重症患者血糖如何管理

关于重症患者血糖如何管理重症患者应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”

是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关第2页,共45页，2024年2月25日，星期天应急时三类物质代谢特点1,糖代谢2,脂肪动员3,蛋白质分解合成Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第3页,共45页，2024年2月25日，星期天ICU内应激性高血糖（SHG）

发生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.第4页,共45页，2024年2月25日，星期天甲状腺素

儿茶酚胺

胰岛素

胰高血糖素

应激代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第5页,共45页，2024年2月25日，星期天

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加，即应激性高血糖（SHG）SHG的特点第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

应激性高血糖

细胞内氧化作用↑

自由基与过氧化物产生↑诱导单核细胞炎症因子表达

细胞因子释放↑损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能应激性高血糖对机体的影响

第7页,共45页，2024年2月25日，星期天

Normoglycemia KnowndiabetesNewHyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality(%)P<0.01UmpierrezGEetal.JClinEndocrinolMetabol2002;87:978-982.Hyperglycemia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetesTotalInpatientMortality第8页,共45页，2024年2月25日，星期天KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xHyperglycemiaandmortalityintheICUMix-ICU(Stamford)回顾分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826第9页,共45页，2024年2月25日，星期天1

FurnaryAP,etal.AnnThoracSurg1999;67:352–362.2VandenBergheetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367.3KrinsleyJSetal.Chest.2006;129:644-650.4NewtonCAetal.EndocrPrac2006:12(suppl3):43-48.CostSavingsAssociatedwithManagingHospitalHyperglycemiaFurnary1–$5,580perCABGpatientperstay(lengthofstayandincidenceofwoundinfection)VandenBerghe2–€2,638perpatientperICUstay(averageICUstay:8.6daysconventionaltreatmentvs.6.6daysintensivetreatment)Krinsley3–$1.3Mannualcostsavingsfora305-bedcommunitybasedhospital(14-bedICU)Newton4-$1.9Mannualcostsavingfora750bed

tertiarycarecenterinNorthCarolina(non-ICU).

Nursecasemanager-basedprogram第10页,共45页，2024年2月25日，星期天重症患者的血糖管理

第11页,共45页，2024年2月25日，星期天Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients1548ICU病人研究期间12months

传统治疗:

血糖180-210mg/dl

强化治疗:

血糖80-110mg/dl

胰岛素:0-50IU/hiv

总死亡率:

10.6%vs.20.2%(p=0.005)

强化治疗: 降低MOF-相关的死亡率!

vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–67第12页,共45页，2024年2月25日，星期天第13页,共45页，2024年2月25日，星期天2008年指南－血糖控制使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订）

原推荐:每30-60mins测量1次血糖(D)对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）第14页,共45页，2024年2月25日，星期天NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation–SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR)－－－acollaborationoftheAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup第15页,共45页，2024年2月25日，星期天背景方法第16页,共45页，2024年2月25日，星期天第17页,共45页，2024年2月25日，星期天两组患者血糖水平第18页,共45页，2024年2月25日，星期天Outcome第19页,共45页，2024年2月25日，星期天亚组分析第20页,共45页，2024年2月25日，星期天结论（Conclusions）

Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.(ClinicalTnumber,NCT00220987.)第21页,共45页，2024年2月25日，星期天ESPENPNGuidelines2009IndicationofPN:PatientsshouldbefedasstarvationorunderfeedinginICUpatients=associatedwithincreasedmorbidityandmortality(C)Allpatientsnotexpectedtobeonnormalnutritionwithin3dshouldreceivePNwithin24-48hifEN=contraindicatedornottolerated(C)IndicationforPNsupplementarytoENAllpatientsreceivinglessthantheirtargetedENafter2daysshouldbeconsideredforsupplementaryPN(C)Venousaccess:Centralvenousaccess=oftenrequired(fullcoverageofnutritionalneedshighosmolarityPN)(C)Peripheralaccess:forlowosmolarity(<850mOsm/L)(C)PNadmixturesshouldbeadministeredasacompleteall-in-onebag(B)Singeretal.ESPENguidelinesonPN:IntensiveCare,ClinicalNutrition2009;inpress第22页,共45页，2024年2月25日，星期天2012sepsisguideline第23页,共45页，2024年2月25日，星期天血糖与重症患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡第24页,共45页，2024年2月25日，星期天肠内营养与血糖管理第25页,共45页，2024年2月25日，星期天控制高血糖避免低血糖缩小血糖波动预防高血糖第26页,共45页，2024年2月25日，星期天减少碳水化合物增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的处理第27页,共45页，2024年2月25日，星期天碳水化合物减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day2.减慢外源性葡萄糖输入速度<3mg/kg/min3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）预防应激性高血糖的处理第28页,共45页，2024年2月25日，星期天控制碳水化合物的总量比种类更为重要第29页,共45页，2024年2月25日，星期天ADA和DNSG/EASD指南推荐第30页,共45页，2024年2月25日，星期天减少碳水化合物增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的发生改变脂肪组分第31页,共45页，2024年2月25日，星期天增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变血脂组分降低氧应激第32页,共45页，2024年2月25日，星期天CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA双键多，易受攻击-6OeOeOeOePUFA的毒性最强MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧自由基损伤第33页,共45页，2024年2月25日，星期天MUFA降低8-异前列腺素F2α等氧化应激指标的水平单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10第34页,共45页，2024年2月25日，星期天MUFA增加胰岛素敏感性单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P<0.01第35页,共45页，2024年2月25日，星期天MUFA影响血脂***P<0.05高单不饱和脂肪酸(MUFA)饮食降低总胆固醇(TC)水平

和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10第36页,共45页，2024年2月25日，星期天PaniaguaJA,etal.AMUFA-richdietimprovesposprandialglucose,lipidandGLP-1responsesininsulin-resistantsubjects.JAmCollNutr,2007；26（5）：434-44.MUFA对糖尿病患者血糖与血脂的影响第37页,共45页，2024年2月25日，星期天含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积含MUFA的膳食改善胰岛素抵抗、减少GLP-1、降低空腹胰岛素原水平、提高HDL-c水平、提高ApoA-1和ApoB100第38页,共45页，2024年2月25日，星期天营养指南对肠内营养配方的建议ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；…有助于减少糖尿病病人心血管风险；…有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平第39页,共45页，2024年2月25日，星期天糖尿病配方与普通配方StandardHighinrapidly-digested