第三十章 胸部损伤病人的护理1课件

胸部损伤病人的护理第十三章第三十章胸部损伤病人的护理1了解胸部的解剖生理。了解心脏损伤的临床表现。熟悉胸部损伤的病因、分类、病理生理、临床表现、辅助检查。熟悉肋骨骨折的病因、病理生理、临床表现。掌握各类气胸的形成原因、临床表现和诊断熟悉其处理原则。掌握血胸的病因、病理变化、临床表现。掌握胸部损伤病人的护理和胸腔闭式引流的护理。第三十章胸部损伤病人的护理1

解剖生理概要第一节第三十章胸部损伤病人的护理1第一节解剖生理

胸部组成——胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成第三十章胸部损伤病人的护理1第一节解剖生理1.胸壁——由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓，以及其外面的肌群、软组织和皮肤。作用：支撑、保护胸内器官和参与呼吸的。第三十章胸部损伤病人的护理1第一节解剖生理2.胸膜和胸膜腔——胸膜——分为壁胸膜和脏胸膜。脏胸膜：被覆于肺的表面，与肺紧密结合。壁胸膜：附着在胸壁内面、横膈和纵隔侧面脏胸膜与壁胸膜二者相连接，形成左右两个互不相通的胸膜腔，为密封腔隙负压：－0.78----0.98kPa功能：维持呼吸正常、防止肺萎缩第三十章胸部损伤病人的护理1第一节解剖生理

3.胸腔与胸腔内器官——

胸腔由胸壁和膈构成，内衬以胸内筋膜。以纵隔为界分为：中间部分的纵隔，容纳肺和胸膜囊的左、右两部分。其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。第三十章胸部损伤病人的护理1第一节解剖生理气胸第三十章胸部损伤病人的护理1

胸部损伤病人的护理第二节第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理定义外界致伤因素作用于胸部造成组织破坏和生理功能障碍称为胸部损伤。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理分类与原因1.闭合性损伤多为暴力挤压或钝力撞击胸部所引起，可造成肋骨骨折、气胸、血胸至心脏受损。2.开放性损伤多由于利器或火器伤、弹片穿透胸壁所造成。可导致开放性气胸、血胸，影响呼吸和循环功能，累及胸腹部称为胸腹联合伤。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理一、肋骨骨折（1）肋骨骨折为胸部最常见损伤。（2）多发生于第4至7肋骨。（3）分为：①单根或数根肋骨单处骨折

②多根多处骨折。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理1437第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病因】1.暴力——

（1）暴力或钝力直接作用于胸部，可使该肋骨向内弯曲而折断。（2）胸部前后受挤压的间接暴力可使肋骨在腋中线附近向外弯曲而折断。

2．病理因素恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病理生理】

（1）单根或数根肋骨单处骨折

其上下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大。

断端向内移位，刺破壁胸膜、血管或肺组织，引起气胸、血胸、血气胸、皮下气肿；刺破肋间血管（动脉），可引起大出血。

第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理（2）多根多处肋骨骨折 反常呼吸——多根多处肋骨骨折，胸壁软化失去肋骨支撑，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，与正常人呼吸相反称反常呼吸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【临床表现】1.症状——

骨折部位疼痛，咳嗽、深呼吸或体位变动时加剧，多根多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克。

2．体征——

局部压痛、肿胀，挤压胸廓时疼痛加重，可触及骨擦感多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动，皮下气肿。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【辅助检查】

胸部X线检查见肋骨骨折断裂线、骨折部位、断端错位，可显示有无气胸、血胸的存在。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】

1．闭合性单根单处肋骨骨折——

止痛、固定胸壁、预防并发症（有效咳嗽防止肺不张）重者1%普卡行肋间N阻滞封闭肋骨处。多头带固定或胶布固定胸部。胶布固定方法——由下向上，后起自健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】

2．闭合性多根多处肋骨骨折——

①控制反常呼吸

及早包扎固定或牵引固定消除反常呼吸运动；②保持呼吸通畅；不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开、辅助呼吸。③防止休克。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】

