DB4403-T 419-2023 老年人整合照护服务规范

ICS

CCS

16

DB4403 DB4403/T

419—2023老年人整合照护服务规范Specifications

of

integrated

care

for

people 深圳市市场监督管理局发

布DB4403/T

4192023

II

III

5.1

5.2

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

.................................................. 10A.1

10A.2

14A.3

17A.4

21

31DB4403/T

4192023 本文件按照GB/T

1.1—2020《标准化工作导则

第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定IIDB4403/T

XXXX—2023

Health

DB4403/T

GB/T

3.13.2

people

231—2017，3.1]

integrated

3.3

integrated

care

for

people

3.4

healthy

service

institution3.5

hospice

careDB4403/T

41920233.6

respite

service

a)

人为本。老年人健需求为核，优化老人健康服供给，推老年人健服务模式b)

合资源。社区健康务机构为体，整合疗、养老社会资源，建立跨构、跨学c)

d)

平可及。于社区和庭，以上服务和居照护为主服务方式面向全体年人提供e)

5.1

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

5.2

DB4403/T

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

l)

m)

团队医务人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定对执业资质和条件的

6.1

图1

DB4403/T

41920236.2

6.3

GB/T

a)

1)

2)

3)

b)

1)

2)

3)

c)

1)

2)

d)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

6.4

6.5

整合照护团队可根据老年人健康及需求变化情况，有针对性地进行重新评估（见

6.3.2）或调DB4403/T

6.6

a)

b)

c)

d)

服务结束后，整合照护团队对此次服务进行自我评价和改进，并对相关文件资料予以分类和整6.7

7.1

健康管理服务应符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“老年人健康管理服务规

应为服务对象建立电子健康档案，并及时更新和完善。电子健康档案应符合《国家基本公共

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

l)

DB4403/T

4192023m)

n)

o)

p)

q)

r)

s)

t)

a)

b)

c)

d)

e)

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

通过老年人的饮食史、居家食物储备情况、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、

发现营养不良（不足）引起的并发症，营养师应及时评估营养需求量，制定个体化营养治疗

应按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人中医药健康管理服务要求提供中医药

a)

DB4403/T

b)

c)

d)

e)

f)

g)

健康教育服务开展形式包括发放健康教育印刷资料、播放健康教育音像资料、设置健康教育7.2

7.3

a)

1)

2)

3)

b)

1)

2)

3)

c)

d)

1)

2)

3)

7.4

a)

1)

2)

3)

4)

5)

DB4403/T

41920236)

7)

8)

9)

10)

b)

1)

2)

c)

1)

2)

3)

4)

5)

d)

1)

2)

3)

e)

1)

2)

3)

4)

5)

f)

1)

2)

3)

g)

1)

2)

h)

7.5

a)

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

DB4403/T

h)

i)

7.6

a)

b)

1)

2)

3)

4)

5)

c)

d)

e)

f)

8.1

应建立整合照护服务质量评价机制，至少包括自我评价和服务满意度调查，必要时可采取第三方8.2

评价内容包括但不限于服务质量、服务人员、服务满意度、服务记录和档案，工作人员根据评价8.3

8.4

8.5

8.6

DB4403/T

4192023

A.1

A.1.1.1

A.1

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食10穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉101010如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、1010151015

45

DB4403/T

A.1.1.2

A.2

日常生活活动能力评估表（Barthel

平衡测试：

立即站起来时平衡

英寸），

1010总分≤40

分：重度依赖，全部需他人照护；总分

4560

分：中度依赖，大部分需要他人照护；总分

65

DB4403/T

4192023

A.2日常生活活动能力评估表（Barthel

A.3

10步态测试：以舒适速

需_____秒。11

12

1314151617

1819

2428

1923

分：中跌倒风险；总分≤18

25

15

1530

A.4

13DB4403/T

平衡与步态评估量表（Tinetti）

跌倒评估量表见表

A.4。www.b101112131415161718192020102015

分为没有风险；25

分以下为低风险；2545

分为中风险；45

A.5

14DB4403/T

4192023

A.4

A.2

焦虑评估量表见表

自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人无法集中精力，即便是读报纸或看电视时，记忆力行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反，

1014分：可能有中度抑郁症，最好咨询心理医生或心理医学工作者；总分

1519

分：可能有中重度抑郁症，建议

2027

1：

2：总分＜50

5080

DB4403/T

A.5

A.6。

A.6

A.6

A.7。15（10

首先询问日期，之后再针对性地询问其他部分，如“您能告诉我

大约每秒钟说

个）。说完所有的

个名称之后，要求被测试重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案（答对

但重复的次数不能超过

次。如果

次后他们仍未记住所有的

IV

79，72，65）。每答对

个得

分，如果前次错了，但下一个答

-7-7-7-7

如果记忆力测试部分被测试者完全记住

个名称，现在就让

拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出钢

要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。

给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正

拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被测试者读

给被测试者一张白纸，让他们自发地写出一个完整的句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示。语法

