连续性血液净化的管理

关于连续性血液净化的管理现代CBP系统的组成血管通路血泵管道连接滤器安全检测装置：空气捕获器

容量控制系统

其它监测系统:温度监测及漏电保护装置第2页,共65页，2024年2月25日，星期天血管通路的要求能提供良好的血液流量:理想的血流量应保持在200-250ml/min保证各种CBP治疗顺利进行的前提第3页,共65页，2024年2月25日，星期天血管通路的建立中心静脉置管

颈内静脉置管：首选

股静脉置管

锁骨下静脉置管动静脉内瘘第4页,共65页，2024年2月25日，星期天不同置管部位的优缺点股静脉

优点：置管技术要求低

致命性并发症罕见

缺点:活动受限

易污染，留置时间短

第5页,共65页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉

优点:舒适

易固定

留置时间长

缺点:置管技术要求较高

可能发生致命性并发症

中心静脉狭窄发生率高

凝血机制障碍者禁忌第6页,共65页，2024年2月25日，星期天颈内静脉

优点:留置时间长

中心静脉狭窄发生率低

致命性并发症罕见

缺点:不易固定（与锁骨下静脉相比）

舒适度差（与锁骨下静脉相比）气管切开者不适用第7页,共65页，2024年2月25日，星期天血泵的要求驱动泵，非蠕动泵，泵速精确泵的耐用性泵管的材料须经久耐用动态流量监测系统的应用:多普勒流量探测器第8页,共65页，2024年2月25日，星期天滤器的要求膜的生物相溶性好通透性高，超滤系数大能吸附清除中大分子毒素—吸附性能好具有抗凝活性—不容易凝血第9页,共65页，2024年2月25日，星期天空气捕获器作用：消除体外循环中的空气，防止发生空气栓和血栓采用超声方法探测血液中的气泡，不同机器敏感度不一，0.06ml-0.11ml即报警监测到连续小气泡累积达2ml即报警缺点：易发生血液循环回路的凝血

血-气界面：平均面积5-6cm2

小部分血液停滞区第10页,共65页，2024年2月25日，星期天液体管理的原理以对流及部分吸附的方式清除水和溶质以超滤的方式清除多余的液体补充机体所需的液体置换液的成分可以根据临床需要及时调整第11页,共65页，2024年2月25日，星期天置换液的基本成分碱基：HCO3-,CH3COO-,枸橼酸根，乳酸根电解质:Na,Cl-生理浓度K-根据需要调节Ca-1.25-1.75mmol/LMg-0.5-1.0mmol/Lpi-0葡萄糖：“0”或生理浓度第12页,共65页，2024年2月25日，星期天Port配方第一组:0.9%生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml第二组：0.9%生理盐水1000ml+50%硫酸镁1.6m第三组：0.9%生理盐水1000ml第四组：5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠150ml此配方含钠量较高，必要时将生理盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L第13页,共65页，2024年2月25日，星期天改良Port配方A液：0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6mlB液：5%碳酸氢钠250mlA、B液体不能混合但可以在体外循环中同步输入第14页,共65页，2024年2月25日，星期天最终离子浓度为：Na+143mmol/LCl-112mmol/LCa2+2.11mmol/LMg2+1.56mmol/LHCO3-34.8mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根据需要加入10%KCl第15页,共65页，2024年2月25日，星期天液体配制的方法厂家生产-成品置换液厂家生产-半成品置换液自配-用三升袋配制第16页,共65页，2024年2月25日，星期天液体配制中的注意事项严格校对医嘱，严格执行医嘱交班明确、详细严格无菌操作、现用现配严格识别各种液体，标识清晰第17页,共65页，2024年2月25日，星期天置换液的输入：

前稀释（Pre-Dilution)

置换液输入点在滤器前的动脉管路优点:减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量增加15%适用：UFR>10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血Hct>40%出血倾向的病人，减少抗凝剂的用量第18页,共65页，2024年2月25日，星期天后稀释(Post-Dilution)

