第三章 急诊科管理 (4)课件

第三章

急诊科（室）的设置及管理

第三章急诊科管理(4)

急诊科是医院的窗口，是抢救患者生命的重要场所，也是医院工作的缩影。急诊医疗工作是医院管理、医疗技术水平、服务质量的集中反映。

急诊科（室）管理突出“急”“快”二字，工作人员要有严格的时间观念，要有高度的责任心和熟练的抢救技能，既能做到安全，又能保证高质量、高水平、高效能地抢救患者生命。第三章急诊科管理(4)第一节急诊科的任务与设置第三章急诊科管理(4)一、急诊科（室）的设置（一）布局原则1、急诊科（室）应设在医院邻街怕显著位置相对独立，自成一区，占地宽敞。建设布局及人、物流向合理，有独立的进出口。2、急诊科（室)日间、夜间都应有醒目的急诊标志，建立绿色通道。3、急诊大厅要宽敞，可以停放运送急诊患者的推车和轮椅等。第三章急诊科管理(4)4、门口应方便汽车出入和停放，应有电话警铃设施。5、各诊室和辅助科室应有明显的标志，并在设置上形成独立的医疗单元，空气流通、温度适宜、光线明亮、通道宽敞，以便于治疗和观察患者。6、患者就诊程序合理、便捷，内部单元安排既要考虑医疗护理流程，也要考虑人员的有效利用。7、儿科最好能单设，急诊传染隔离病房应独立成区第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局1、预检分诊室急诊标准标志

急诊科入口处，做到迅速疏导病人进入抢救室或专科诊室。预检分诊处应配备以下设备：1）各种检查用品如血压计、听诊器、手电筒、体温表、压舌板、常规化验用品等。2）通讯设备3）各种资料记录4）检查床和候诊椅第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局2、抢救室

急救设备：中心供氧和负压吸引装置、洗胃机、心电监护仪、除颤仪、呼吸机、起搏器、心电图机、微泵、输液泵、低温治疗机、急救车等。第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置

(二）基础设施与布局3、诊察室：设立内科、外科、儿科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科等分科急诊诊断室，并配置相应的器械，位置最好接近分诊处。第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局4、清创室或急诊手术室用于外科急危重症抢救清创、手术等第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局5、治疗室：6、观察室：1.位于抢救室旁边2.室内有配液操作台和无菌物品柜，操作台上放置治疗盘，内有2．5%碘酒溶液、70%乙醇溶液、棉签、镊子缸、开瓶器等，另外存放患者临时用药液和治疗输液单。3.无菌柜内存放注射器材、针头、输液器等。安装紫外线灯，每日消毒一次。原则：观察室按医院内正规病房设置及管理由专职医护人员负责观察时限一般为3~5天，之后应根据病情离院、住院或转院一般观察床位占全院总床位的5%第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局7、ICU设在急诊科较中心位置或相对独立的单元主要收治严重创伤、随时有生命危险或病情危重、不易搬动、需监护抢救的病人由专职医护人员负责床位数一般占总床位数的1%~2%中央监护台能观察到所有病人，各种设施设备齐全可实行24小时连续不间断监护第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局8、隔离室收治疑似传染病人第三章急诊科管理(4)一、急诊科的设置（二）基础设施与布局9、洗胃室用于中毒患者洗胃、急救。第三章急诊科管理(4)（三）辅助设施与布局在医院门诊就诊时，急诊科就像小医院，所以要配备齐全，才能运作顺畅良好。在设置布局时，对比较在的辅助科室最好采取门急诊共用的原则，使资源充分利用。辅助设施一般包括急诊挂号室、急诊药房、急诊检验室、急诊超声室、急诊X线室和急诊CT室等。第三章急诊科管理(4)（三）急救绿色通道即急诊绿色生命安全通道，是指对危、急重症患者一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则。医疗相关手续按情况补办。第三章急诊科管理(4)1、进入急救绿色通道的病人范围