DB4403/T

4192023

A.7

得到支持和帮助的亲

从家庭成员得到的支持

在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来。五边形需画出清楚

个角

条边。同时，两个五形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。成功完

2730

分为正常，2126

分为轻度痴呆，1020

DB4403/T

A.7

A.3

A.8。

A.8 社会支持评估量表（SSRS）或解决实际问题的帮助

10

1：总分共计

40

分，总分＜20

分为获得社会支持较少；总分

2030

分为具有一般社会支持度；总分

3040

2：

8、9、10

DB4403/T

4192023

A.8

18

楼道与台阶的灯光是否明

在通道和楼梯处使用

60

瓦的灯泡，通道上

地面上是否放置杂乱的东

在浴缸或浴室内是否使用

10洗刷用品是否放在容易拿

11

12是否容易在马桶坐下和站

13自己的平衡就可很容易取

14

15是否有良好的通风设备来

16是否可以容易从沙发椅上

17

18家具是否放置在合适的位

19窗帘等物品的颜色是否与

DB4403/T

A.9。

A.9

20是否能清楚地看见楼梯的

21楼梯与台阶的灯光是否明

22

23每一级楼梯的边缘是否安

24

25

26

27在房里以外的地方是否穿的是上街的鞋子而不是拖

28穿的衣服是否合身和没有

29

30阶梯的边缘是否已清楚标

31阶梯的边缘是否有自粘的

32阶梯是否有牢固且容易抓

33房子周围的小路情况是否

34

35

36

37

38它们是否放在您下床前很

DB4403/T

4192023

A.9

居家危险因素评估工具（HFHA）20

kg

kgF1

F2CC＜31CC≥31

1：

F2

2：

1214

11

A级B级C级无/升高

不进食/低能量流食

DB4403/T

A.4

A.4.1.1

MNA-SF

MNA-SF

MNA-SF

MNA-SF

SGA

A.11

SGA

A级B级C级

无/减退

正常（＞8）

8）

重度减少（＜6.5）

B级

C级

1：体重变化考虑过去

周的情况，若过去

个月变化显著，但近

个月无丢失或增加，或近

2：

3：应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属高应激，长期发烧、慢性腹泻属中应激，长期低烧或恶性肿瘤

4：

阻力增加/耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中

在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走

个街区（100

m）较困难

医生曾经告诉你存在

种以上如下疾病：高血压、糖尿病；急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性

年或更短时间内出现体重下降≥5%

DB4403/T

4192023

A.11 SGA

衰弱评估量表见表

A.12

A.12

22

非常困难/无法完成走过房间非常困难/无法完成从床子上非常困难/无法完成10非常困难/无法完成

中您4次或以上

10

上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。线段两端分别代表无痛和剧痛，让患者在线段上最能反映自己疼痛程度的位置划线。将线段十等分，无痛代表

0，剧痛代表

10，根据患者10您最近一个月是否出现入睡困难（入睡时间＞30

分钟）或者睡眠不足

B1

--

A.15

23DB4403/T

A.13

A.13

A.14

A.14疼痛分级评估量表（视觉模拟法/VAS

B2

--B3

--B4

--B5.1入睡困难（30

次/周

次/周

B5.2

次/周

次/周

B5.3

次/周

次/周

B5.4

次/周

次/周

B5.5

次/周

次/周

B5.6

次/周

次/周

B5.7

次/周

次/周

B5.8

次/周

次/周

B5.9

次/周

次/周

DB4403/T

4192023

A.15

24

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

B1

B1

严重困难：辨认环境中的物件有困难，但眼球似乎能跟随物件移动（尤其当身边

DB4403/T

15

常缓慢的速度讲话，或申请人/使用

ICI-Q-SF

ICI-Q-SF

DB4403/T

4192023

听力障碍评估量表见表

A.17

A.17

口腔问题评估量表见表

A.18

A.18

A.19

10

www.bzfx

ICI-Q-SF

压力性损伤风险评估量表（Braden）27DB4403/T

A.19 A.4.10

轻度危险（1518

分）；中度危险（1314

分）；高度危险（1012

30

评估项目评估标准＞70

2分≤70

0分DB4403/T

4192023

A.20压力性损伤风险评估量表（Braden）A.4.11

吞咽状态评估量表见表

A.21

A.21

管道评估量表见表

A.22

评估项目评估标准2分2分2分0分2分2分

2分1分3分2分1分PICC2分2分3分1分

1分3分

专科导管由各专科根据患者留置的专科导管性质进行评分，按照导管的重要性以及脱出后的危险分为

分、2

注1：注2：根据评估总分判断患者管道风险等级（I度：评分＜8分，有导管滑脱的可能；Ⅱ度：评分812分，容易发

DB4403/T

A.22A.4.13

A.23您是否曾因为服用药物觉得更不舒服，而减少用药

当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随

当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止

每天服药对某些人来说是很不方便的事，您是否也

DB4403/T

4192023

30DB4403/T

[1]

35796—2017

[2]

064—2016

[3]

DB32/T

4268—2022

[4]

DB44/T

2231—2020

[5]

104-2020

[6]

SZDB