3.开放性多根多处肋骨骨折——

及早彻底清创，骨折内固定，抗生素抗

感染。4.合并血气胸者——闭式引流。注意：

多根多处肋骨骨折的急救及早加压包扎固定胸壁，限制反常呼吸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

【护理问题】1．疼痛与胸部创伤、肋骨骨折有关。

2．气体交换受损与胸部疼痛、多根多处肋骨骨折导致反常呼吸有关。

3．潜在并发症：呼吸困难、窒息、休克、感染。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

1．维持有效气体交换

(1)现场急救：首先紧急处理危及生命的损伤。反常呼吸——厚棉垫加压包扎以减轻或消除患侧胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

1．维持有效气体交换（2）清理呼吸道分泌物：鼓励病人咳出分泌物和痰液；气管插管、气管切开及应用呼吸机的患者，加强呼吸道护理。

（3）密切观察生命体征：观察意识、胸部活动情况有无气促、发绀、呼吸困难有异常及时报告医师并协助处理。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

2．减轻疼痛

①胸带或宽胶布固定，

②镇痛、镇静剂③1％普鲁卡因作肋间神经封闭；

④指导病人有效咳嗽，咳痰时用双手固定患侧胸壁以减轻疼痛。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

3．预防感染

遵医嘱给予抗生素；鼓励并协助病人有效咳痰；密切观察体温开放性损伤者，保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【健康教育】1．注意安全，防止意外事故的发生。

2．骨折3个月后复查胸部X线检查，了解骨折愈合情况。

3．合理休息，加强营养，促进恢复。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理二、损伤性气胸1. 定义胸部损伤后，空气经肺、支气管破裂口或胸壁伤口进入胸膜腔，使胸膜腔积气，称为损伤性气胸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

二、损伤性气胸

2.分类（1）闭合性气胸（2）开放性气胸（3）张力性气胸第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病因病理】

1．闭合性气胸——

空气通过胸壁或肺的伤口一次进入胸膜腔后，伤口闭合（气体不再继续进胸腹腔）称为闭合性气胸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病因病理】2.开放性气胸——胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸腹腔，称开放性气胸。胸膜腔压力接近大气压，伤侧肺完全萎陷，纵隔向健侧移位，出现纵隔扑动,影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理纵隔扑动——吸气时纵隔移向健侧，呼气时纵隔又移向患侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动。开放性气胸的纵膈扑动第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理原因——

钝器、锐器、火器伤所致胸壁组织穿透伤。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病因病理】张力性气胸——

胸壁裂口与胸膜腔相通，而且形成单向活瓣作用。吸气时气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称为高压性气胸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【临床表现】

1.闭合性气胸——取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷程度。①小量气胸——肺萎陷在30%以下，无明显呼吸、循环功能紊乱。② 中量气胸——肺萎陷大于30～50%。③ 大量气胸——肺萎陷大于50%。大量气胸——胸闷、气促、胸痛、发绀体征：发现患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【临床表现】

2．开放性气胸

——

①患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷②气促、呼吸困难，发绀至休克。③胸部和皮下可触及有捻发感，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低或消失。④体查——胸壁有伤道，呼吸时可听见空气进出伤道的吸吮样声音。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

【临床表现】3．张力性气胸——

①极度呼吸困难，发绀、烦躁、意识障碍、休克、窒息。②伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱；③皮下气肿明显；④叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【辅助检查】

胸部X线检查：显示肺萎缩和胸膜腔积气。开放性气胸纵隔向健侧移位；张力性气胸示胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心脏偏移至健侧。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】1.闭合性气胸①少量气胸——1～2周自行吸收②大量闭合性气胸——胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，吸氧，抗生素，防治休克第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】

2．开放性气胸①立即封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸②吸氧、补充血容量，及早清创、缝合胸壁伤口、胸膜腔闭式引流。③抗生素预防感染等治疗措施。④疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，行剖胸探查。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】3.张力性气胸①立即排气，降低胸腔内压力②胸膜腔闭式引流术、吸氧、补充血容量。防治休克③胸膜腔引流管内溢出大量气体，呼吸困难未改善，立即剖胸探查；④抗生素防治感染。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

