门静脉高压综合介入治疗的临床应用体会

关于门静脉高压综合介入治疗的临床应用体会一.定义门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。

第2页,共65页，2024年2月25日，星期天门脉压力>2.35KPa（24cmH2O）正常门脉压力1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)

正常门脉平均压力1.76KPa(18cmH2O)正常肝静脉压力0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)第3页,共65页，2024年2月25日，星期天二.病因

（一）肝前性：

1、门脉血栓

2、门脉肿瘤压迫：胰头癌胰腺假性囊肿

3、先天性畸形：门脉海绵样变

第4页,共65页，2024年2月25日，星期天

（二）肝脏疾病：

1、乙肝后肝硬化：占90%以上我国乙肝发病率10~20%

2、酒精性肝硬化：欧美多见

3、血吸虫病：长江中下游地区

4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等第5页,共65页，2024年2月25日，星期天

（三）肝后性：

1、BuddChiarisyndrome

2、严重右心衰竭第6页,共65页，2024年2月25日，星期天肝前性病因肝脏疾病门脉血流淤滞肝后性病因第7页,共65页，2024年2月25日，星期天一、门静脉系统解剖概要

Anatomyofportalveinsystem

1.

脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。

2.

门静脉系统位于两个毛细血管网之间。

3.门静脉内无静脉瓣，血

液可发生逆流。

4.门静脉系与腔静脉系之

间存在有四个交通支。

了解内容第8页,共65页，2024年2月25日，星期天1.胃冠状静脉、胃短静脉→胃底、食道下段交通支→

奇静脉、半奇静脉→上腔静脉

第9页,共65页，2024年2月25日，星期天2.肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下端肛管交通支

→直肠下静脉肛管静脉→下腔静脉

第10页,共65页，2024年2月25日，星期天3.脐旁静脉→前腹壁交通支

→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉

第11页,共65页，2024年2月25日，星期天4.肠系膜上、下静脉分支→腹膜后交通支→

下腔静脉

第12页,共65页，2024年2月25日，星期天

四病理

1肝硬化----肝小叶结构改建----假小叶

2血吸虫卵沉积----小叶前门静脉阻塞

3肝静脉回流障碍----

BuddChiarisyndrome

4门静脉阻塞----门脉血栓,门脉压迫

第13页,共65页，2024年2月25日，星期天

病理分型:

肝前型:肝外门静脉阻塞肝内型:窦前型血吸虫病窦内型肝炎窦后型肝炎肝后型:肝静脉回流障碍第14页,共65页，2024年2月25日，星期天五病理生理：

1脾肿大,脾亢:

脾脏瘀血及组织增生脾肿大

脾网状内皮系统功能亢进脾亢

2

交通支扩张:

胃底食道下段静脉曲张

继发性痔第15页,共65页，2024年2月25日，星期天3腹水：

⑴白蛋白合成减少，使血浆胶渗

压降低；

⑵淋巴回流受阻而从肝表面溢出；

⑶门静脉系毛细血管床滤过压增加;

⑷继发性醛固酮、抗利尿激素增

多，引起水钠潴留。

第16页,共65页，2024年2月25日，星期天六、

临床表现：

多见于30－50岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。

主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。

临床及病理生理联系？第17页,共65页，2024年2月25日，星期天

１、脾肿大和脾功能亢进：

脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾.

脾亢:白细胞<3x109/L

血小板<70-80x109

贫血第18页,共65页，2024年2月25日，星期天

２、呕血及黑便：

食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。

食道胃底静脉曲张发生率40%

其中50~60%可并发大出血第19页,共65页，2024年2月25日，星期天

３、腹水：

是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。第20页,共65页，2024年2月25日，星期天第21页,共65页，2024年2月25日，星期天

４、其它表现：

⑴慢性肝病表现；

⑵脐周静脉曲张；

⑶痔核发生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性脑病；

(6)门脉高压性胃粘膜病变。

第22页,共65页，2024年2月25日，星期天蜘蛛痣第23页,共65页，2024年2月25日，星期天蜘蛛痣第24页,共65页，2024年2月25日，星期天肝掌第25页,共65页，2024年2月25日，星期天

七、

诊断：

1病史（肝炎,血吸虫病等）

2临床表现:

脾大脾亢

呕血,黑便

腹水

第26页,共65页，2024年2月25日，星期天

辅助检查

⑴实验室检查：

血常规：WBC﹤3×109/L

PLC﹤70~80×109/L

RBC、Hb、及红细胞压积出血监测

肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。

凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。

肝功能Child分级脾亢第27页,共65页，2024年2月25日，星期天⑵影像学检查：

①Ｘ线食管胃钡剂造影:可显示静脉曲张；

②胃镜:可见食管胃底静脉曲张及出血部位；

③Ｂ超:可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。第28页,共65页，2024年2月25日，星期天第29页,共65页，2024年2月25日，星期天

八、鉴别诊断：

鉴别上消化道大出血

1、胃十二肠溃疡出血:有上消溃疡病史

2、应激性溃疡出血:创伤,休克,感染

3、胃癌出血：有相应胃病症状

4、胆道出血：有胆道疾病症状第30页,共65页，2024年2月25日，星期天

九、治疗:

针对门静脉高压症的并发症

第31页,共65页，2024年2月25日，星期天

(一)内科治疗：

1

防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。第32页,共65页，2024年2月25日，星期天

2

滴注血管加压素

0.20~0.4u/min,出血停止后减至0.1u/min.

