高血压治疗的现代观点

关于高血压治疗的现代观点

高血压是最常见的心血管疾病，是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性变的一组临床综合征.高血压的定义第2页,共85页，2024年2月25日，星期天中国的高血压患病率

1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%2002年：18.8%第3页,共85页，2024年2月25日，星期天ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国的高血压患病率

第4页,共85页，2024年2月25日，星期天中国的高血压患病率

知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-489第5页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的临床表现第6页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的并发症

靶器官粥样硬化性高血压性

心脏冠心病、心律失常LVH、心力衰竭脑缺血性脑卒中脑病、出血性脑卒中

肾赃肾血管病肾细小动脉硬化动脉周围血管病主动脉夹层第7页,共85页，2024年2月25日，星期天左心室肥厚冠状动脉病变心律失常心力衰竭高血压的心脏并发症第8页,共85页，2024年2月25日，星期天

定义：由于心肌细胞肥大和心肌间质纤维化所致的心脏扩大和左室重量增加。

发生率：20-40%

为独立危险因素左心室肥厚第9页,共85页，2024年2月25日，星期天向心性左室重构（左室重量正常，相对左室壁厚度增加）

向心性左室肥厚（左室重量和相对左室壁厚度均正常）

离心性左室肥厚（左室重量增加，相对左室壁厚度正常）左室肥厚的类型第10页,共85页，2024年2月25日，星期天血压儿茶酚胺肾素—血管紧张素系统其他因素：（胰岛素、甲状腺素神经肽Y、心钠素、遗传、运动、种族、钠盐摄入等）

左室肥厚发生的机制第11页,共85页，2024年2月25日，星期天左室肥厚的诊断方法心电图：敏感性低，特异性均低超声心动图：敏感性及特异性均较高核磁共振：最准确，费用高第12页,共85页，2024年2月25日，星期天超声心动图判断左室肥厚的标准左室舒张末期室间隔厚度（IVST）≥12mm

左室舒张末期后壁厚度(PWT)≥12mm左室舒张末内径(LVID)男≥55mm女≥50mm左室重量（LVM）=1.04[(IVST+PWT+LVID)3-LVID3]

-13.6左室重量指数（LVMI）=LVM/体表面积

男≥125g/M2

女≥110g/M第13页,共85页，2024年2月25日，星期天冠状动脉病变大血管病变→冠状动脉粥样硬化性心脏病有高血压者冠心病患病率是无高血压者的2-3倍微血管病变→冠状动脉血流储备能力下降心肌内分支的小动脉和细动脉发生管壁增厚，血管壁腔比增加等结构和功能改变；左室肥厚室壁对血管的外在压力增加使其扩张受限导致冠状动脉血流储备能力下降。第14页,共85页，2024年2月25日，星期天

定义：

指肌体静息情况下冠状动脉血流量与冠脈系统最大舒张时血流量的比值。常用来衡量冠状循环的潜在能力。如冠状动脉正常则显示心肌血管的情况。

评价方法：超声心动图、同位素、冠脉内多普勒、磁共振等高血压时冠状动脉血流储备能力减少30-40%。冠状动脉血流储备能力第15页,共85页，2024年2月25日，星期天房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室内）最常见为房颤，高达30%。高血压心律失常的种类第16页,共85页，2024年2月25日，星期天心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH28%心律失常无LVH8%心律失常心功能不全：影响心律失常其它因素：高血压病程：长血压水平：高年龄：大电解质：异常高血压心律失常的发生机制第17页,共85页，2024年2月25日，星期天心力衰竭发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血性心衰5年内死亡率50%第18页,共85页，2024年2月25日，星期天心力衰竭发生机制血压增高左室肥厚冠状动脉病变神经内分泌系统激活第19页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压心力衰竭特征

早期：左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈压异常肺或体循环淤血晚期：左室收缩功能不全、全心衰竭第20页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的脑血管并发症70—80％的脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高4—6倍临床试验证实：舒张压平均降低5－6mmHg，脑卒中的发生率下降40％。第21页,共85页，2024年2月25日，星期天脑血管并发症的类型短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病第22页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的肾脏损害良性高血压→良性小动脉肾硬化症恶性高血压→恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能导致高血压第23页,共85页，2024年2月25日，星期天良性小动脉肾硬化症的临床表现较长期（10—15年）高血压肾小管浓缩功能差尿化验轻度异常晚期出现肾小球功能减退常伴高血压视网膜动脉硬化第24页,共85页，2024年2月25日，星期天恶性小动脉性肾硬化症的临床表现

肾脏表现蛋白尿血尿管型尿肾功能急剧恶化

全身表现血压急剧升高，

DBP＞130mmHg

眼底Ⅲ期及Ⅳ期出现严重心、脑损害第25页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压动脉损害表现周围血管病：与加速的动脉粥样硬化有关主动脉夹层：与高血压有关第26页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压眼底改变反映高血压的严重程度，分级

