电子病历基本操作讲解课件

电子病历基本操作讲解ppt课件电子病历系统简介患者信息录入与查询医嘱处理与执行跟踪检查检验结果整合展示药物管理模块操作指南健康教育资料库建设与应用contents目录01电子病历系统简介电子病历是指通过计算机系统记录、存储、管理、传输和重现的关于个人一生健康状态与医疗保健行为的信息，取代手写纸张病历。提高医疗质量与安全，提升工作效率，方便信息管理与共享，促进科研与教学，加强医疗监管与决策支持。电子病历定义与目的目的定义电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。系统架构电子病历系统包括患者信息管理、病历文档管理、医嘱管理、检查检验管理、手术管理、护理管理、会诊管理、统计分析等功能模块。功能模块系统架构与功能模块电子病历系统操作界面通常包括菜单栏、工具栏、导航栏、状态栏等组成部分，提供直观、易用的操作环境。操作界面工具栏提供常用功能的快捷按钮，如新建、打开、保存、打印、查找、替换等，方便用户快速执行相关操作。工具栏功能操作界面及工具栏功能数据安全电子病历系统采用多种安全措施，如数据加密、访问控制、身份认证等，确保病历数据的安全性和完整性。隐私保护电子病历系统严格遵循国家相关法律法规和隐私保护政策，保护患者隐私信息不被泄露和滥用。同时，提供隐私设置功能，允许患者自主控制个人信息的共享范围和访问权限。数据安全与隐私保护02患者信息录入与查询010204患者基本信息录入方法打开电子病历系统，选择“患者信息录入”功能；输入患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；选择患者就诊科室、医生及就诊时间；确认信息无误后，点击“保存”按钮完成录入。03在患者信息录入界面，点击“病史资料”选项；选择“上传”功能，从本地计算机中选择需要上传的病史资料文件；系统支持多种文件格式，如Word、PDF、JPG等；上传完成后，可以在系统中查看、编辑和删除已上传的病史资料。01020304病史资料整理与上传在患者就诊完成后，医生可以在系统中录入诊断结果；系统支持多种查询方式，如按患者姓名、就诊时间、诊断名称等查询；选择“诊断结果录入”功能，输入诊断名称、诊断描述等信息；查询结果以列表形式展示，方便医生快速找到需要查看的诊断结果。诊断结果录入及查询方式在录入患者信息时，应确保信息的准确性和完整性；在录入诊断结果时，应注意选择正确的诊断名称和描述；上传病史资料前，应先确认文件格式是否支持；如遇到系统操作问题，可以查看系统帮助文档或联系技术支持人员获取帮助。注意事项和常见问题解答03医嘱处理与执行跟踪包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等医嘱类型录入方法录入注意事项通过电子病历系统的医嘱录入模块，选择医嘱类型、录入医嘱内容、设置执行时间等确保医嘱内容准确无误，避免录入错误导致执行错误030201医嘱类型及录入方法介绍根据医嘱内容生成执行计划，包括执行时间、执行人、执行方式等执行计划生成通过电子病历系统的执行监控模块，实时监控医嘱执行过程，确保执行计划得到落实执行过程监控将执行结果及时反馈给医生，以便医生了解病人治疗情况执行结果反馈医嘱执行过程跟踪监控

