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文档简介

牙医延续注册健康体检表1.个人信息-姓名：-性别：-年龄：-联系电话：-住址：2.医疗历史请您填写以下问题，并注明是否有相关过敏反应或慢性疾病。2.1过敏反应请注明是否对以下物质有过敏反应：-药物：-食物：-麻醉药物：-化学物质：-其他：2.2慢性疾病请注明是否患有以下慢性疾病：-心脏病：-糖尿病：-高血压：-癫痫：-哮喘：-其他：3.牙齿健康情况请您回答以下问题，如果有特殊情况，请做出标注。3.1牙齿自述情况（请在括号内打"√"选择）-牙齿有异常疼痛或不适感吗？（√是/否）-牙齿有受伤或骨折史吗？（√是/否）-牙齿有出血或肿胀现象吗？（√是/否）-牙齿有发炎、溃疡或疱疹现象吗？（√是/否）-牙齿有发现异物或蛀牙现象吗？（√是/否）3.2牙齿状况请在下方标注牙齿的状况：-健康：-发炎：-溃疡：-龋齿：-缺失：-其他：4.牙医评估请牙医根据患者的牙齿健康情况进行评估，并填写以下信息：4.1治疗建议请根据患者的牙齿情况，提供相应的治疗建议：4.2预约治疗时间请填写预约治疗的日期和时间：5.健康宣告本人确认填写的以上信息真实有效，并

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