Ⅰ级：视网膜动脉变细

Ⅱ级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫

Ⅲ级：眼底出血或棉絮状渗出

Ⅳ级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿第27页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的临床类型第28页,共85页，2024年2月25日，星期天白大衣性高血压年轻，女性多见，血压波动大约占20％第29页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压急症恶性高血压：发病急，血压显著升高(DBP>130mmHg

靶器官损害明显，眼底3－4级，预后差高血压危象：短期内血压急剧升高，心慌、多汗。恶心、呕吐，SBP>260mmHg,DBP>120mmHg高血压脑病：血压突然升高，伴有中枢神经功能障碍。第30页,共85页，2024年2月25日，星期天老年人高血压血压波动大

60岁以上，

50％收缩期高血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭第31页,共85页，2024年2月25日，星期天

高血压的临床评价第32页,共85页，2024年2月25日，星期天评价目的确定血压的慢性增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素第33页,共85页，2024年2月25日，星期天

确诊高血压

非同日、安静状态下、二次肱动脉血压，符合高血压标准。第34页,共85页，2024年2月25日，星期天病史：

血压升高时间和水平接受治疗的疗效和副作用危险因素及伴随疾病继发性高血压的线索靶器官损害的症状

第35页,共85页，2024年2月25日，星期天体格检查：

按上述方法测量血压揭示继发性高血压的体征靶器官损伤的体征第36页,共85页，2024年2月25日，星期天实验室检查：

常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、

Cr、TC、ECG

补充检查：24h尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、

HDC-C、胸片、UCG

进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查；

可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、肾上腺B超、肾B超、造影第37页,共85页，2024年2月25日，星期天动态血压监测

通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存，携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和一些初步的参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足，可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。第38页,共85页，2024年2月25日，星期天测量频度：白天两次临近测量间隔不易＜15min

夜间两次临近测量间隔不易＜30－60min注意事项：袖带固定合适上臂尽量保持静止部分数据可信度差，分析时应舍弃

舍弃标准：

SBP>260mmHg<70mmHgDBP>150mmHg<40mmHg

脉压>150mmHg<20mmHg第39页,共85页，2024年2月25日，星期天动态血压参数－1血压水平：

24小时血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值最高血压值最低血压值血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个阈值水平次数的比。正常<5%第40页,共85页，2024年2月25日，星期天血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度标准差/均值血压昼夜节律：明显的昼夜波动性谷2AM－3AM

双峰6AM－9AM和5PM－8PM

夜间血压下降百分率（白昼均值－夜间均值）/白昼均值

正常≥10％动态血压参数－2第41页,共85页，2024年2月25日，星期天动态血压正常值24小时均值：<130/80mmHg白昼均值：<135/85mmHg夜间均值：<125/75mmHg第42页,共85页，2024年2月25日，星期天动态血压监测的临床意义诊断白大衣性高血压判断高血压严重程度指导和评价高血压治疗

监测降压疗效T/P>50%

选择治疗方案减少不良反应和过度降压第43页,共85页，2024年2月25日，星期天谷峰比率(T/P)

1988年美国FDA推出对降压疗效评价的临床新指标用以衡量药物两次剂量之间降压作用的平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末，下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得血压降低值（峰）的比值，以百分数表示。比值应不低于50－66％，才能每日使用一次。

谷峰比率(T/P)＝谷值/峰值X100％第44页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的分级和危险分层第45页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南一、血压的定义与分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-486第46页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史一级亲属，发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖

(腹围男>85cm,女>80cm,BMI≥28kg/m2C反应蛋白

1mg/dlChinJhypervol12No.6483-486心血管危险因素第47页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南左心室肥厚心电图：超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）动脉壁增厚（超声显示颈动脉IMT

0.9mm或动脉粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

2.5女

31mg/mmol）ChinJhypervol12No.6483-486靶器官损害第48页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/LChinJhypervol12No.6483-486糖尿病：第49页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；TIA

心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H

肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ChinJhypervol12No.6483-486并存的临床情况第50页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486高血压危险分层第51页,共85页，2024年2月25日，星期天高血压的治疗第52页,共85页，2024年2月25日，星期天降压治疗对心血管病危险的影响绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)

分层10/5mmHg

20/10mmHg

低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17临床试验表明，SBP降低10－14mmHg和DBP降低5－6mmHg可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6。第53页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南治疗高血压的主要目的:

最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。ChinJhypervol12No.6483-486第54页,共85页，2024年2月25日，星期天治疗原则

全面评估，危险分层后制定治疗方针，所有病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长期至终身治疗第55页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南治疗目标普通人群:<140/90mmHg

老年人:SBP<150mmHg

糖尿病或肾病者:<130/80mmHg

ChinJhypervol12No.6483-486第56页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南

