酸碱平衡的临床判读

关于酸碱平衡的临床判读原发性酸碱紊乱参数原发紊乱血气分析正常值原发紊乱pH酸血症7.35–7.45碱血症PCO2,mmHg呼吸性碱中毒35–45呼吸性酸中毒HCO3,mmol/L代谢性酸中毒22–26代谢性碱中毒第2页,共38页，2024年2月25日，星期天不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则规则1先看pH值。PH值以7.40为界，往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。原则:机体无法达到对原发的酸碱紊乱的完全代偿第3页,共38页，2024年2月25日，星期天单纯酸碱紊乱第4页,共38页，2024年2月25日，星期天急性呼吸性碱中毒动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.5029mmHg22mmol/L碱血症呼吸性碱中毒正常HCO3病因焦虑低氧伴或不伴有低氧的肺疾病中枢神经系统疾患药物因素——水杨酸类、儿茶酚胺类、黄体酮妊娠感染肝性脑病机械通气*原发改变第5页,共38页，2024年2月25日，星期天急性呼吸性酸中毒动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.2560mmHg26mmol/L酸血症呼吸性酸中毒正常HCO3病因中枢神经系统抑制——药物，中枢神经系统事件神经肌肉疾患——肌病、神经病变急性气道梗阻——上气道，喉痉挛，支气管痉挛重症肺炎或者肺水肿肺活动受限——血胸、气胸胸壁损伤——连枷胸呼吸机故障*原发改变第6页,共38页，2024年2月25日，星期天慢性呼吸性酸中毒及代偿动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.3460mmHg31mmol/L酸血症呼吸性酸中毒代谢代偿病因慢性肺疾病——阻塞性或限制性

慢性神经肌肉疾患慢性呼吸中枢抑制——中枢性低通气*原发改变第7页,共38页，2024年2月25日，星期天鉴别急/慢性呼吸性酸中毒的重要性急性呼吸性酸中毒临床急症，经常需要紧急气管插管和机械通气慢性呼吸性酸中毒通常是相对稳定的临床情况第8页,共38页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒及代偿动脉血气值解读pHPCO2HCO3*7.5048mmHg36mmol/L碱血症呼吸代偿代谢性碱中毒病因尿氯水平降低尿氯水平正常或升高呕吐、胃肠减压既往应用利尿剂近期高碳酸血症盐皮质活性亢进——柯兴综合征、Conn’s综合征、外源性激素、服食干草、肾素水平增加、Bartter’s综合征近期应用利尿剂碱摄入过多喂养恢复性碱中毒*原发改变第9页,共38页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒及代偿动脉血气值解读pHPCO2HCO3*7.2021mmHg8mmol/L酸血症呼吸代偿代谢性酸中毒阴离子间隙（AG）=Na–（Cl+HCO3）正常值=122(SD)mmol/L病因AG正常AG升高胃肠道碱丢失–腹泻–Ureteraldiversions摄入盐酸近期低碳酸血症肾脏碱丢失–肾小管酸中毒–早期肾衰–碳酸酐酶抑制剂

–醛固酮抑制剂

酮症酸中毒–糖尿病–酒精性肾功能衰竭乳酸酸中毒横纹肌溶解中毒–甲醇–乙二醇–三聚乙醛–水杨酸*Thisistheprimaryabnormality第10页,共38页，2024年2月25日，星期天混合性酸碱平衡紊乱第11页,共38页，2024年2月25日，星期天动脉血气解读ABGpH7.49,PCO247mmHg,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L解读单纯代谢性碱中毒伴有呼吸代偿？代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒？第12页,共38页，2024年2月25日，星期天单纯酸碱平衡紊乱的代偿原发紊乱原发化学变化代偿反应预期代偿范围代谢性酸中毒HCO3

降低PCO2

降低PCO2=1.5(HCO3)+8

2PCO2=pH小数点后两位数

PCO2=1–1.3(

HCO3)代谢性碱中毒HCO3

升高PCO2

升高PCO2：升高难以预测PCO2=0.9(HCO3)+9

PCO2=0.6(

HCO3)第13页,共38页，2024年2月25日，星期天单纯酸碱平衡紊乱的代偿原发紊乱原发化学变化代偿反应预期代偿范围呼吸性酸中毒PCO2

升高HCO3

升高急性(H+)=0.8(PCO2)

HCO3=PCO2/10慢性(H+)=0.3(PCO2)

HCO3=3.5×PCO2/10呼吸性碱中毒PCO2

降低HCO3

降低急性(H+)=0.8(PCO2)

HCO3=2×PCO2/10慢性(H+)=0.17(PCO2)

HCO3=5×PCO2/10第14页,共38页，2024年2月25日，星期天ABG解读ABGpH7.40,PCO240mmHg,HCO324mmol/L,Na139mmol/L,K4mmol/L,Cl105mmol/L计算AG=139–105–24=10解读正常血气第15页,共38页，2024年2月25日，星期天ABG解读ABGpH7.49,PCO247mmHg,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L计算AG=139–89–35=15

PCO2=0.6(

HCO3)=0.6×11=6.6mmHg解读单纯代谢性碱中毒第16页,共38页，2024年2月25日，星期天ABG解读ABGpH7.65,PCO230mmHg,HCO332mmol/L,Na139mmol/L,K2.8mmol/L,Cl92mmol/L计算AG=139–92–32=15

HCO3=2(

PCO2/10)=2×10/10=2解读代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒第17页,共38页，2024年2月25日，星期天ABG解读ABGpH7.61,PCO230mmHg,HCO329mmol/L,Na140mmol/L,K3mmol/L,Cl94mmol/L计算AG=140–94–29=17