原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各类急、危、重症患者均应纳入绿色通道。2、急救绿色通道的硬件要求（1)方便有效的通讯设备（2）急救绿色通道流程图（3）急诊绿色通道的醒目标志（4)急诊绿色通道的医疗设备第三章急诊科管理(4)3、急救绿色通道的人员要求（1）急诊绿色通道各个环节的人员均应能熟练胜任各自工作，临床人员必须有2年以上的急诊工作经验。（2)各环节24小时均有值班人员，随时准备投入抢救。（3）设立抢救小组，由医院业务院长领导。（4）各环节的人员应定期座谈协商，探讨出现的新问题及解决办法，不断完善急救绿色通道的衔接工作。第三章急诊科管理(4)4、急救绿色通道的相应制度（1）急救绿色通道首诊负责制（2）急救绿色通道记录制度（3）急救绿色通道转移护送制度（4)急救绿色通道备用药管理制度第三章急诊科管理(4)

二、急诊科的任务：1、接受紧急就诊的各种病人2、接收院外救护转送的伤病员3、负责对急诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作4、承担灾害、事故的急救工作5、开展急救护理的科研和培训第三章急诊科管理(4)第二节急诊科(室）的护理工作程序第三章急诊科管理(4)一、护理工作特点：急忙杂急急诊患者发病急、变化快。忙急诊患者就诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，尤其是发生意外灾害、事故、急性中毒、传染病流行时，更显得工作繁忙。杂急诊患者病种复杂，还常遇有传染病患者等，也有涉及法律与暴力事件的患者，与其他部门相比，工作要复杂得多。第三章急诊科管理(4)二、急诊科（室）的护理工作要求1、抢救组织严密严格遵守各项规章制度，必须坚守岗位，不得擅离职守，遇有特殊情况，立即通知上级领导及相关科室，组织与协调人员积极进行抢救，真正做到人在其位，各尽其责。2、提高抢救效率急诊科的“效率”包括时间效率与抢救成功率。时间就是生命，作为医护人员都应有严格的时间概念。第三章急诊科管理(4)3、分诊迅速准确分诊工作一般应有一定工作经验的高年资护士担任，同时分诊是急诊护理工作中重要的专业技术，所有急诊患者均要首先通过分诊护士分诊后，才能得到专科医生的诊治。如果分诊错误则有可能延误抢救治疗的时机，甚至危及患者的生命。4、记录完整规范抢救记录是检查急求工作，总结经验，甚至是涉及法律纠纷的第三章急诊科管理(4)依据，是急诊医疗、护理、教学、科研的宝贵资料。各种抢救记录均应及时、准确、真实、完整，内容简明扼要，应用医学术语，医生、护士要签全名。5、器材药品完备急诊科所有抢救仪器设备，药品要时刻保持完好率100%。严格交接班制度，不准随意外借挪用，并定时检查维修和及时领取补充药品。第三章急诊科管理(4)三、急诊科（室）的护理工作程序急诊护理工作流程分：接诊→分诊→处理（一）急诊护理工作流程总则1、主动接诊接诊：接诊是指医护人员对到达医院急诊科的病人,以最短的时限、最熟练的医学技巧,对病情有一个较明确的判断。对危、重患者应根据不同病情合理安置体位。如果由救护车等运输工具送来的急诊患者，应主动到急诊室门口接应，并与护送人员一起将患者搬运到合适位置上。第三章急诊科管理(4)医务科病人有关部门重大抢救急诊科接诊、分诊涉及法律问题危重急诊，立即抢救分专科急诊就诊专科会诊辅助检查留观与护理ICU监护急诊手术及护理住院专科病房护理转科离院第三章急诊科管理(4)2、迅速分诊（1）、资料收集询问：通过问诊，得到患者的主观资料，即主诉及其相关的伴随症状，并了解患者对疾病的感受、心理状态与行为反应及社会情况，了解与现病史有关的既往史、、用药史、过敏史等。第三章急诊科管理(4)观察：护士运用眼、耳、鼻、手等感官来收集患者客观资料，即主要的体征。查体：如有必要，在时间允许情况下，对患者的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行重点查体或全身系统检查，收集资料。第三章急诊科管理(4)

（2）、分诊技巧：临床上将常用分诊技巧概括为分诊公式。SOAP公式

PQRST公式CRAMS评分S(subjective,主观感受)：主诉，伴随症状O(objective,客观现象)：体征A(assess,估计)：分析，初步判断P(plan,计划)：根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急安排就诊第三章急诊科管理(4)

2、分诊技巧：SOAP公式PQRST公式

CRAMS评分适合于疼痛病人：P(provoke,诱因)：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q(quality,性质)：