治疗策略－高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。

ChinJhypervol12No.6483-486第57页,共85页，2024年2月25日，星期天非药物治疗措施方法大概的收缩压降低范围减轻体重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg↓

采用合理膳8-14mmHg

限制钠盐（每人每日<6克）

2-8mmHg

增加体力活动和运动4-9mmHg

戒酒乙醇量<25g/d2-4mmHg

-JNC7第58页,共85页，2024年2月25日，星期天降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案要求药物副作用小、耐受性好第59页,共85页，2024年2月25日，星期天2004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--降压药的种类利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂（CCB）

α受体阻滞剂。ChinJhypervol12No.6483-486第60页,共85页，2024年2月25日，星期天利尿药类别适应症禁忌症噻嗪类:充血性心力衰竭，痛风、妊娠老年高血压单纯收缩期高血压袢利尿药：肾功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮药：充血性心力衰竭肾功能衰竭心梗后高血钾

第61页,共85页，2024年2月25日，星期天种类：

氢氯噻嗪12.5-25mgqd速尿40-100mgqd安体舒通20-100mgqd氨苯喋啶25-100mgqd利尿剂第62页,共85页，2024年2月25日，星期天β肾上腺素能受体阻滞剂适应症：心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠禁忌症：Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞、哮喘、COPD

周围血管病、糖耐量减低、运动员种类：心得安10-30mgtid氨酰心安12.5-50mgBid倍他乐克25-50mgBid比索洛尔（康可、博苏）2.5-10mgqd第63页,共85页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂类别适应症禁忌症二氢吡啶类:老年高血压快速型心律失常周围血管病充血性心力衰竭妊娠心绞痛单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类：室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞颈动脉粥样硬化充血性心力衰竭心绞痛第64页,共85页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂二氢吡啶类

尼非地平15-20mgtid缓释片:10-20mgBid控释片:30-60mgqd尼群地平20-40mgBid尼卡地平10-20mgBid尼索地平20-60mgqd

尼莫地平20－40mgBid非洛地平(缓释、波依定)2.5-20mgqd氨氯地平(缓释、络活喜)2.5-10mgqd拉西地平(缓释、乐息平)4-6mgqd

非二氢吡啶类

地尔硫卓（合心霜30-60mgtid维拉帕米(缓释)120-240mgqd第65页,共85页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂激肽原血管紧张素原血管舒缓素肾素缓激肽AngⅠACEI无活性的多肽AngⅡ与氨基酸

缓激肽的积聚AngⅡ减少PGI2PGE2↑醛固酮↓

血压↓第66页,共85页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂特点：逆转LVH、肾脏保护作用改善胰岛素抵抗减少心力衰竭病人的死亡率适应症：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄

第67页,共85页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（种类）

卡托普利（开搏通）12.5-50mgtid依那普利（悦宁定）2.5-20mgBid苯那普利（洛丁新）10-40mgBid赖诺普利5-40mgqd雷米普利1.25-20mgqd福辛普利（蒙诺）10-40mgqd西拉普利（一平苏）2.5-5mgqd培哚普利（雅施达）4-8mgqd喹那普利10-40mgqd地拉普利15-30mgBid咪哒普利2.5-10mgqd群多普利0.5-2mgqd第68页,共85页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂AngⅡ产生的二条途径AngⅠ→AngⅡ仅占10%（经典途径）AngⅠ→AngⅡ占80%多AngⅡ受体分二型

AT1发挥生理、药理作用AT2第69页,共85页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂适应症：糖尿病肾病微量白蛋白尿，蛋白尿、2型糖尿病肾病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄种类：氯沙坦（科素亚）50-100mgqd缬沙坦（代文）80-160mgqd依贝沙坦150mgqd

第70页,共85页，2024年2月25日，星期天α受体阻滞剂

特点：对血糖、脂代谢有良好作用改善前列腺肥大患者的排尿困难适应症：前列腺增生、高血脂禁忌症：体位性低血压种类：哌唑嗪：2-30mgBidd特拉唑嗪（高特灵）：1-20mgqd多沙唑嗪乌拉地尔（压宁定）：30-60mgBid第71页,共85页，2024年2月25日，星期天影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力第72页,共85页，2024年2月25日，星期天

高龄老年人：中期治疗目标：SBP<160mmHg最终治疗目标：SBP<150mmHg药物选择：首选利尿剂、钙拮抗剂次选ACEI、β阻断剂

70－80岁有效降压，CVD事件减少

>80岁？特殊人群高血压的治疗第73页,共85页，2024年2月25日，星期天生育期：避孕药可致血压升高更年期：激素替代可致血压升高妊娠期：血压>140/90mmHg或较妊娠前三月时增高(SBP≥25mmHg

和/或DBP≥15mmHg)

分为：

原发性先兆子痫(妊娠高血压)

原发性＋先兆子痫妇女高血压第74页,共85页，2024年