HCO3=2(

PCO2/10)=2×10/10=2mmHg解读呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+乳酸酸中毒第18页,共38页，2024年2月25日，星期天能不能再简单一点?第19页,共38页，2024年2月25日，星期天混合性酸碱平衡紊乱？ABGpH7.32,PCO228mmHg,HCO314mmol/L,BUN100mmol/L解读酸血症伴有PCO2

降低及HCO3降低HCO3降低提示原发代谢性酸中毒（继发于肾衰）代酸的同时出现PaCO2<30mmHg——提示合并原发性呼吸性碱中毒代酸的同时出现PaCO2<30提示合并原发性呼吸性碱中毒第20页,共38页，2024年2月25日，星期天混合性酸碱平衡紊乱？ABGpH7.12,PCO288mmHg,HCO328mmol/L解读酸血症伴有PCO2

升高及HCO3升高PCO2

提示原发紊乱–呼吸性酸中毒

(继发于肺心病)在急性PCO2

升高时出现HCO3>30–原发性代谢性碱中毒在慢性PCO2

升高时出现HCO3>45–原发性代谢性碱中毒急性PCO2

升高时HCO3>30–原发性代谢性碱中毒慢性PCO2

升高时HCO3>45–原发性代谢性碱中毒第21页,共38页，2024年2月25日，星期天混合性酸碱平衡紊乱？ABGpH7.50,PCO238mmHg,HCO331mmol/L,K3.5mmol/L解读碱血症伴有PCO2

降低及HCO3升高HCO3

升高提示原发紊乱–代谢性碱中毒

HCO3

升高时出现PCO2>55mmHg–原发性呼吸性酸中毒HCO3

升高时PCO2>55–原发性呼吸性酸中毒第22页,共38页，2024年2月25日，星期天混合性酸碱平衡紊乱？ABGpH7.48,PCO229mmHg,HCO323mmol/L解读碱血症伴有PCO2

降低及正常HCO3

PCO2

降低提示原发紊乱–呼吸性碱中毒(继发于哮喘)PCO2急性降低时出现HCO3<20–原发代谢性酸中毒PCO2慢性降低时出现HCO3<15–原发代谢性酸中毒PCO2急性降低时出现HCO3<20–原发代谢性酸中毒PCO2慢性降低时出现HCO3<15–原发代谢性酸中毒第23页,共38页，2024年2月25日，星期天还有其它算法吗?第24页,共38页，2024年2月25日，星期天不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则规则1先看pH值。PH值以7.40为界，往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。原则:机体无法达到对原发的酸碱紊乱的完全代偿规则2计算AG，如果AG20mmol/L，则无论PH值和HCO3水平如何，都一定存在原发性代谢性酸中毒。原则：机体在代偿过程中不会出现过高的AG规则3计算

ΔAG(总AG值-正常AG值[12mmol/L])，用该值加上HCO3测量值，如果和大于血清HCO3正常值(>30mmol/L)，则同时存在代谢性碱中毒；如果和小于血清HCO3正常值(<23mmol/L)，则同时存在高氯性代谢性酸中毒。原则：1mmol不可测酸会滴定1mmolHCO3(+AG=-[HCO3])第25页,共38页，2024年2月25日，星期天AG的临床意义*AG,mmol/L患者数,No生化检查发现有机酸No.%17–19722920–2420136525–2915128030–459910020443477*AdaptedfromGabowetal第26页,共38页，2024年2月25日，星期天不可测酸对AG及HCO3的影响mmol/LNa+Cl-Cl-HCO3-HCO3-正常AG正常AGΔAGAG升高的代谢性酸中毒正常第27页,共38页，2024年2月25日，星期天呼吸性碱中毒合并

代谢性酸中毒ABGpH7.50,PCO220mmHg,HCO315mmol/L,Na140mmol/L,Cl103mmol/L解读碱血症伴有PCO2

降低及HCO3降低PCO2

降低提示原发紊乱–呼吸性碱中毒AG=140–(103+15)=22>20–AG升高的代谢性酸中毒ΔAG=22–12=10mmol/LΔAG+HCO3=25mmol/L–没有其它的原发酸碱紊乱第28页,共38页，2024年2月25日，星期天呼吸性碱中毒合并

代谢性酸中毒诊断呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒原因大量服用阿司匹林中枢性呼吸性碱中毒水杨酸过量相关的AG升高的代谢性酸中毒第29页,共38页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒合并

代谢性酸中毒ABGpH7.40,PCO240mmHg,HCO324mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解读正常ABG？AG=145–(100+24)=21>20–AG升高的代谢性酸中毒ΔAG=21–12=9mmol/LΔAG+HCO3=33mmol/L–代谢性碱中毒第30页,共38页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒合并

代谢性酸中毒诊断代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒原因慢性肾功能衰竭(代谢性酸中毒)呕吐(代谢性碱中毒)第31页,共38页，2024年2月25日，星期天三重酸碱紊乱ABGpH7.50,PCO220mmHg,HCO315mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解读碱血症伴有PCO2

降低及HCO3降低PCO2

降低提示原发紊乱–呼吸性碱中毒AG=145–(100+15)=30>20–AG升高的代谢性酸中毒ΔAG=30–12=18mmol/LΔAG+HCO3=33mmol/L–代谢性碱中毒第32页,共38页，2024年2月25日，星期天三重酸碱紊乱诊断呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒原因近期呕吐(代谢性碱中毒)酗酒所致的酮症酸中毒(代谢性酸中毒)细菌性肺炎(呼吸性碱中毒)第33页,共38页，2024年2月25日，星期天三重酸碱紊乱ABGpH7.10,PCO250mmHg,HCO315mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解读酸血症伴有PCO2

升高及HCO3降低PCO2

升高和HCO3降低均为原发紊乱–呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒AG=145–(100+15)=30>20–AG升高的代谢性酸中毒ΔAG=