规范伦理视域下知情同意原则的局限及其补救

第第页规范伦理视域下知情同意原则的局限及其补救摘要：知情同意原则是现当代社会医疗实践和人体科学实验中的基本伦理原则，它是在近现代的规范伦理视域下展开的，具有很大的局限性。规范伦理视域下的知情同意原则实践客观上受到一些特殊情形的限制，也常常呈现出形式主义的倾向。知情同意原则的实践需要接受德性伦理的指导，以德性伦理的方式来实行。

关键词：知情同意原则；规范伦理；德性伦理

一、知情同意原则的规范伦理视域

知情同意原则是现当代社会中医疗实践与科学实践（与人体试验相关的实验或试验）所遵循的最基本的伦理原则；知情同意原则包括知情权和同意权两个方面，意指病患者或人体受试者在医务人员或实验人员应当提供充分信息的前提下作出同意或选择的自主决定。知情同意原则最初源于二战后的《纽伦堡法典》（1946年，NurembergCode），是对二战时期纳粹医生不人道的医学人体试验的回应。随着现当代社会中人们权利意识、道德意识和法律意识的不断增强，以及全社会对医患关系和人体实验受试者境况的广泛关注，知情同意原则迅速成为医疗实践和与人体实验紧密相关的科学实践的普遍道德原则。知情同意原则作为医疗伦理和相关科学实验的道德原则充分体现了医患关系的平等、研究者和受试者关系的平等，体现了对患者和受试者的道德尊重，呈现出了厚重的道德性质。

规范伦理与德性伦理都是人类道德生活中的重要现象和内容，在人类社会发展的不同时期和不同阶段上，二者所处的地位、所起的作用存在着显著的差异。规范伦理是一种把关于人的行为的原则、准则或规范作为关注的中心或全部的伦理思考和伦理建构，是一种针对和着眼于人的行为、以对人的行为的规制为目标、中心与着力点的道德建构。德性伦理则是着眼于作为行为主体的人，以对人的道德品质、品格和习惯的培养或培育为核心和目标的道德建构{1}。

在现当代社会中，人们对知情同意原则的运用基本上是在规范伦理的视域下进行或展开的。知情同意原则自产生以来，大都处于规范伦理的支配之下，这是由现当代社会中规范伦理处于主导和核心地位的大环境决定的。由于人们生活的社会条件的变化，伦理对人的道德要求也不得不相应地作出改变。从人类社会及其伦理发展的阶段性来看，德性伦理主要存在于社会生产发展缓慢、人口流动缓慢的前资本主义社会，存在于个人人际关系的大多数是“熟人”的社会；规范伦理则存在于社会生产发展迅速、人口流动不断加快的现代社会――资本主义社会和社会主义社会，存在于个人人际关系的大多数都是“陌生人”的社会。“熟人”社会的道德以德性伦理为主，“陌生人”社会的道德则以规范伦理为主。在近现代社会中，由于每一个体在社会结构中的快速流动和整个社会成为“陌生人”社会，对人的道德评价和对行为的道德评价开始分离开来，着眼于人的整体评价和品质评价的德性伦理开始边缘化，而着眼于对具体行为进行规范约束的规范伦理开始兴盛起来。无论在伦理学理论的探究中还是在人们现实的道德生活中，规范伦理逐渐取代德性伦理而占据道德生活和理论体系的核心的和主导的地位。

二、规范伦理视域下的知情同意原则的局限

知情同意原则作为处理医患关系的首要道德原则和科学实验中对待人体受试者的道德原则，都是针对医方（医务人员）和实验主持方（实验人员）的具体行为的，而非针对他们的个人品格的，因而毫无疑问是从属于近现代以来的规范伦理的。

规范伦理视域下知情同意原则的运用呈现出很大的局限性。规范伦理视域下知情同意原则的局限从根本上说是由现当代社会中规范伦理陷入困境的大环境决定的。伴随着西方近代社会的发展，以亚里士多德的德性伦理为典范的传统德性伦理不断被边缘化，适应资本主义社会经济政治和文化发展的规范伦理逐渐取代德性伦理在西方社会生活中占据中心地位。但进入现当代时期后，伴随着西方资本主义社会的快速发展，社会结构不断分化和膨胀，社会生活愈益趋向复杂化。各个个体的利己行为不断逾越道德和法律的底线，使得“看不见的手”自动导向经济和谐与社会和谐的神话破灭；经济危机和社会危机频繁爆发，利己损人的不道德行为充斥社会。仅仅注重对个人利己行为的正当性予以辩护、对不损害他人利益的行为予以约束的规范伦理开始显露出其不能有效维系社会道德生活秩序、不能有效解决社会现实矛盾的弊端。正如万俊人教授所指出的，“无论现代规范系统多么周全和完备，如若缺乏个人自主美德的内在心理基础，都不可能成为健全有效的伦理规范。这一点正是现代社会规范伦理的内在缺陷和弊端”{2}。以对人的行为规范为导向和中心的规范伦理已经呈现出不能满足社会道德生活需要的态势，一方面，它既不能解决各种伦理规范之间的相互冲突，另一方面又经常呈现出滞后于社会生活领域新发展的态势，对现当代社会生活的新领域缺乏及时的指导和关照。西方近现代规范伦理由于轻视德性的教育与培养，片面单一地倚重对行为的伦理规范，导致其不能及时而有效地解决西方现现代社会的现实困境而陷入理论困境。知情同意原则的践行与现当代社会中的伦理实践主要受到规范伦理的支配相一致，在现当代规范伦理总体上陷入困境的状况下，人们在医疗领域和与人体试验紧密相关的科学领域进行的知情同意原则的实践，毫无疑问同样也会陷入困境。