疼痛的性质，如绞痛、钝痛等。

R(radiate,放射)有否放射痛，向哪些部位放射。S(severity,程度)：

疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1~10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。T(time,时间)：疼痛开始、持续、终止的时间。第三章急诊科管理(4)

2、分诊技巧：SOAP公式PQRST公式

CRAMS评分此评分主要采用循环、呼吸、运动、语言四项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分值小于8分为重伤。总分越小伤情超重，C（循环）：主要从毛细血管充盈度及收缩压来表示R（呼吸）：根据呼吸频率和节律表示A（腹胸部）：有无腹痛、肌紧张、连枷胸等异常M（运动）：能否运动及对刺激有无反应等S（语言）：正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整的词语为0分。第三章急诊科管理(4)2、分诊技巧：SOAP公式PQRST公式CRAMS评分总分小于8分为重伤总分越小伤情越重2分1分0分C毛细血管充盈正常SDP>100mmHg毛细血管充盈延迟85～99mmHg毛细血管充盈消失SDP<85mmHgR正常>35次/分消失A无压痛有压痛肌紧张、连枷胸或有穿通伤M运动自如对疼痛有反应无反应或不能动S正常谵妄讲不清完整词语※

C：循环,R：呼吸,A：腹胸部,M：运动,S：语言。CRAMS评分表第三章急诊科管理(4)（一）接诊（二）分诊1、资料收集：2、分诊技巧：3、病情分类：4、分诊要求：（三）处理：Ⅰ类：危急症，随时死亡危险；Ⅱ类：急重症，潜在死亡危险；Ⅲ类：亚紧急，生命体征基本平稳；Ⅳ类：非紧急，可普通门诊。第三章急诊科管理(4)

二、护理工作流程：（一）接诊（二）分诊1、资料收集：2、分诊技巧：3、病情分类：4、分诊要求：1、分诊护士熟悉业务，责任心强；2、坚守岗位；3、按病情分诊，做好相关登记；4、若分诊错误，做好首诊制度；5、急危重症病人启动绿色通道；6、成批病人做好分诊和报告上级；7、疑似或传染病患者注意隔离；8、无主病人做好分诊和保护工作。第三章急诊科管理(4)

3、及时处理：处理是将进入急诊室的患者，经评估分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置1、一般病人处理2、危急重病人处理3、传染病病人处理4、成批伤病员处理5、特殊病人处理6、病人转运处理7、清洁、消毒处理8、各项处理记录第三章急诊科管理(4)二、急诊护理工作流程1、预检分诊护理工作流程（1）一般急诊的预检分诊患者到达急诊室后，分诊护士通过“一看、二问、三检查、四分诊”对患者的病情及所属专科进行初步判断，指引患者合适的专科接受诊治。（2）危、重症急诊的预检分诊对于病情危急、频临死亡或需要立即救治的患者“边问、边查、边抢救、边护送”至抢救室，与抢救医生及护士交接班后再返回分诊进行挂号、报告急诊科主任及相关抢救人员到位，协助患者联系家属。第三章急诊科管理(4)2、急、危、重症急诊抢救护理工作流程（1）急、危、重症患者来诊后，分诊护士立即将患者送入抢救室或手术室。（2）在医师到达之前，立即实施抢救流程护理常规，做好吸氧、吸痰、建立静脉通道、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药，如给镇静解痉、降血压、降颅压药等。第三章急诊科管理(4)（3）协助医师做好进一步的生命支持抢救工作，完成必要的各项辅助检查工作。（4）协助急诊抢救指挥系统通知有关人员，并协助各科进行抢救。（5）及时准确记录。（6）抢救后根据病情需要送留观定、手术室、ICU病房等继续治疗。3、留同急诊护理工作流程4、ICU患者护理工作流程第三章急诊科管理(4)