置换液在滤器后的静脉管路输入优点:无血液稀释，减少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险适用于无特殊需要的CBP治疗第19页,共65页，2024年2月25日，星期天液体管理的原则CBP液体管理的目标：

达到液体平衡，清除液体，但不影响心输出量；补充液体，增加氧供给；

达到和维持水电解质酸碱平衡；

维持尿量液体管理频度与强度分级：一级水平二级水平三级水平第20页,共65页，2024年2月25日，星期天一级水平以8-24小时为一时间单元适用于病情稳定，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动患者第21页,共65页，2024年2月25日，星期天二级水平以每小时的液体平衡为目标：利用出入量统计表计算平均每小时净脱水量，达到液体平衡所需置换液的量适用于血流动力学不稳定的患者第22页,共65页，2024年2月25日，星期天三级水平以精确的血流动力学指标及临床体征随时指导液体平衡，如BP、HR、CVP、PAWP、MAP等适用于血流动力学极不稳定，心脏功能极差的患者必须动态的进行观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量，达到液体平衡水平第23页,共65页，2024年2月25日，星期天CBP三级液体管理方法比较

一级水平二级水平三级水平优点：

操作简便性3+2++

达到液体平衡+

3+

3+

调节容量变化+2+3+CBP支持功能+

2+3+缺点:

护理工作量+

2+

3+液体平衡出错机会3+2++血流动力学不稳定性2+2++液体过量负荷3+++第24页,共65页，2024年2月25日，星期天确立目标制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换液的量及稀释方式以达到溶质清除目标设定脱水量—超滤率以达到液体平衡目标调整各项治疗参数以达到净平衡第25页,共65页，2024年2月25日，星期天液体平衡的目标指单位时间内要求达到的液体平衡计划分为：正平衡-脱水“0”平衡负平衡-补液第26页,共65页，2024年2月25日，星期天液体平衡的方法-三步法

第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量，制订液体平衡目标

出量：尿量、各种引流量、非显性失水量

入量：外周输液量、口入（鼻饲）量、置换液/透析的入量

出量-入量=净出量

第二步：准确记录单位时间内的液体平衡，可利用ICU护理记录单，或专用的表格进行记录，每小时甚至更频繁的评估第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差第27页,共65页，2024年2月25日，星期天液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重—低血压或心衰液体配制或使用错误导致电解质，酸碱失衡液体配制或使用过程中污染导致细菌感染使用未加温的置换液导致患者体温过低或寒战第28页,共65页，2024年2月25日，星期天液体管理的要求均匀输入均匀脱水大部分液体在CBP治疗期间输入脱水量根据病情及时调整第29页,共65页，2024年2月25日，星期天液体管理中的监测置换液、透析液、其它静脉输入液体应分别放置，明确标识定时监测:电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标，一般每4-6h一次第30页,共65页，2024年2月25日，星期天CBP机器的监测CBP机器的压力监测：动脉压(PA)静脉压(PV)滤器前压(PBE)废液压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)第31页,共65页，2024年2月25日，星期天CBP机器安全性监测：

空气监测

漏血监测

其它:温度监测、漏电保护装置第32页,共65页，2024年2月25日，星期天第33页,共65页，2024年2月25日，星期天第34页,共65页，2024年2月25日，星期天第35页,共65页，2024年2月25日，星期天压力监测的方法采用保护罩连接体外循环回路与机器压力探测器，将回路的压力传导至探测器管路的不同部位设置纽扣式装置，可嵌入机器上的压力探测器，纽扣式装置为模式结构，顺应性好，可很好地传导压力，并且与管路是完整的连接

