骨科深静脉血栓的预防及护理

关于骨科深静脉血栓的预防及护理概述

静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括

——深静脉血栓(DVT)

——肺动脉血栓栓塞症(PTE)第2页,共52页，2024年2月25日，星期天概述引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE发生的主要标识。急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE发生,重在DVT预防！第3页,共52页，2024年2月25日，星期天

近端深静脉血栓

－－膕静脉（含膕静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓

－－膕静脉（不含膕静脉）以下，发病率很高下肢DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第4页,共52页，2024年2月25日，星期天发生在左侧下肢深静脉血栓较右侧多2～3倍！腹主动脉位于下腔静脉的左侧。下腔静脉与左、右髂总静脉的汇合处正好在第五腰椎上缘的前面，下腔静脉与左髂总静脉位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂总动脉经过，可压迫左侧髂总静脉，在动脉和静脉之间形成纤维束带，或者在血管内形成内膜增厚，甚至局部粘连或血栓形成，影响左下肢静脉血液回流。这不仅是深静脉血栓形成好发于左下肢的潜在原因，而且也会引起非血栓性肿胀。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天第6页,共52页，2024年2月25日，星期天第7页,共52页，2024年2月25日，星期天第8页,共52页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓发生的原因一、静脉壁损伤二、静脉血流的异常三、血液高凝状态十九世纪著名的医学家魏尔啸（Virchow）提出的深静脉血栓形成的三大因素，至今仍为各国学者所公认。第9页,共52页，2024年2月25日，星期天一、静脉壁损伤静脉内膜损伤

——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。直接的机械损伤

——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。

老年人禁止在下肢静脉穿刺！第10页,共52页，2024年2月25日，星期天二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。第11页,共52页，2024年2月25日，星期天

不同体位时股静脉回流速度

仰卧位侧卧位右侧股V回流速度均

＞左侧坐位时侧卧位坐位

(屈髋20～30°)

(屈髋80～90°)

股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关第12页,共52页，2024年2月25日，星期天三、血液高凝状态术后创伤肿瘤组织裂解血小板数凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第13页,共52页，2024年2月25日，星期天

第14页,共52页，2024年2月25日，星期天

术后DVT的发生率与手术类型相关。

普通外科25%妇产科16%

多发创伤50%神经外科22%

骨科关节手术40-84%心梗24%

脊髓损伤67-100%

中风55%第15页,共52页，2024年2月25日，星期天分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型第16页,共52页，2024年2月25日，星期天1.周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛Homan征：若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。Homan征第17页,共52页，2024年2月25日，星期天2.中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。左侧多见第18页,共52页，2024年2月25日，星期天

3.混合型：病变累及整个下肢深静脉主干第19页,共52页，2024年2月25日，星期天4.特殊类型A.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.第20页,共52页，2024年2月25日，星期天特殊类型B.股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。第21页,共52页，2024年2月25日，星期天第22页,共52页，2024年2月25日，星期天第23页,共52页，2024年2月25日，星期天一般护理

1、饮食宜低脂低盐，高纤维易消化食物，以减少血液粘稠度，改善血管壁的通透性；多饮水，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流，还要预防因用力排便而致血栓脱落。2、为防止出血，减少穿刺次数。3、说服患者严格戒烟，因烟草中的尼古丁可使血管收缩，影响患肢血液循环。4、注意患肢温度及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。5.早期进行功能锻炼是预防DVT的最佳措施。有研究证明，患者适当功能锻炼可减少静脉血栓发病的75%~77%。

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足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动深呼吸运动基本预防措施被动挤压小腿肌群作用

--增加腓肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度第25页,共52页，2024年2月25日，星期天方法1双足主动伸屈运动