三、急诊护理程序（一）护理评估：①了解主诉；②评估与处理危及患者生命的问题；③评估上述问题出现可能引起的原因。快速评估：2～5分钟完成动态评估：10～15分钟再评估（二）护理诊断：提出护理诊断（表3-3）第三章急诊科管理(4)（三）护理实施：护士应根据护理诊断或问题，立即制订急救护理方案，对现存的健康问题施行相应的急救护理措施；①配合抢救抢救治疗；②病情观察；③疾病护理；④心理护理；⑤保健指导。第三章急诊科管理(4)第三节急诊科（室）的护理管理第三章急诊科管理(4)一、急诊科（室）的护理人员管理1、急诊科人员组成：固定的全科医生和护士。应选具有五年以上临床实践经验的住院或全科医生和具有一定临床经验的护士，并经专门的系统的培训，具有扎实专业知识、技术熟练、责任心强、服务态度好的医护人员。还应配备卫生员、担架员、安全保安人员及有关医技人员等。急诊室人员组成：护士固定，医生轮转第三章急诊科管理(4)2、急救领导小组人员组成

医院还应成立急救领导小组，由院长任组长，成员由医务科主任，各大专科主任、急诊科主任、护士长组成。3、护理人员的素质要求医德高尚业务娴熟身心健康团队精神第三章急诊科管理(4)

二、急诊科(室)的设备管理(一)、仪器设备的基本配置：1、抢救室设备（1）仪器设备如呼吸机、除颤器、洗胃机、心电监护仪等。(2)器材简易呼吸机、开口器、各种通气导管、气管插管等。（3）常用药物肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、呢可刹米、多巴胺等。（4）常用液体5%碳酸氢钠、生理盐水、低分子右旋糖酐、20%甘露醇等。2、出诊车设备便携式监护仪、便携式氧气筒、吸引器、出诊箱等。共25张第三章急诊科管理(4)（二）、维护与管理1、设备清单账物相符2、一切抢救物品应遵循“五定”，即：定数量品种，定点安置、定人保管，定期消毒、灭菌，定期检查维修，定时使用的原则。3、新仪器管理新添仪器进行调试合格后方可使用。4、贵重仪器管理应制定出仪器操作规则，写出书面文字卡片，连同使用登记本挂在仪器篛旁，每次使用时记录开机与停机时间。第三章急诊科管理(4)5、操作前先检查仪器运转是否正常，操作中严格执行各项仪器规程。6、操作人员应经过培训，正确掌握使用方法、适应证和注意事项等。7、定期检查维修，尤其是贵重、精密仪器。8、仪器定位放置.保养要做到五防一定，即防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀，定期上油。第三章急诊科管理(4)

第四章

重症监护第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)概述

随着医学的发展，ICU，特别是综合ICU,正在逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要数量掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗才是目的。CCU、SICU、RICU，差距巨大。第三章急诊科管理(4)ICU的发展史：1860年，FlorenceNightingle术后复苏室ICU先驱1923年，美国，神经外科术后ICU1942年，波士顿麻省总医院，外科ICU，收治大批大火烧伤病人1951年，美国，心脏术后ICU50年代，英国也建立了RICU1959年，美国南加州大学，休克监护病房60年代，美国堪萨斯市，CCU，各种抢救设备仪器不断出现60年代末，分科愈细，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等

※美国已有7434个ICU，我国在70年代起开始设置第三章急诊科管理(4)

第一节ICU的设置与管理一、ICU设置：（一）ICU模式：1、专科ICU：二级科室设立，如CCU2、部分综合ICU：一级科室设立，如SICU3、综合ICU：院级独立科室，代表医院最高水平第三章急诊科管理(4)

第一节ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置：2、监护站设置3、人员编制4、ICU装备5、其它12张。床位空间：开放式14-18m2，私人式18-23m2，独立封闭式20m2左右。病床离开墙壁，形成“生命岛”。所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。面积：2-3倍的床旁空间，以支持运作。如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2。总面积应660-880m2。温度和湿度的控制：温度22-26，湿度60%。第三章急诊科管理(4)

第一节ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置：2、监护站设置3、人员编制4、ICU装备5、其它※原则：病房中央，可观察到所有病床，相关设备齐全。第三章急诊科管理(4)

第一节ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置2、监护站设置3、人员编制：4、ICU装备5、其它1、医师：科主任一名，主任医师/副主任医师1-2名，主治医师2-3名，高年住院医师4-5名，与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗；2、护士：1:2-4（发达国家可达5-7），护士长1-2名，一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者。第三章急诊科管理(4)