第36页,共65页，2024年2月25日，星期天动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压增大正常情况下大于-200mmHg，低于此值时需要干预采用动静脉内瘘作血管通路而血泵流量较小时，PA可能为正值第37页,共65页，2024年2月25日，星期天静脉压(PV)指血液流回体内的压力，是反映静脉入口通畅与否的良好指标通常为正值第38页,共65页，2024年2月25日，星期天滤器前压(PBE)是体外循环压力最高处与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力有关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端堵塞都可导致压力过大在血流量及PV不变的情况下，PBE进行性升高提示滤器凝血PBE不仅是压力指标，还是安全性指标第39页,共65页，2024年2月25日，星期天各种原因导致的PBE过度升高，易造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜机器通过PBE报警提示，需进行干预，降低压力第40页,共65页，2024年2月25日，星期天废液压(PF)又称超滤液侧压(PF)由二部分组成:一是滤器中血流的小部分压力提供超滤液传导产生，为正值；另一部分由超滤泵产生，为负压第41页,共65页，2024年2月25日，星期天滤器压力降(PFD)是PBE与PV之差，是计算值，压力高低与滤器阻力及血流量有关血流量越大，PFD越高在血流量不变的情况下，PFD的变化反映了滤器的凝血情况第42页,共65页，2024年2月25日，星期天跨膜压(TMP)为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，是血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素TMP=[（PBE+PV）/2]-PF第43页,共65页，2024年2月25日，星期天常见报警的处理压力报警漏血报警空气报警平衡报警温度报警第44页,共65页，2024年2月25日，星期天压力报警动脉压力报警静脉压力高报警静脉压力低报警跨膜压报警第45页,共65页，2024年2月25日，星期天PA报警可能原因护理方法血流量不足检查血管通路动脉管受压、扭曲解除管路受压、扭曲患者低血容量状态监测血压并及时处理第46页,共65页，2024年2月25日，星期天PV高报警可能原因护理方法静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压扭曲血管管路位置不佳检查调整静脉回路位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路第47页,共65页，2024年2月25日，星期天PV低报警可能原因护理方法管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点解除管路受压、扭曲之间的管路受压、扭曲血泵速度太慢或压力报警限太高改变泵速，调整压力报警限压力传感器漏气、连接压力传感更换压力传感器器的保护罩堵塞第48页,共65页，2024年2月25日，星期天TMP报警可能原因护理方法滤器凝血更换滤器滤液管扭曲或夹闭解除滤液管夹必或扭曲设置的超滤量过大设置合适的超滤量血流量过低提高血流量第49页,共65页，2024年2月25日，星期天漏血报警可能原因护理方法滤器破膜更换滤器废液壶光洁度不够，探测器污染，用酒精擦拭壶表面及探测器，使壶内废液未装满或超滤液浑浊废液壶内液体装满或更换管路假报警：黄疸或服用利福平采用假的废液壶第50页,共65页，2024年2月25日，星期天平衡报警

可能原因护理方法置换液/废液袋未正确悬挂正确悬挂置换液/废液袋，检查是摇摆不定或破损引起漏液否漏液置换液/废液袋体积过大触及检查是否触及机器周围部位机器周围部位插入滤液袋的针头根部打折、扭曲解除连接滤液袋的管路打折扭屈第51页,共65页，2024年2月25日，星期天空气报警

可能原因护理方法管路安装不妥或连接不紧检查管路安装及连接处静脉壶液面过低、滤网漂浮调整液面静脉壶内有气泡或杂质用空针抽去气泡血流量不足检查血管通路，监测血压静脉壶表面不光洁酒精擦拭静脉壶表面第52页,共65页，2024年2月25日，星期天温度报警检查除气壶是否安装到位是否频繁的平衡报警—排除机器平衡系统报警置换液是否提前加热，温度过高室温是否过高第53页,共65页，2024年2月25日，星期天CBP并发症的处理液体管理的并发症凝血出血感染第54页,共65页，2024年2月25日，星期天凝血的预防和处理确保血流通畅正确的肝素预冲、抗凝技术合适的动、静脉壶液平面仔细观察—及早发现体外凝血征兆第55页,共65页，2024年2月25日，星期天确保血管路通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、屈颈、牵拉管路导致管路折叠、贴壁