重症肺炎的抗感染策略

关于重症肺炎的抗感染策略重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎治疗的若干问题第2页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎

呼吸科医生经常遇见的严重临床问题。重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12%。与一般抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。第3页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的类型社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）

呼吸机相关性肺炎（VAP）医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：重危患者肺炎第4页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的界定目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前---重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。

肺炎病变的范围对器官功能的影响影响预后的危险因素第5页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1、呼吸频率：＞30次/min；2、Pa2＜60mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2＜250，需要进行机械通气治疗；3、血压＜90/60mmHg；4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗；6、需要使用血管活性药物超过4hr。第6页,共71页，2024年2月25日，星期天重症CAP的诊断标准主要标准：1条

感染性休克需要升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管或机械通气。肾衰肺炎快速发展次要标准：3条呼吸频率＞30次／min；PaO2/FiO2＜250多肺叶浸润意识障碍血(BUN)＞7.1mmol/L血WBC＜4000/mm3血小板＜100，000/mm3体温＜36℃低血容量性休克需大量静脉补液第7页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1、需要住ICU2、2—6条同SCAPSVAP的诊断标准：1、需要机械通气治疗2、2—6条同SCAP其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。第8页,共71页，2024年2月25日，星期天肺部感染临床诊断遇到的困难充血性心衰，肺梗塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener`肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累积肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，淋巴瘤白血病肺浸润结节病第9页,共71页，2024年2月25日，星期天现行诊断存在的缺陷肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想第10页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎治疗的若干问题第11页,共71页，2024年2月25日，星期天病理生理严重的低氧血症严重而持久的低氧隐匿或明显血症的脓毒血症低血压血清乳酸增加通气血流DIC比例失调第12页,共71页，2024年2月25日，星期天影响严重肺炎患者严重程度的影响因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院第13页,共71页，2024年2月25日，星期天影响严重肺炎患者严重程度的影响因素患有基础疾病或相关因素：46～75%有各种疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近一年有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者第14页,共71页，2024年2月25日，星期天影响严重肺炎患者严重程度的影响因素体征异常：

RR＞30次/min脉搏＞120次/min血压＜90/60mmHg体温≧40℃或＜35℃意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。第15页,共71页，2024年2月25日，星期天实验室和影像学异常

①WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＞1×109/L②呼吸空气时PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。第16页,共71页，2024年2月25日，星期天影响严重肺炎患者严重程度的影响因素治疗对预后的影响

最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高的浓度的吸氧第17页,共71页，2024年2月25日，星期天重症CAP患者6周死亡率中的危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎第18页,共71页，2024年2月25日，星期天重症HAP患者的危险因素气管插管或气管切开鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等第19页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的评估基本评估：

X线：明确肺炎诊断发现关联的肺部疾病推测病原菌估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础第20页,共71页，2024年2月25日，星期天实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能HIV血清检查血气分析治疗前血培养（2次）某些患者痰抗酸染色军团菌检查肺炎支原体、肺炎衣原体检查胸水常规、细胞计数、涂片、培养第21页,共71页，2024年2月25日，星期天有创诊断技术的应用指证特殊宿主的肺炎疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者已经用多种抗生素治疗无效需要与非感染性肺疾病鉴别者第22页,共71页，2024年2月25日，星期天检验结果临床意义的判断确定：血和胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的病原菌浓度＞105cfu/ml(半定量++）支气管肺泡灌洗液104cfu/ml(+++)防污染毛刷标本103cfu/ml(+)呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高第23页,共71页，2024年2月25日，星期天有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致入院3天内多次痰培养为相同菌血清肺炎支原体抗体滴度增高≥1:32血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验≥1:256或4倍增长达≥1:128第24页,共71页，2024年2月25日，星期天无意义：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长(＜+～++)第25页,共71页，2024年2月25日，星期天SMARTCOP评估SystolicBP收缩压＜90mmHg2MultilobarX线示多肺叶受累1Albumin白蛋白＜3.5g/dl1Respiratoryrate呼吸频率≥301Tachyaardia心动过速≥1251Confusion意识障碍1Oxygenlow低氧血症≤60mmHg2P动脉血pH＜7.352第26页,共71页，2024年2月25日，星期天SMARTCOP评估解读最高分11分0---2分低危3---4分中危5---6分高危≥7分极高危第27页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎治疗及若干问题第28页,共71页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的抗菌治疗第29页,共71页，2024年2月25日，星期天（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。第30页,共71页，2024年2月25日，星期天（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.感染控制措施不力。第31页,共71页，2024年2月25日，星期天（二）抗菌药运用策略第32页,共71页，2024年2月25日，星期天1、“重锤猛击”与