第一节ICU的设置与管理一、ICU设置：（二）ICU规模1、床位设置2、监护站设置3、人员编制4、ICU装备5、其它基本设备：中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，CRRT系统。特殊设备：IABP，小C臂，B超，NO吸入装置，血透机，CT机第三章急诊科管理(4)二、ICU管理：（一）ICU的基本功能（二）ICU服务对象（三）组织领导（四）规章制度

重症监护病房的收治对象：（1）严重创伤；（2）呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者；（3）急性心力衰竭（包括心肌梗死）；（4）急性肾衰竭；（5）肝功能衰竭；（6）心肺复苏后（包括脑功能衰竭）；（7）休克；（8）败血症及中毒病人；（9）昏迷（10）严重心律失常。第三章急诊科管理(4)三、ICU感染控制1、空气净化2、限制人员出入3、无菌要求：工作服，器械医疗无菌操作4、室内消毒5、严重感染可隔离第三章急诊科管理(4)第二节危重病人监护一、ICU收治1、收治程序：申请→会诊→转入ICU→下病危通知2、治疗原则：ICU医师稳定病人生命体征；专科医师原发病处理；病情稳定后，及时转回原病区。第三章急诊科管理(4)第二节危重病人监护一、ICU收治二、监护内容及监护分级（见下表）一级监护二级监护三级监护DCG，ABPMCVP/2~4hDCG，ABPMCVP/2~4hDCG，ABPMR/1h，SpO2监测，动脉血气/4～6hR/1h，SpO2监测，动脉血气/8hR/1～2h，动脉血气/24h尿量及比重/1h，出入量/4~6h尿量及比重/2h，出入量/8h尿量及比重/1h，出入量/24h12h查血生化、血常规及肝肾功能每日查血生化、血常规及肝肾功能4～6h测体温8h测体温第三章急诊科管理(4)1．关于急诊科的布局，下列哪项不正确A．尽量远离住院部B．有专门的出入口通道C．分诊室设立在入口明显位置D．清创室与抢救室、外科诊室相邻E．抢救室靠近急诊科的进口处2．下列不属于急救物品的是A．除颤器B．心电图机C．纤维胃镜D．电动洗胃机E．简易呼吸器3．急诊科观察室床位数占医院总床数的A．4%B．5%C．6%D．7%E．8%4．关于抢救药品及设备的管理，哪项错误A．专人管理B．定品种数量C．定期检查D．定位放置E．外借时一定要登记5．急诊病人就诊多长时间内应得到处置A．2minB．5minC．10minD．15minE．30min第三章急诊科管理(4)1．关于急诊科的布局，下列哪项不正确A．尽量远离住院部B．有专门的出入口通道C．分诊室设立在入口明显位置D．清创室与抢救室、外科诊室相邻E．抢救室靠近急诊科的进口处2．下列不属于急救物品的是A．除颤器B．心电图机C．纤维胃镜D．电动洗胃机E．简易呼吸器3．急诊科观察室床位数占医院总床数的A．4%B．5%C．6%D．7%E．8%4．关于抢救药品及设备的管理，哪项错误A．专人管理B．定品种数量C．定期检查D．定位放置

E．外借时一定要登记5．急诊病人就诊多长时间内应得到处置A．2minB．5minC．10minD．15minE．30min第三章急诊科管理(4)6．急诊分诊准确率应达到A．80%B．85%C．90%D．100%E．95%7．急诊科护理工作质量要求不包括A．器材药物完备B．分诊迅速准确C．抢救组织严密D．抢救效率高E．极易交叉感染8．以下哪项不属于分诊护士的职责范围A．分清病人的轻重缓急B．对所有急诊病人进行登记C．维持就诊环境D．护送病人入病房E．参与急救9．不属于观察室收治范围的是A．病情危重病人B．诊断不清病人C．候床入院病人D．小手术后病人E．输液观察病人第三章急诊科管理(4)6．急诊分诊准确率应达到A．80%B．85%C．90%D．100%E．95%7．急诊科护理工作质量要求不包括A．器材药物完备B．分诊迅速准确C．抢救组织严密D．抢救效率高E．极易交叉感染8．以下哪项不属于分诊护士的职责范围A．分清病人的轻重缓急B．对所有急诊病人进行登记C．维持就诊环境D．护送病人入病房E．参与急救9．不属于观察室收治范围的是A．病情危重病人B．诊断不清病人C．候床入院病人D．小手术后病人E．输液观察病人第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)