规范伦理视域下的知情同意原则的局限性主要表现在两个方面。

首先，规范伦理视域下的知情同意原则会陷入形式主义。知情同意原则作为当代医疗伦理和相关科学实验的道德原则是权利与义务的统一，它既是患者和受试者的权利（知情同意权）同时又是医方和实验方的义务。规范伦理所寻求的只是遵守伦理规范的行为的道德正当性和合理性，由于规范伦理仅仅着眼于对行为主体的具体行为的规制与约束，严重忽视和淡化了行为主体的德性教育和品质培养，对行为规范的遵守成为目的，结果就会使得人们为义务而义务，从而陷入形式主义；与此相应，规范伦理主导下的知情同意原则的实践只要求行为合乎既有的道德规范，由于规范伦理不再涉及医方和实验方这些行为主体的品格和动机，只是聚焦于对他们外部行为规范的遵守，这种遵守和履行行为义务的活动势必成为一种程序性的和走形式的操作，成为“例行公事”式的行为活动。手术或其他医疗方案的选择都要患者本人或其近亲属同意并签字，医方或院方常常是例行公事式的执行这些程序，其目的并非为了患方的利益，而是为了对自身的保护；一旦手术失败，这些文书即成为医方自我辩护或逃避责任的凭据或借口。似乎医方和实验主持者只要履行了必要的告知义务并和患方及受试者签订了同意书就万事大吉，责不在我；这种规范伦理主导下的知情同意原则的形式主义实践，不仅不能从根本上改善医患关系，而且会使得知情同意原则本有的道德内容被消解或解构。规范伦理视域下知情同意原则的例行公事式的、形式主义的践行，医方和实验方以淡漠或冷漠的态度对待患者和受试者，缺乏对他们的现实利益的真切关怀，缺乏对患者和受试者的真诚道德关怀，不仅不能改善医患关系，甚至会使医患关系走向恶化。

其次，规范伦理视域下知情同意原则的实践客观上受到一些特殊情形的限制。在广泛的医疗实践中和与人体试验相关的科学实验中，很难做到对知情同意原则的绝对的、毫无例外的严格遵守。也就是说，在医疗实践和科学实验中总是存在着一些特定情况，需要我们超出知情同意原则的限制而展开活动。在医疗实践中总是存在着一些特殊情况需要医生或医院作出紧急处置或先行处理（急诊救治中经常出现），无法或无暇事先告知并获得患方的同意；患有严重传染病的病人必须隔离治疗和强制治疗而无须得到其同意；有严重社会危害性的精神病人也必须予以强制治疗。医疗实践中的这些特殊情形客观上都要求医方必须把治病救人放在第一位，搁置或超出知情同意原则的约束。特定的科学实验――这一类实验通常以不损害受试者的身心健康为前提――要求对受试者采用盲法原则即让受试者处于不知情的条件下才能获取客观真实的实验效果，如若僵化地遵守知情同意原则将无法取得客观有效的真实结果，无法推进科学的发展，从而也无助于人类社会的整体利益和长远利益。

三、德性伦理：对知情同意原则的必要补救

西方近现代伦理学由于过于倚重伦理规范，轻视德性，加上其他多种因素的影响，致使现当代伦理学权利意识泛化，责任意识淡化，使得规范伦理学理论不能及时而有效地解决西方现当代社会的现实困境而陷入理论困境。以对人的行为规范为导向和中心的规范伦理已经远远不能满足社会道德生活的需要，现当代社会开始呈现出向德性伦理回归的态势。与这一现实趋势相一致，规范伦理视域下知情同意原则的实践所呈现出来的日益严重的局限和弊端迫切需要予以改变，这就是以德性伦理的实践来对知情同意原则的规范伦理实践予以补救。