【护理问题】1．气体交换受损与疼痛、胸部损伤、肺萎陷有关。

2．疼痛与组织损伤有关。

3．潜在并发症：肺部或胸腔感染。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

1．维持有效气体交换

(1)现场急救：胸部损伤病人若出现危及生命的征象时，护士应协助医生实施急救。（2）抢救生命—鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理（3）维持呼吸功能：①反常呼吸：立即用加厚敷料加压包扎；②开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料封闭胸壁伤口；③张力性气胸：粗针头在患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，排气减压。④病情稳定取半卧位，以利呼吸。⑤鼓励有效咳嗽排痰；痰液粘稠给予超声雾化⑥观察有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧第三十章胸部损伤病人的护理1急救

张力性气胸：用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压

转运时，将橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪lcm大小的小口，可起到活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】2．减轻疼痛与不适指导病人咳嗽、咳痰时，用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。遵医嘱给予止痛剂。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

3．预防肺部和胸腔感染（1）定时测量体温;（2）保持胸腔闭式引流通畅，避免引流管受压、扭曲。（3）保持伤口敷料清洁、干燥，无菌操作。（4）协助翻身、拍背、有效咳嗽排痰，指导深呼吸运动，气管插管或气管切开者，做好呼吸道护理。（5）遵医嘱使用抗生素。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

4.胸膜腔闭式引流的护理（1）目的：①引流胸膜腔内渗液、血液及气体。②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置。③促进肺的膨胀。

第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理4.胸膜腔闭式引流的护理（2）适应证——

外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸心胸外科手术后的引流。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理4.胸膜腔闭式引流的护理

（3）置管位置：①积气：患侧锁骨中线第2肋间置管引流。②积液：患侧腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流。③脓胸：脓液积聚的最低点（胸片或B超定位）置管引流。

第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理（4）引流装置：传统的胸膜腔闭式引流装置有3种：单瓶、双瓶或三瓶。目前临床使用一次胸膜腔闭式引流装置

第三十章胸部损伤病人的护理1第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

胸膜腔闭式引流术第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理（5）护理要点保持管道密闭——

①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引管

⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理严格无菌操作，防止逆行感染——①引流装置应保持无菌。

②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理保持引流通畅——

①病人取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理妥善固定引流装置——①引流管长度约为100㎝，妥善固定于床旁②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。

第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理观察和记录：①观察水封瓶长玻璃管中的水柱波动情况，②水柱上下波动范围大约4～6cm。③水柱波动过高:肺不张；无波动:示引流管不畅或肺已完全扩张。④若病人出现胸闷、气促等症状，应捏挤或用负压抽吸引流瓶中的短玻璃管，使其通畅，并及时通知医师处理。⑤观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理拔管①指征——引流管放置48～72小时后，无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理拔管

②方法——嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理第三十章胸部损伤病人的护理1闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸

病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理三、损伤性血胸1.定义（1）损伤性血胸——胸部损伤引起的胸膜腔积血。（2）血气胸——

胸部损伤后血胸可与气胸同时存在。称之（3）进行性血胸——胸部损伤后，大量持续出血所致的胸膜腔积血。称之第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【病因病理】（1）肺组织裂伤出血（2）肋间血管或胸廓内血管破裂出血（3）心脏大血管破裂出血胸膜腔积血——患侧肺萎缩，影响呼吸功能；血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能。第三十章胸部损伤病人的护理1【病因病理】肺、心、膈肌运动有去纤维蛋白作用，少量胸腔积血，血不凝固，若短期大量出血胸腔内积血可发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸功能细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【临床表现】损伤性血胸—与出血速度、出血量有直接的关系（1）少量血胸（成人0.5L以下）可无明显症状（2）中等血胸（0.5～1L)（3）大量血胸（1L以上）表现——面色苍白、脉博快弱、血压下降等低血容量性休克的表现，因胸膜腔积血，肺萎陷导致呼吸困难第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【临床表现】损伤性血胸体查——①肋间隙饱满，②气管向健侧移位，③叩诊呈浊音，④听诊呼吸音减弱或消失第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【辅助检查】1．胸部X线检查：患侧胸膜腔有大片致密影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面。2．胸腔穿刺抽出血液可以确诊。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】（1）少量血胸——自行吸收，不需特殊处理（2）血量多者——胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流（3）进行性血胸——应输液、输血，防治休克，及时剖胸止血。（4）凝固性或机化性血胸——及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。（5）防治感染，血胸已感染者按脓胸处理。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【治疗原则】进行性血胸指征——①脉搏逐渐增快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；②胸腔闭式引流血液每小时超过200ml，连续3小时；③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性下降。④胸膜腔穿刺血液很快凝固或血液凝固抽不出。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理问题】1．组织灌注量改变与失血引起的血容量减少有关。