第一节急诊科的任务与设置一、急诊科的任务：1、接受紧急就诊的各种病人2、接收院外救护转送的伤病员3、负责对急诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作4、承担灾害、事故的急救工作5、开展急救护理的科研和培训第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：急诊标准标志

急诊科入口处，有足够的使用面积。具体负责分诊和挂号工作，做到迅速疏导病人进入抢救室或专科诊室。预检分诊处应配备以下设备：1）各种检查用品如血压计、听诊器、手电筒、体温表、压舌板、常规化验用品等。2）通讯设备如电话、对讲机、呼叫器等，以便联系医生和护士。有条件的医院可以安装闭路电视监控装置，持续显示抢救情况及各诊室工作状态。3）各种资料记录如各科诊号票、急诊登记本、常规化验单等。目前许多医院的急诊记录实行了计算机信息化管理。4）检查床和候诊椅为便于预诊护士给患者做初步护理检查和明确分诊，患者可在此测试体温和等候急诊化验果。第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：2、抢救室：急救设备：中心供氧和负压吸引装置、洗胃机、心电监护仪、除颤仪、呼吸机、起搏器、心电图机、微泵、输液泵、低温治疗机、急救车等。第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：2、抢救室：3、诊察室：设立内科、外科、儿科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科等分科急诊诊断室，并配置相应的器械，位置最好接近分诊处。第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：2、抢救室：3、诊察室：4、清创室或急诊手术室：5、治疗室：6、观察室：7、ICU：8、隔离室：9、洗胃室：第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：2、抢救室：3、诊察室：4、清创室或急诊手术室：5、治疗室：6、观察室：

位于抢救室旁边，室内有配液操作台和无菌物品柜，操作台上放置治疗盘，内有2．5%碘酒溶液、70%乙醇溶液、棉签、镊子缸、开瓶器等，另外存放患者临时用药液和治疗输液单。无菌柜内存放注射器材、针头、输液器等。安装紫外线灯，每日消毒一次。第三章急诊科管理(4)二、急诊科的设置：（一）基础设施与布局：1、预检分诊室：2、抢救室：3、诊察室：4、清创室或急诊手术室：5、治疗室：6、观察室：原则上观察室按医院内正规病房设置及管理，由专职医护人员负责，观察对象为暂时不能确诊、病情有潜在危险性的病人、或经处置后需待床住院进一步治疗的病人。观察时限一般为3~5天，之后应根据病情离院、住院或转院。一般观察床位占全院总床位的5%。第三章急诊科管理(4)ICU概述加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)教学目标掌握重症监护中体温、循环功能脑功能、及呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。熟悉监护病房的一般监护及加强监护内容了解重症监护病房的建设及对护士素质的要求第三章急诊科管理(4)第一节ICU的设置与管理

一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制第三章急诊科管理(4)一、ICU设置(一)ICU模式专科ICU设立在二级科室收治病种单一如：CCU部分综合ICU设立在一级科室介于专科与综合之间如外科系、内科系以及麻醉科ICU综合ICU独立的临床业务科室受院部直接管辖，收治医院各科室的危重病人，综合ICU抢救水平代表全院最高水平第三章急诊科管理(4)(一)ICU模式

综合性ICU专科ICUSICU外科ICUCCU，冠心病ICURCU，呼吸系统疾病ICUECU，急诊ICUPICU，儿科ICUCPICU心肺ICUCSICU心脏外科ICUNSICU神经外科ICUUICU危重肾病ICUIICU婴幼儿ICU第三章急诊科管理(4)综合性ICU第三章急诊科管理(4)(二)ICU规模1.床位设置每张床占地大于20平米床位间隔大于1.5cm床头留60cm空隙病床配有脚轮及制动装置每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐温度20-22℃相对湿度50％-60％综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的1%~2%，以8~12张床位为宜第三章急诊科管理(4)(二)ICU规模2.监护站设置设在病房中央区扇形排列站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件第三章急诊科管理(4)(二)ICU规模3.人员编制医生：床位=（1.5-2）：1护士：床位=（3-4）：14.ICU装备监护系统呼吸机各种注射泵血气分析仪血液净化设备主动脉球囊反搏装置除颤器、起搏器心电图机有条件：X光机和超声设备第三章急诊科管理(4)(二)ICU规模5.其他设备至少三气：中心供氧、负压、空气空气净化设备或层流净化病房多功能插座设备吊塔输液轨道自动门、自动水龙头第三章急诊科管理(4)ICU设备第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)ICU设备第三章急诊科管理(4)血气分析仪ICU设备第三章急诊科管理(4)输液泵注射泵ICU设备第三章急诊科管理(4)