首先，对知情同意原则的践行能够以德性伦理的方式展开；这就是说，我们对知情同意原则的操作、运用和实行，可以在德性伦理的视域下进行，可以上升为对行为主体的德性品质要求。无论是在理论上（伦理思想史）还是现实的实践（道德生活）上，任何一项道德要求――包括作为行为原则的要求和作为行为规范的要求――本身都兼具规范性质和德性性质，是规范伦理和德性伦理的内在统一。因为作为主体的人与其行为是统一的，“主体就等于它的一连串的行为”{3}。主体是表现为、展现为一系列行为的主体；行为必然是主体发出的行为。当一项伦理要求针对人本身、指向人本身时，这一道德要求即是德性要求；当这一道德要求着眼于（或指向）具体行为或具体事务时，该道德要求即是规范要求。人类伦理思想中和道德生活中的任何一项道德要求都兼具个人德性品质要求和行为规范要求的双重特点，兼具德性伦理与规范伦理的双重属性；例如，古今皆存、延续久远的正义伦理――正义既是一种德性或美德，又是一种伦理规范；当我们把正义这一伦理要求着眼于人本身、指向人本身时，正义即是德性伦理的要求；当我们把正义这一伦理要求着眼于（或指向）具体行为或具体事务时，正义即是规范伦理的要求。其他伦理要求如勇敢、节制、谨慎、节俭等等莫不如此。德性伦理与规范伦理具有内在的紧密联系，只是德性伦理侧重于对行为主体的整体要求和品质培养，规范伦理侧重于对具体行为的规范约束。在伦理思想史和道德生活史的历史延续中，呈现出了以德性伦理为中心到以规范伦理为中心再到德性伦理复兴的阶段性变化。出现于近现代社会医疗实践和人体科学实验中的知情同意原则，固然受制于近现代社会以规范伦理为中心的理论与现实环境，但它也完全能够接受德性伦理视域的指导。

其次，知情同意原则的德性伦理实践能够有效地弥补其规范伦理实践的不足。规范伦理视域下的知情同意原则的运用，既不能有效应对各种紧急医疗的情况，也不能在一些特殊的人体试验中得到贯彻从而有益于科学和医疗的进步。规范伦理视域下知情同意原则的实践，需要建立在德性伦理的基础上，也应当上升为德性伦理的实践。规范伦理仅仅要求行为合乎规则、准则或原则，不触及行为者的内心或品质，这种外在的合乎道德规范的行为具有道德合法性，但却缺乏道德价值；德性伦理则进一步要求合乎道德规范的行为应当出于德性，这种出于内在德性品质的行为具有崇高的道德价值。我们知道，知情同意原则一方面是患方或受试者的权利；另一方面是医方和实验方的义务。从知情同意原则的长期的各方面的实践看，医患双方（实验方与受试方）在对该原则的运用过程中，信息是极不对称的，双方在医疗活动或人体试验中的地位与作用也是极不平等的。如果仅仅只是在规范伦理的视域下运用这一原则，将会使对这一伦理原则的运用陷入形式上、程序上的操作，使得对这一原则的实践陷入逃避责任的、冷漠的情形，将无法从根本上实现对患方（受试方）的权利尊重与利益保护。在全社会权利意识以及患者和受试者权利意识不断提高、医患纠纷不断增加的状况下，规范伦理视域下知情同意原则的实践已经愈益呈现出了其巨大的局限性，需要以德性伦理的视域来予以弥补。这就是说，在当今社会的医疗实践和人体科学实验中践行知情同意原则，不仅仅是对具体行为的规范要求，而且是一种美德要求；只有当我们以美德的方式来要求对知情同意原则的践行时，才能够克服过去仅仅以规范伦理的方式践行知情同意原则的局限；只有当把知情同意原则的规范要求上升为对行为主体的德性品质要求时，才能使得知情同意原则的实践避免那种空洞的形式主义和例行公事式的程序操作，才能真正使知情同意原则的实践充满道德关怀。当行为主体养成良好的德性品质时，其对行为规范的遵从就呈现出高度的自觉性。具有良好德性品质的人即是社会中通常所说的好人，好人会自觉地去做好事。基督教伦理把德性品质的培养看作是栽种一棵好树，“凡好树都结好果子，惟独坏树结坏果子”{4}。基督教近代改革家马丁・路德指出，正是因为行为者的德性品质引领其行为，善人总是会做出善行、恶人总是会做恶行，“因此在能够做出任何善行之前，常必须先使人格或品质善良。善行常附于善人，发自善人”{5}。当然，知情同意原则的德性伦理实践，不是单一的片面的仅仅以对知情同意原则的德性伦理实践而展开的；德性伦理的实践本身就具有整全性和统一性，这就是着眼于对人自身的美德教育和品质培养；只有把落脚点放在对人的德性品质的教育和培养上，才能高屋建瓴、水到渠成地践行规范伦理的各种要求。

在现当代个人权利意识不断增强和当前医患关系紧张和矛盾多发的时期，规范伦理视域下对知情同意原则的践行固然既是对患者权利的尊重，也是对医方的自我保护。但从根本上看来，这种消极的自我保护仅仅着眼于行为正当性与合法性的实践活动而无助于各种问题的解决{6}，不能切实有效地改善医患关系。知情同意原则的践行本身不是目的，而是手段。把知情同意原则的践行提升为德性伦理的状态和要求，不是仅仅要求医方和实验方遵循知情同意的行为规范，而是要求他们做一个好医生，做一个具有高度美德或良好美德的人，这样才能够有效地克服和弥补规范伦理视域下知情同意原则实践的不足。传统医学伦理的“医者父母心”就是指医生以美好的德性品质要求自己，具有良好德性品质的医务人员对待病患者就会像父母对