2．气体交换障碍与肺组织受压有关。

3．潜在并发症：感染。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理

【护理措施】

1．维持有效的心排出量和组织灌注量

①建立静脉通路，补充血容量；

②密切监测生命体征

③观察胸腔引流液的量、色和性状，

④积极做好开胸手术的术前准备。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】

2．促进气体交换，维持呼吸功能

①生命体征平稳，取半卧位，以利呼吸。②密切观察呼吸状况，给予鼻导管或面罩吸氧。③协助病人咳嗽、有效咳痰；清除呼吸道分泌物，痰粘稠者给行雾化吸入。④胸部伤口疼痛，遵医嘱予以镇痛。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】3．预防并发症①合理使用抗生素。保持呼吸道通畅，鼓励、协助病人进行有效咳嗽排痰，②预防肺部并发症。密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。③胸腔闭式引流者，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染。第三十章胸部损伤病人的护理1

脓胸病人的护理第三节第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理定义脓胸——是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

致病菌——金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌按致病菌——分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病变波及的范围分为全脓胸和局限性脓胸；按病理发展过程分为急性和慢性脓胸。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理定义脓胸——是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按致病菌分按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸；按病理发展过程分为急性和慢性脓胸。化脓性结核性特异性脓胸金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【病因病理】

1．急性脓胸

继发性感染，原发病灶肺部。致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、感染后大量胸液渗出。早期脓液呈稀薄浆液性；随之转为脓性，沉积于脏、壁胸膜表面，使肺活动受限。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【病因病理】2．慢性脓胸急性脓胸转化而来,毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着,机化在壁、脏胸膜上,形成疤痕固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向患侧移位，致呼吸功能障碍，胸壁畸形。第三十章胸部损伤病人的护理1【临床表现】1.急性脓胸——

伴有高热、脉搏、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰；全身乏力、白细胞计数和中性粒细胞；体查：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸减弱或消失。第三节脓胸病人的护理第三十章胸部损伤病人的护理1【临床表现】2.慢性脓胸——（1）长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症，气促、咳嗽、咳脓痰等症状（2）体查：患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱；气管偏向患侧。叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。杵状指趾）；严重者形成脊柱侧凸第三节脓胸病人的护理第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【辅助检查】

1．急性脓胸：

①X线：显示胸腔积液。B超探及胸腔积液的部位、积液量。②胸膜腔穿刺可抽出脓液。

2．慢性脓胸：

①X线：患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位；②脓腔碘油造影：了解脓胸容量。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【治疗原则】

1．急性脓胸①去除病因②控制感染：使用有效抗生素③加强全身支持治疗④胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液

第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【治疗原则】

2．慢性脓胸①改善全身情况，提高抗病能力。②治疗病因，消灭脓腔，

③使肺复张，恢复肺功能。

④手术治疗：胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术；胸膜肺切除术。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【护理问题】1．体温过高与感染有关。2．营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足，消耗增加有关。3．气体交换受损与胸腔积液压迫肺，胸廓活动受限有关。4．疼痛与炎症刺激有关。5．焦虑与高热、担心手术有关。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【护理措施】1．心理护理——

护士应经常与病人交谈，关心体贴病人，耐心讲解疼痛、治疗的相关知识，使其树立战胜疾病的信心。2．一般护理——

高热予物理降温。胸痛指导患者腹式呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要采取药物止痛。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【护理措施】3．加强营养——