降阶梯治疗策略第33页,共71页，2024年2月25日，星期天重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。第34页,共71页，2024年2月25日，星期天重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；(急性生理学和慢性健康状况评分)3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。第35页,共71页，2024年2月25日，星期天降阶梯治疗在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。第36页,共71页，2024年2月25日，星期天“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。第37页,共71页，2024年2月25日，星期天2、抗生素干预策略

（策略性换药）第38页,共71页，2024年2月25日，星期天抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药的一种。第39页,共71页，2024年2月25日，星期天在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。策略性换药的具体办法第40页,共71页，2024年2月25日，星期天3、联合用药第41页,共71页，2024年2月25日，星期天联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。第42页,共71页，2024年2月25日，星期天4、呼吸道局部给药不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药的可能性第43页,共71页，2024年2月25日，星期天（三）重症CAP的抗菌治疗第44页,共71页，2024年2月25日，星期天重症CAP常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G－杆菌亦常见；慢阻肺者，G－杆菌包括铜绿假单孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。第45页,共71页，2024年2月25日，星期天重症CAP抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。第46页,共71页，2024年2月25日，星期天说明：①青霉素中介耐药(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注q4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。最低抑菌浓度MinimumInhibitoryConcentrations第47页,共71页，2024年2月25日，星期天说明：②支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。第48页,共71页，2024年2月25日，星期天说明：④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。

第49页,共71页，2024年2月25日，星期天（四）重症HAP的抗菌治疗第50页,共71页，2024年2月25日，星期天重症HAP治疗原则经验性治疗选择对常见致病菌有效的广谱抗生素急性而危及生命的全身性感染应注重收集细菌学资料无法及时得到细菌学资料针对性治疗根据临床情况，参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素第51页,共71页，2024年2月25日，星期天重症HAP常见病原体铜绿假单孢菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌第52页,共71页，2024年2月25日，星期天抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一抗假单孢菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉宁)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)；高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。第53页,共71页，2024年2月25日，星期天病原菌检测留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；经验治疗48～72ｈ后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；第54页,共71页，2024年2月25日，星期天病原菌检测无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。治疗无效有4种表现：①病情持续恶化；②肺炎持续存在或扩展；③一度好转，72小时后恶化；④治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。第55页,共71页，2024年2月25日，星期天(五)、抗生素治疗失败原因①抗菌谱未有效覆盖致病菌；②致病菌耐药；③抗生素局部浓度低；④二重感染（肺内、肺外）；⑤出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。第56页,共71页，2024年2月25日，星期天(六)、耐药菌的治疗ESBL：对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测AmpC：对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类及氨基糖甙类避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂

第57页,共71页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗MRSA

发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加选用万古霉素、替考拉宁替考拉宁尤其适用于肾功能损害者第58页,共71页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗多重耐药的绿脓杆菌可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成第59页,共71页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺加用下列药物之一头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶第60页,共71页，2024年2月25日，星期天真菌感染的治疗随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势真菌感染特征临床表现无特异性机会性真菌感染约20%发生全身血行散播90%出现真菌性肺炎全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状第61页,共71页，2024年2月25日，星期天真菌感染的治疗经验性治疗：白色念珠菌、隐球菌最常见，对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑

首选氟康唑针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药第62页,共71页，2024年2月25日，星期天七、机械通气第63页,共71页，2024年2月25日，星期天机械通气