取平卧位双腿自然放松双足做主动足踝跖屈50°背伸30°运动

—即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩频率为24次/min，每次运动5min

第26页,共52页，2024年2月25日，星期天方法2双足被动伸屈运动

取平卧位双腿自然放松协助者双手握患者足部协助患者做足踝跖屈50°背伸30°运动

--即踝关节屈伸腓肠肌舒缩频率为24次/min，每次运动5min第27页,共52页，2024年2月25日，星期天方法3双足主动旋转运动

取平卧位双腿自然放松踝关节做伸、内旋、屈、外展的

“旋转”运动频率15~20次/分，每次运动5min。第28页,共52页，2024年2月25日，星期天方法4双足被动旋转运动

取平卧位双腿自然放松协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“环转”运动频率15~20次/分，每次运动5min第29页,共52页，2024年2月25日，星期天方法5被动挤压小腿肌群

取平卧位双腿自然放松协助者一手握患者踝关节一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压频率为24次/min，每次运动5min第30页,共52页，2024年2月25日，星期天

方法6膝关节伸屈运动

踩踏自行车动作频率为24次/min，每次运动5min第31页,共52页，2024年2月25日，星期天方法7股四头肌、腓肠肌收缩运动、直腿抬高30º~60º练习

每次锻炼以患者不感到疲劳为度第32页,共52页，2024年2月25日，星期天

方法8深呼吸运动

用力吸气，再用力呼气每次运动5min指导正确的咳嗽、深呼吸训练，以增加膈肌活动，促进血液回流。第33页,共52页，2024年2月25日，星期天

足踝主、被动运动

对下肢静脉回流的影响

与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。第34页,共52页，2024年2月25日，星期天

深呼吸和足踝主动运动

对下肢静脉回流的影响

深呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但其效应不及足踝“环转”运动。第35页,共52页，2024年2月25日，星期天不同护理方式

对下肢静脉血液回流的影响

主动运动效果最佳被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大第36页,共52页，2024年2月25日，星期天DVT的预防措施1、足底动静脉泵：通过模拟人行走时腿血液循环的生理作用，给予足底动静脉脉冲式的压力，促进下肢静脉血流速度，同时激活纤溶系统的活性；2、弹力袜的使用：研究证明，髋部手术的患者使用抗血栓弹力袜，能将深静脉血栓的发生率降至50%；作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流，增加静脉血液流速的作用。第37页,共52页，2024年2月25日，星期天弹力袜和弹力绷带的应用

急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。第38页,共52页，2024年2月25日，星期天大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式第39页,共52页，2024年2月25日，星期天平卧位疗法护理

1.急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，以防栓子脱落引起肺栓塞。2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。3.采取保暖措施，室温控制在20~22°，防止因寒冷刺激引起静脉痉挛，使血行缓慢而瘀滞。第40页,共52页，2024年2月25日，星期天药物预防

—应以抗凝血酶的药物为主遵医嘱给予低分子肝素钠或低分子肝素钙皮下注射，尿激酶、华法林、低分子右旋糖酐、丹参注射液等溶栓治疗。第41页,共52页，2024年2月25日，星期天用药护理

1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。

肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶

:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度.d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天肿消散外敷的护理

肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。第43页,共52页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的观察

血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。第44页,共52页，2024年2月25日，星期天典型症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。肺栓塞典型症状：肺栓塞第45页,共52页，2024年2月25日，星期天出血并发症的观察

用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。第46页,共52页，2024年2月25日，星期天

心理护理下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。第47页,共52页，2024年2月25日，星期天下腔静脉滤器植入术后的护理1、穿刺点沙袋压迫6h，平卧24h,不主张长期制动，防止血栓形成，密切观察患肢足背动脉搏动情况；2、患肢抬高30°，术后第二天指导病人在床上做踝关节跖屈背伸、旋转等训练；3、遵医嘱继续溶栓，从患肢足背静脉微泵q8h维持，每天正确测量双下肢周径；4、密切监测患肢生命体征及凝血功能，观察伤口处渗血、出血情况；观察患肢皮肤颜色、皮温以及肿胀改善情况；观察有无鼻出血，牙龈出血，皮肤散在出血