给予三高及易消化的食物。必要时少量多次输血或静脉营养支持，纠正贫血和低蛋白血症

4．改善呼吸功能——(1)取半坐卧位，以利呼吸和引流。

(2）保持呼吸道通畅，痰液较多者，协助排痰或体位引流，遵医嘱合理使用抗生素。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【护理措施】4．改善呼吸功能——（3）急性脓胸——每日或隔日1次胸腔穿刺抽脓。抽脓后，胸腔内注入抗生素。脓液较多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察呼吸和循环功能变化。第三十章胸部损伤病人的护理1第三节脓胸病人的护理【护理措施】4．改善呼吸功能——（4）慢性脓胸——做好手术后护理。胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包扎要松紧适宜。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【护理措施】4．改善呼吸功能——（5）呼吸功能训练——鼓励深呼吸有效咳嗽、排痰，方法：深呼吸、吹气球进行肺功能训练，增加通气容量。

（6）胸腔引流管通畅，保持有效引流，引流管周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。第三十章胸部损伤病人的护理1第二节胸部损伤病人的护理【健康指导】1．胸廓成形术后，指导病人采取正确姿势，坚持训练头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。2．指导自我保健，合理安排休息、活动、饮食，预防上呼吸道感染。出院后进行肺功能训练。3．进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，注意锻炼、增强体质。第三十章胸部损伤病人的护理1

胸部肿瘤病人的护理第四节第三十章胸部损伤病人的护理1第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理一、概述肺癌——起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。年龄——多在40岁以上，男女之比为3～5:1，发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】

肺癌的病因尚不完全明确，认为与下列因素密有关。

1.长期大量吸烟：肺癌的的重要致病因素

2.工业粉尘

3.大气污染

4.人体内在因素：如免疫、代谢遗传因素、肺部的慢性感染第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】

肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管内和邻近组织生长，通过淋巴、血液或支气管扩散转移。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】1.中心型肺癌——起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门.2.周围型肺癌——起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围部分第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】3.肺癌按细胞类型分为：鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。4.转移途径①直接扩散②淋巴转移——淋巴转移是常见的转③血行转移第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【临床表现】1.早期（1）周围型肺癌没有任何症状。（2）癌肿生长过程中，出现刺激性咳嗽。（3）肺部感染时，可有脓痰。（4）痰中带血或断续地少量咯血，常见症状（5）部分病人大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、胸痛等症状。

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【临床表现】

2.晚期（1）食欲减退，体重减轻、疲倦、乏力（2）癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声嘶、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、运动障碍、静脉恕张、颈交感神经综合征；（3）非转移性全身症状，如骨关节病综合征

Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。（4）血行转移，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理

【辅助检查】

1.胸部X线：诊断肺癌的一个重要手段，可辨认直径大于0.5cm的周围型肺癌。肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【辅助检查】2.CT与MRI：发现早期肺癌，显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况，确定治疗方案提供依据。3.痰液细胞学检查

80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，如中心型肺癌，痰中易发现癌细胞。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【辅助检查】4．支气管镜检查（1）中心型肺癌阳性率较高（2）直视肿瘤的部位、大小（3）取组织做病理切片检查（4）取支气管内分泌物进行细胞学检查

5．其他胸水细胞学检查、胸壁穿刺活检、转移病灶活组织检查、纵隔镜检查。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【治疗原则】

以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、中医中药、免疫治疗及支持治疗等综合治疗措施。手术治疗最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。适应症：病灶较小，局限在支气管肺内，未发现远处转移；第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【治疗原则】

放射治疗——用于手术后残留病灶的处理或配合化疗；

化学治疗——低分化的肺癌，如小细胞肺癌，疗效好。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理二、食管癌食管癌是常见的消化道肿瘤，多见于40岁以上男性。我国是世界上食管癌高发地区之一。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】①化学物质：长期进食亚硝胺含量较高的食物②嗜好烟酒、食物过硬过烫、进食过快，慢性炎症刺激、口腔不洁。③生物性因素：真菌，有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。④缺乏维生素与微量元素：如缺乏维生素A、B2、C、钼、铁、锌、硒等⑤遗传易感因素等。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【病因病理】好发部位——胸中段，下段次之。多为鳞癌