使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).第33页,共65页，2024年2月25日，星期天

3

局部血管硬化或栓塞：

经内窥镜---曲张静脉硬化

剂注射或套扎

经皮肝穿刺---胃冠状静脉

注入栓塞剂

第34页,共65页，2024年2月25日，星期天4

三腔二囊管压迫止血：

a.插管

b.胃囊充气150—200ml

250~500g重力牵引

c.向食管囊充气100~150ml

d.每12—24小时排气观察

一般需３－５天方可止血。第35页,共65页，2024年2月25日，星期天

5局部低温及药物止血：

经胃管注入10℃左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。

第36页,共65页，2024年2月25日，星期天6

经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：

介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（ChildC级）不宜行急诊手术的病人。第37页,共65页，2024年2月25日，星期天第38页,共65页，2024年2月25日，星期天

(二)手术治疗：

原则：急诊控制出血或预防再出血.

1、

门体分流术：

目的:使门脉系血流直接进入

体循环,降低门脉压力.

术式:

门－腔静脉吻合、

肠系膜上－下腔静脉吻合、

脾－肾静脉吻合.第39页,共65页，2024年2月25日，星期天门体分流术优缺点优点:(1)降压较迅速;(2)止血效果较好;(3)腹水控制较好.缺点:(1)肝性脑病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.第40页,共65页，2024年2月25日，星期天

2.

门－奇静脉断流术：

目的:阻断胃底食道静脉与奇

静脉间的反常血流以止血。

术式:贲门周围血管离端术第41页,共65页，2024年2月25日，星期天第42页,共65页，2024年2月25日，星期天第43页,共65页，2024年2月25日，星期天门－奇静脉断流术优缺点优点:(1)止血效果明确;(2)门脉压力增高,增加肝脏灌流;(3)很少肝性脑病发生;(4)切除脾脏,控制脾亢;(5)手术创伤较小.缺点:(1)再出血;(2)腹水可能加重.第44页,共65页，2024年2月25日，星期天

3.

肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。

4.

脾切除术:减少门静脉血流量(约40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、PC减少。

5.

腹水内转流术：治疗顽固性腹水

第45页,共65页，2024年2月25日，星期天介入治疗病例第46页,共65页，2024年2月25日，星期天门脉高压上消化道出血（一）检查日期2011年03月01日姓名杨某某性别男

年龄46岁住院号

271430科室肝病二区床号

47床临床印象：

上消化道出血、肝硬化合并门静脉高压；脾功能亢进。造影及治疗方法：经皮穿脾穿刺门脉造影+胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术联合脾动脉IADSA+栓塞术第47页,共65页，2024年2月25日，星期天造影及治疗经过：（一）经左腋中线第10肋间处穿刺进针，在超声引导下将穿刺针缓慢指向距脾门区1.0cm处的门静脉一级属支，退出针芯，并回抽可见暗黑色血液流出，注入对比剂造影确认为脾门静脉后引入导丝，退穿刺针，引入扩张管进行预扩张，引入超硬导丝后交换成5F动脉鞘组，后引入猪尾巴导管并分别在脾静脉及门静脉处造影。退出猪尾巴导管，交换5FCobra导管至门静脉分支之胃冠状静脉近端处，先用10cm×15mm弹簧圈2枚，8cm×12mm弹簧圈2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至胃冠状静脉更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）对胃冠状静脉和食道、胃底静脉进行栓塞，稍退出导管至弹簧圈近端，加用5cm×10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。第48页,共65页，2024年2月25日，星期天造影及治疗经过：（二）胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术后即行腹股沟区消毒铺巾，局麻下经右侧股动脉穿刺插入5F动脉鞘，在导丝指引下引入5F-Cobra导管并将导管头端选择性置于脾动脉开口内注入对比剂行脾动脉IADSA。后将导管头端超选至脾动脉更深处，并用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g对脾脏进行部分栓塞（主要为外带），最后造影复查了解脾栓塞情况，满意后拔管，穿刺点压迫止血、加压包扎。术中予地塞米松10mg+胃复安30mg推注预防呕吐，术中予甲硝唑100ml+头孢呋辛钠1.5g稀释液灌注脾脏预防感染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血压。手术经过顺利，患者安返病房。第49页,共65页，2024年2月25日，星期天术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾第50页,共65页，2024年2月25日，星期天术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾第51页,共65页，2024年2月25日，星期天B超引导下穿刺脾静脉行门静脉造影第52页,共65页，2024年2月25日，星期天超选胃底食道冠状静脉造影第53页,共65页，2024年2月25日，星期天用10cm×15mm，8cm×12mm弹簧圈各2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）进行硬化栓塞，加用5cm×10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。第54页,共65页，2024年2月25日，星期天用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g对脾脏进行部分栓塞（面积约65%）第55页,共65页，2024年2月25日，星期天术后一个月CT复查第56页,共65页，2024年2月25日，星期天门脉高压上消化道出血（二）检查日期2012年06月19日姓名陈某某性别男

年龄50岁住院号

320549科室肝病一区床号

66床临床印象：

肝硬化合并门静脉高压、食道胃底静脉曲张反复出血；脾切除术后。造影及治疗方法：经颈静脉穿刺门-体静脉分流术（TIPS）第57页,共65页，2024年2月25日，星期天造影及治疗经过：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局麻下经右颈内静脉穿刺，使用Seldinger技术穿刺，置入5F鞘组，后置换成9F长鞘并送至下腔静脉和肝