出血(cerebralhemorrhage)部位基底节,内囊,大脑白质，脑干原因●细小A痉挛,脑组织缺血性坏死

●形成微A瘤—破裂出血

●豆纹A大脑中A直角分出,高压冲击第21页,共55页，2024年2月25日，星期天脑出血(Cerebralhemorrhage)破入脑室→突然昏迷，肢体驰缓，反射消失，二便失禁,死亡内囊→偏瘫左脑出血→失语桥脑出血→面瘫,对侧上下肢瘫血肿占位→颅内高压,脑疝第22页,共55页，2024年2月25日，星期天SubarachnoidHaemorrhage:CerebralBloodvesselsSpecialfeatures:Thinwalled*Endarteries*Micro-aneurisms第23页,共55页，2024年2月25日，星期天

高血压危象（hypertensivecrisis）短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，危及生命的临床现象高血压脑病颅内出血蛛网膜下腔出血急性脑梗死急性左心衰竭不稳定型心绞痛急性心肌梗死急性肾衰竭第24页,共55页，2024年2月25日，星期天Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；Ⅲ级

眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿(4)眼(eyes)第25页,共55页，2024年2月25日，星期天NormalRetinaHypertensiveRetinopathyFundoscopy第26页,共55页，2024年2月25日，星期天

2.恶性高血压

Malignant(Accelerated)hypertension中青年(Middle&youngages)BP↑↑,舒张压＞130mmHg快速进展(Rapidlyprogressive)较早出现肾衰(Earlyrenalfailure)高血压脑病(Hypertensiveencephalopathy)

死于尿毒症(Uraemia)、脑出血、心衰第27页,共55页，2024年2月25日，星期天Pathology:Acceleratedhypertension增生性小动脉硬化hyperplasticarteriolosclerosis

同心性排列,葱皮样坏死性细动脉炎necrotizingarteriolitis

纤维素样坏死,小出血微血栓,微梗死Intravascularthrombosis

&infarction第28页,共55页，2024年2月25日，星期天HyperplasticArteriolosclerosisOnionSkinThickeningOfarterioles.NarrowLumen第29页,共55页，2024年2月25日，星期天NecrotizingarteriolitisFibrinoid

NecrosisThrombosis第30页,共55页，2024年2月25日，星期天3.病因与发病机理

(etiology&pathogenesis)第31页,共55页，2024年2月25日，星期天RegulationofBP:BP=CardiacOutputxPeripheralResistanceEndocrineFactorsRenin,Angiotensin,ADH,Aldosterone.NeuralFactorsSympathetic&ParasympatheticBloodVolumeSodium,MineralocorticoidsCardiacFactorsHeartrate&Contractility.第32页,共55页，2024年2月25日，星期天Hypertension:etiology&pathogenesis(1)遗传因素(geneticfactor)

血管紧张素（AGT）基因缺陷→AGT↑

遗传性排钠障碍,多基因(2)饮食因素(dietaryfactor)

HeavySodium(Na)IntakeWHO<5g/d(3)社会心理因素(social&mentalfactor)

应激性生活事件→激素平衡↓第33页,共55页，2024年2月25日，星期天(4)肾因素(renalfactor)

髓质间质细胞分泌前列腺素→抗高血压、肾脏潴留过多钠盐(肾素,水钠)(5)神经内分泌因素(neuroendocrinefactor)

缩血管:神经肽Y(NPY),去甲肾上腺素扩血管:降钙素基因相关肽（CGRP)P物质功能失衡→交感神经活性增高Hypertension:etiology&pathogenesis第34页,共55页，2024年2月25日，星期天(6)血管因素(vascularfactor)内皮功能异常内皮细胞生成一氧化氮(Nitricoxide,NO)

减少，内皮素增加。加剧高血压的结构基础血管壁增厚、血管腔狭窄、小动脉稀少、血管功能异常Hypertension：etiology&pathogenesis第35页,共55页，2024年2月25日，星期天减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<5克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟高血压:

非药物治疗措施第36页,共55页，2024年2月25日，星期天心肌病

Cardiomyopathy

第37页,共55页，2024年2月25日，星期天概念:指以心肌原发性损害为主要病变伴有心肌功能障碍的心脏疾病Definition:Heartdiseaseresultingfromaprimaryabnormalityinthemyocardium.非继发于缺血/负荷增加:冠心,高心,风心非炎症病因尚不明心肌变性和直接损害Cardiomyopathy第38页,共55页，2024年2月25日，星期天扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病酒精性心肌病(150gX10y)围产期心肌病(1/4000)药物性心肌病(阿霉素)地方性心肌病(克山病)原发性(Primary)特发性(idiopathic)继发性(Secondary)特异性(specific)广义：心肌病第39页,共55页，2024年2月25日，星期天扩张型心肌病(DilatedCardiomyopathy)心脏增大,心腔扩张,弥漫性搏动减弱,充血性心衰,称充血性心肌病离心性肥大心肌肥大,心肌变性,空泡变第40页,共55页，2024年2月25日，星期天以心肌非对称性肥厚、心室腔变小，左心室血液充盈受阻为特征的心肌病显性遗传(beta-myosin)心室肌肥厚,尤室间隔肥厚(与左室壁比>1.3,0.95),左心室流出道狭窄肥厚型心肌病

HypertrophicCardiomyopathy第41页,共55页，2024年2月25日，星期天HypertrophicCardiomyopathy:

心肌细胞畸形肥大，排列紊乱第42页,共55页，2024年2月25日，星期天EndocardiumthickenedandopaqueEndomyocardialfibrosisEosinophilsinsomecase心室充盈受限,室壁顺应性下降(Stiffandinelasticventriclewhichfillswithgreatdifficulty)限制型心肌病

RestrictiveCardiomyopathies第43页,共55页，2024年2月25日，星期天心肌炎

(Myocarditis)第44页,共55页，2024年2月25日，星期天Definition:Inflammationresultingininjurytocardiacmyocytes.Commontypes

病毒性心肌炎(viralmyocarditis)

细菌性心肌炎(bacterialmyocarditis)

孤立性心肌炎(isolatedmyocarditis)第45页,共55页，2024年2月25日，星期天Viralmyocarditis:

ClinicFeatures发病前1-3周有病毒感染史心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿心律失常(arrhythmias)心衰(congestivefailure),心源性休克弥漫性收缩幅度减低，左心室增大WBC↑，C反应蛋白↑，肌钙蛋白（+）第46页,共55页，2024年2月25日，星期天Viralmyocarditis:basicpathology病毒(Coxsackievirus,ECHO,influenza)直接损伤或免疫介导心肌变性坏死+炎细胞浸润心肌收缩力+心律失常第47页,共55页，2024年2月25日，星期天Viralmyocarditis:Gross:Cardiacdilation--myocardiumflabby,