按病理形态分为——髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型4种，髓质型最常见。

转移途径——直接浸润、淋巴转移、血行转移，淋巴转移为主要途径。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【临床表现】1.早期症状：偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼感、针刺样疼痛。2.典型症状——进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物；随后半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。3.累及喉返神经——出现声音嘶哑；

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【临床表现】4.累及气管——形成食管气管瘘，出现呛咳和肺部感染；5.侵入主动脉——溃烂破裂时，可引起大量呕血6.晚期出现恶病质。7.转移——锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理（四）辅助检查1.食管吞钡X线检查2.脱落细胞学检查3.纤维食管镜检查了解有无粘膜破坏，充盈缺损、管腔狭窄等。带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞，早期阳性率可达90%以上。可直视病变部位，取活组织做病理学检查。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【治疗原则】1.治疗原则——首选手术治疗，辅以放射、化学药物治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以胃、结肠或空肠做食管重建术。2.晚期病例——做姑息性手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术，以改善营养、延长生命。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【治疗原则】3.放疗——用于上段食管癌或晚期癌的治疗。以及术前和术后辅助治疗，可增加手术切除率。4.化疗——手术后辅助治疗，缓解晚期病情进展。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理问题】1．气体交换受损与肺不张、切除肺组织、胸腔积液有关。

2．清理呼吸道无效与手术麻醉、术后疼痛、呼吸道分泌物增多等因素有关。

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理问题】3．营养失调低于机体需要量与进食减少或不能进食、消耗增加等有关。4．焦虑与手术、癌症晚期有关。5．潜在并发症：术后胸膜腔内出血、肺不张和肺炎、急性肺水肿、心律失常、支气管胸膜瘘。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理措施】

（一）术前护理

1．戒烟：术前戒烟，咳痰量多应记录痰量

2.营养支持指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，遵医嘱静脉补充营养或输白蛋白，加强营养，提高对手术的耐受能力。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理措施】（一）术前护理

3．保持呼吸道通畅:①支气管有大量分泌物，体位引流。②痰液粘稠不易咳出，行超声雾化，必要时经支气管镜抽出分泌物。③遵医嘱给予抗生素。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理措施】（一）术前护理

4．术前指导①指导腹式呼吸、有效咳嗽，促进肺扩张。②指导深呼吸训练器的使用。③床上进行腿部运动，避免下肢血栓形成。④手术侧手臂肌及肩部震动的练习。⑤介绍胸腔引流的设备，引流目的及注意事项。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理措施】（一）术前护理

5．做好口腔护理和胃肠道准备(1)不能进食者：生理盐水漱口qd，保持口腔清洁。积极治疗口腔疾病。(2)术前3日进流质饮食，术前1日禁食。（3）进食后有滞留或反流者，术前1日晚等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【护理措施】（一）术前护理

（4）结肠代食管病人，术前3～5日口服肠道抗生素新霉素；术前2日进食无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。（5）手术日晨常规置胃管，置管时，有梗阻感，不可强行进入，以免穿破食管。（6）心理护理第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理

（二）手术后护理

1．肺癌术后护理

(1）密切观察病情变化：意识、体温、脉搏、呼吸、血压；观察口唇和皮肤颜色泽及周围静脉充盈情况。发现异常及时报告医生，并协助处理。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理

（2）体位：麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位；肺叶切除术取侧卧位；一侧全肺切除术，避免过度侧卧，可取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（3）维持呼吸道通畅——肺切除术后的护理重点。①保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。②观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、紫绀，监测血氧饱和度，有异常及时通知医生处理

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（3）维持呼吸道通畅：③术后带气管插管返病房者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（3）维持呼吸道通畅：④鼓励并协助病人作深呼吸和咳嗽，1～2h/1次。翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物，流至支气管中咳出。方法：由下向上，由外向内轻叩指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（3）维持呼吸道通畅：病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出⑤痰液粘稠不易咳出，用雾化吸入；咳痰无力的病人，行鼻导管深部吸痰，必要时行支气管镜下吸痰或气管切开术。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理