异常情况处理流程指南异常情况类型包括医嘱内容错误、执行计划冲突、病人不配合等处理流程根据异常情况类型制定相应的处理流程，如修改医嘱、调整执行计划、与病人沟通等处理结果记录将处理结果记录在电子病历系统中，以便后续跟踪和分析通过电子病历系统的统计分析模块，对医嘱进行统计分析，了解医嘱类型、执行情况等统计分析根据统计分析结果生成相应的报表，如医嘱执行情况报表、医嘱类型分布报表等报表生成将报表应用于医院管理和临床决策中，提高医院管理水平和临床治疗效果报表应用医嘱统计分析和报表生成04检查检验结果整合展示02030401检查检验项目申请流程医生通过电子病历系统发起检查检验申请系统自动核对患者信息，避免申请错误申请单自动传递至相关科室，提高工作效率可实时查询申请状态及进度报告结果自动整合展示检验科、放射科等科室将报告结果上传至电子病历系统支持多种格式报告展示，如文字、图表等系统自动整合展示各项检查结果，方便医生查看可根据医生需求定制报告展示模板异常指标提示功能说明以醒目方式提示医生关注异常指标可自定义异常指标提示规则及方式系统根据预设规则自动判断异常指标提供异常指标解释及建议，辅助医生诊断系统自动保存患者历次检查检验结果支持多种对比方式，如表格、图表等历史数据对比分析方法提供历史数据对比分析功能，辅助医生判断病情变化趋势可根据医生需求定制历史数据对比分析模板05药物管理模块操作指南药品入库药品出库库存预警库存盘点药品库存管理功能介绍支持手动录入或扫描枪快速录入药品信息，包括药品名称、规格、数量、生产厂家、批号、有效期等。系统可设置药品库存下限，当库存量低于下限时，系统自动发出预警提示，以便及时补充药品。根据医生开具的处方或医嘱，自动计算药品用量并扣减库存，支持批量出库和单个药品出库。定期对药品库存进行盘点，确保实际库存与系统数据一致，支持手动盘点和自动盘点两种方式。处方开具处方审核处方调配处方发放处方开具、审核和调配流程01020304医生通过系统开具电子处方，包括患者信息、药品信息、用法用量、诊断等。药师对医生开具的处方进行审核，确保用药合理、安全、有效。药师根据审核通过的处方进行药品调配，支持自动调配和手动调配两种方式。患者凭医生开具的处方到药房取药，药师核对患者信息和处方信息无误后发放药品。系统可根据药品的用法用量自动计算用药时间，并在患者用药前进行提醒。用药时间系统可自动提示药品的禁忌症和注意事项，以便医生和患者注意。用药禁忌系统可根据患者的体重、年龄等信息自动计算用药剂量，并在处方中明确标注。用药剂量系统可自动提示药品之间的相互作用和配伍禁忌，以便医生在开具处方时避免不良反应的发生。相互作用01030204药物使用注意事项提示不良反应监测上报机制不良反应监测系统可自动收集患者用药后的不良反应信息，包括症状、体征、检验指标等。不良反应上报发现不良反应后，医生和药师可通过系统及时上报相关信息，包括患者信息、药品信息、不良反应描述等。不良反应处理相关部门对上报的不良反应信息进行分析和处理，评估药品的安全性和有效性，必要时采取相应措施保障患者用药安全。不良反应统计系统可对不良反应信息进行统计和分析，为药品监管和临床用药提供参考依据。06健康教育资料库建设与应用按照宣教形式分类将健康教育资料分为文字、图片、视频等多种形式，根据不同需求进行选择和组合。按照疾病种类分类根据不同疾病类型，将相关资料进行归纳整理，方便医护人员和患者快速查找。按照使用场景分类针对门诊、住院、出院等不同场景，整理相应的健康教育资料，提高宣教的针对性和实用性。健康教育资料分类整理方法03多媒体手段运用充分利用文字、图片、视频等多媒体手段，使宣教内容更加生动、形象。01了解患者需求通过问卷调查、面对面沟通等方式，深入了解患者的健康需求和关注点。02结合临床实际根据患者的具体情况和临床实际，制定个性化的健康宣教方案。定制化健康宣教内容制作技巧培养健康习惯通过健康教育，引导患者养成良好的生活习惯，如合理饮食、规律作息等。提高疾病认知帮助患者全面了解自身疾病情况，包括病因、症状、治疗方案等，增强自我管理能力。定期随访指导医护人员定期对患者进行随访，了解病情恢复情况，提供针对性的指导和建议。患者自我管理能力提升途径强调家属在患者健康管理中的重要作用