呼吸机ICU设备第三章急诊科管理(4)除颤仪ICU设备第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)心电图机除颤器第三章急诊科管理(4)血氧饱和仪颅内压测试仪ICU设备第三章急诊科管理(4)二、ICU管理（一）ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力第三章急诊科管理(4)二、ICU管理ICU服务对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第三章急诊科管理(4)二、ICU管理（三）ICU组织领导科主任负责制独立与开发相结合医生配备固定与轮转相结合护士是主体（四）ICU规章制度各种核心制度第三章急诊科管理(4)三、ICU院内感染控制医院感染高发区和细菌高度耐药区域降低感染率是抢救成功率的关键原因：病情重病种复杂感染病人集中病人免疫力下降各种介入治疗感染控制措施见29页第三章急诊科管理(4)第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单（二）治疗原则ICU医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持专科医生处理原发病，及时响应ICU任何时候的会诊病情稳定后转入普通病房，不得意任何理由拒绝（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单（一）收治程序拟转入病人提出申请ICU会诊接收病人下病危通知单第三章急诊科管理(4)二、监护内容及监护分级监护内容心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、血流动力学监测等监护分级一级监测二级监测三级监测详见第30页第三章急诊科管理(4)第三节监测技术创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第三章急诊科管理(4)ClicktoedittitlestyleTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereContentsContentsContentsContentsContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)一、ICU的设置

（一）ICU的模式

1.综合性ICU(generalICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

第三章急诊科管理(4)一、ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。

铁肺—重症监护病房的最早尝试第三章急诊科管理(4)ICU发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。第三章急诊科管理(4)（二）ICU规模

床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。第三章急诊科管理(4)中心ICU病房

第三章急诊科管理(4)ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1-2名ICU住院医师2-4名ICU医生与病人之比为1-2:1。ICU护士长1-2名ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。第三章急诊科管理(4)ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。第三章急诊科管理(4)ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。

监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。第三章急诊科管理(4)监护仪心功能监测系统第三章急诊科管理(4)心电图机第三章急诊科管理(4)便携式血气电解质肾功检验仪第三章急诊科管理(4)呼吸机第三章急诊科管理(4)除颤器第三章急诊科管理(4)自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”第三章急诊科管理(4)制氧机血氧饱和仪第三章急诊科管理(4)

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力第三章急诊科管理(4)（二）ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测第三章急诊科管理(4)（三）ICU的管理及守则监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须立即检查

用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次第三章急诊科管理(4)三、ICU感染控制

控制内源性感染

1.避免扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离措施。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2第三章急诊科管理(4)第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级第三章急诊科管理(4)一、ICU的收容与治疗收治程序

病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。治疗原则

解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。第三章急诊科管理(4)二、监护内容及分级一级监测指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。二级监测指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。第三章急诊科管理(4)第三节监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测第三章急诊科管理(4)一、血流动力学监测方法：无创：心率无创动脉压监测有创：中心静脉压漂浮导管的应用

第三章急诊科管理(4)一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加第三章急诊科管理(4)二、动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度第三章急诊科管理(4)血压测量方法无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本第三章急诊科管理(4)血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.第三章急诊科管理(4)三、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5-12cmH2O临床意义：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)CVP注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症

感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。第三章急诊科管理(4)第三章急诊科管理(4)（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管第三章急诊科管理(4)基本原理第三章急诊科管理(4)并发症心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染第三章急诊科管理(4)肺动脉压监测临床意义

1、估计左右心功能2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最佳的PEEP4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置第三章急诊科管理(4)监测数据COCVPPAWPPAP第三章急诊科管理(4)（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法第三章急诊科管理(4)二、心电图监测ECGECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）第三章急诊科管理(4)ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择第三章急诊科管理(4)三、呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。第三章急诊科管理(4)（一）呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸第三章急诊科管理(4)（二）呼吸功能测定1、肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通气量（alveolarventilation,VA）功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)第三章急诊科管理(4)潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。