1．肺癌术后护理（4）胸膜腔闭式引流护理：定时观察胸膜腔引流是否通畅，术后早期特别注意观察引流管。翻身时，注意保护引流管，避免牵拉、受压或外脱。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（5）维持体液平衡和补充营养：①严格控制输液量和速度，防止肺水肿。全肺切除术后24小时补液量控制在2000ml内。速度20～30滴/分。②记录出入水量，维持体液平衡。③病人无恶心现象，拔除气管插管后可饮水。④肠蠕动恢复后，可进食流质、半流质，进食后无任何不适改为普食。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理1．肺癌术后护理（6）术后上肢功能锻炼：鼓励指导病人早期活动，并进行肩臂功能锻炼，以促进呼吸运动、防止肺不张和患侧肩关节僵硬。1.肩臂上举与后伸运动

2.肩外展与旋前、旋后运动

3.肩臂外展与上举运动第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理

2．食管癌术后护理（1）监测生命体征，术后1次/30min，平稳后可1～2小时1次,并记录。（2）饮食护理：是食管癌手术后护理的重点①术后由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，术后禁食期间不可下咽，以免感染造成吻合口瘘②术后3～4日吻合口充血水肿，仍需禁饮禁食。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理2．食管癌术后护理（2）饮食护理：③禁食期间持续胃肠减压，注意静脉补充营养；术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。④拔管24h后先试饮少量水若无异常，术后5～6日给全清流质，术后8～10日半流质饮食，术后2～3周可进普食。

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理2．食管癌术后护理（2）饮食护理：注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。⑤食管癌术后出现胃液反流，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头抬高。

第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理

（3）胃肠减压护理：①妥善固定，防止脱出。观察引流量、性状、气味并准确记录，②若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压、脉搏、尿量，考虑吻合口出血，立即通知医师并配合处理。③经常挤压胃管，保持通畅，保证持续减压。④胃管不通畅者，少量生理盐水冲洗，避免强行加压。胃管脱出后不要再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理（4）术后并发症的护理①吻合口瘘—食管癌术后最严重的并发症多发生于术后10日内，病人出现呼吸困难，胸腔积液，高热和全身中毒症状，甚至休克，出现上述症状，立即通知医生并配合处理。处理—①立即禁食。②行胸腔闭式引流。③遵医嘱应用抗生素及营养支持。④严密观察病情，必要时做好术前准备第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理（4）术后并发症的护理②乳糜胸—食管癌术后比较严重的并发症发生在术后2～10日，乳糜液大量积聚于胸腔内，病人出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，若处理不及时，可在短时间内大量营养物质、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗和衰竭而死亡。处理——①胸腔闭式引流②给予肠外营养支持③行胸导管结扎术。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理（4）术后并发症的护理③肺不张、肺部感染：加强呼吸道管理，叩背、协助病人有效咳嗽、排痰，合理使用抗生素治疗。第三十章胸部损伤病人的护理1第四节胸部肿瘤病人的护理【健康教育】1．养成良好的生活习惯，戒烟、改变不良饮食习惯。

2．术后化疗或放疗者，应使病人理解治疗意义，按时接受治疗。

3．保持良好的营养状况，充分休息，适量活动。

4．出院后定期到医院复诊。如有不适，应及时就诊第三十章胸部损伤病人的护理1胸部疾病病人的护理一节解剖生理概要二节胸部损伤病人的护理——肋骨骨折损伤性气胸、血胸的概念、临床表现治疗原则、护理措施及闭式胸腔引流的护理要点。三节脓胸病人的临床表现、护理措施四节肺癌、食管癌临床表现、治疗要点、手术前后的护理课堂小结第三十章胸部损伤病人的护理1课后作业填空题1.食管癌最典型的症状是

其手术后护理重点是

。第三十章胸部损伤病人的护理11.肋骨骨折