酸相关疾病讲义

关于酸相关疾病讲义内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战第2页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战第3页,共99页，2024年2月25日，星期天系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病包括：胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡酸相关性疾病的定义第4页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战第5页,共99页，2024年2月25日，星期天GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征(NERD)反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett

食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20第6页,共99页，2024年2月25日，星期天反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20GERD常见并发症第7页,共99页，2024年2月25日，星期天胃食管反流存在的检测（pH）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）典型反流症状在GERD中的诊断价值（病人）经验性治疗（PPI）对GERD的诊断（药物）诊断方法第8页,共99页，2024年2月25日，星期天食管pH监测：诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%第9页,共99页，2024年2月25日，星期天内镜诊断GERD的局限性敏感性低：大部分GERD病人无异常发现特异性高：粘膜中断（mucosalbreaks）得到共识Vakil,

etal.AmJGastroenterol2006Morgner-Miehlkeetal.Gastroenterol2006第10页,共99页，2024年2月25日，星期天食管外反流性喉炎（refluxlaryngitis）内镜分类第11页,共99页，2024年2月25日，星期天UninvestigatedGERDNon-erosiverefluxdisease(NERD)Refluxesophagitis(RE)GERDinprimarycare:

threemajorgroups第12页,共99页，2024年2月25日，星期天GERD

发生严重并发症的危险NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?第13页,共99页，2024年2月25日，星期天NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency???GERD危险性逐渐增加吗?第14页,共99页，2024年2月25日，星期天NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5–1%peryear??GERD危险性逐渐增加吗?第15页,共99页，2024年2月25日，星期天组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌病理学第16页,共99页，2024年2月25日，星期天GERD治疗第17页,共99页，2024年2月25日，星期天GERD治疗中的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性特殊问题动力药物手术或内镜治疗第18页,共99页，2024年2月25日，星期天食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜食管基础压-6－-10mmHgLES基础压15－

60mmHg横膈夹胃基础压6－10mmHg胸内筋膜腹内筋膜第19页,共99页，2024年2月25日，星期天胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)

破坏细胞连接(2)

细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节第20页,共99页，2024年2月25日，星期天

NERD/EE/BE与酸暴露S.D.Martinezetal,AlimentPharmacolTher，2003;17:537–545.病人%第21页,共99页，2024年2月25日，星期天GERD治疗中要讨论的几个问题发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或内镜治疗第22页,共99页，2024年2月25日，星期天GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险

Barrett

狭窄腺癌GERD治疗目的第23页,共99页，2024年2月25日，星期天AmJGastroenterol2005,100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级药物治疗

抑酸药

I

维持治疗

I

促动力药II抗反流术II内镜治疗III生活方式改变IVOTCIV第24页,共99页，2024年2月25日，星期天PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制抑制酸分泌壁细胞分泌小管腔质子泵抑制质子泵活化浓缩PPI(非活性)质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌壁细胞组胺受体组胺受体拮抗剂组胺抑制组胺受体胃腺体血流PPIH2RAH+第25页,共99页，2024年2月25日，星期天不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分数第26页,共99页，2024年2月25日，星期天维持治疗

-证据等级IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200第27页,共99页，2024年2月25日，星期天月症状维持缓解%

(Carlssonetal,1996)内镜下维持缓解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbäck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月10％25％PPI停药后GERD复发情况第28页,共99页，2024年2月25日，星期天维持治疗评价维持剂量－

PPI减量长期治疗效果欠佳－

PPI足量可延长症状复发的间隔－

PPI较H2RA好－

理想剂量：因人而异降低食管狭窄的发生率AmJGastroenterol2005,100:190-200第29页,共99页，2024年2月25日，星期天有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程H2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治疗（on-demand）第30页,共99页，2024年2月25日，星期天按需治疗对缓解症状有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.病人比例%烧心反流上腹痛第31页,共99页，2024年2月25日，星期天SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890第32页,共99页，2024年2月25日，星期天Geneva治疗指南推荐GERD应采用

－递减策略Step-downStep-intherapy活动性病变H2+促动力药H2RA促动力药中和胃酸药改变生活方式PPI标准剂量Stepup调整至病人需要的剂量12345第33页,共99页，2024年2月25日，星期天Whataboutantirefluxsurgery?(Laparoscopicfundoplication)第34页,共99页，2024年2月25日，星期天抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级II抗反流术也是治疗GERD有效手段影响疗效的因素--

术者技术和经验

--

病例选择及手术前评估

临床症状对抑酸药有效年龄小于50

食管运动功能与LES压力检测胃排空试验？AmJGastroenterol2005,100:190-200第35页,共99页，2024年2月25日，星期天抗反流手术的远期评价AmJGastroenterol2005,100:190-200

抗反流术与药物的优势仍有争议

-术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前

-一随机研究，术后5年略优于OM20mg/d，而剂量为

40-60mg/d，疗效相当

-

10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药第36页,共99页，2024年2月25日，星期天内镜治疗证据分级IIIAmJGastroenterol2005,100:190-200有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究第37页,共99页，2024年2月25日，星期天EndoscopictreatmentforGERDEndoscopicintraluminalantirefluxapproaches

Radiofrequencyenergy(射频)Deepmuralimplantationofpolymer(聚合物植入)Full-thicknessplication（皱壁缝合）第38页,共99页，2024年2月25日，星期天Johnsonetal.AmJGastroenterol.2003EndoscopictreatmentforGERDTheendoscopicimplantationofpolymerisasafeandeffectivetherapy

intermsofeliminatingordecreasingtheneedfor

PPI

medications

intermsofimprovingGERDsymptomsandpatientqualityoflife

intermsofdecreasingesophagealacidexposure

amongpatientssufferingfromGERD第39页,共99页，2024年2月25日，星期天Long-termmanagementofGERD

EFTPNoaretal.GastrointestEndosc.2007Endoscopicfull-thicknessplicationTobeasafe,effective,anddurabletreatmentToimproveheartburnandqualityoflifeTodecreasemedicationusageduringa4-yearperiodoffollow-up第40页,共99页，2024年2月25日，星期天Endoluminalplicationvs

polymerinjectionDomagketal.AmJGastroenterol.2006Prospective,randomizedstudyEndoluminalplication=polymerinjectionintermsofreducingthePPIdosagesintermsofimprovingsymptomsofpatientsLong-termremainingtobeevaluated第41页,共99页，2024年2月25日，星期天内镜治疗有待解决的问题AmJGastroenterol2005,100:190-200内镜治疗的适应症尚不清楚长期的安全性和有效性有待明确LESP变化不大，65%食管内酸暴露仍异常第42页,共99页，2024年2月25日，星期天Typicalrefluxsymptoms*(predominant)Managementofrefluxsymptoms2007Endoscopyalarmsymptoms?YesDysphagiaUnintendedweightlossSignsofbleeding*heartburn,acidregurgitationMorgner-Miehlkeetal2006第43页,共99页，2024年2月25日，星期天Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?Yesriskfactors?Whitemale>50yearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal2005Managementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006第44页,共99页，2024年2月25日，星期天Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient´swish?YesManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006第45页,共99页，2024年2月25日，星期天Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient´swish?Yesinsufficientcompliance“PPIresistance“symptom-freepersistingsymptoms4weeksTreatmentwithaPPINoManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006第46页,共99页，2024年2月25日，星期天symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)highconsumptionofPPISuspicionof:severeesophagitisand/orBarrett´sLabenzetal2005,Lauritsenetal2003,Malfertheineretal2005第47页,共99页，2024年2月25日，星期天symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)highconsumptionofPPIContinuePPIondemandMorgner-Miehlkeetal2006第48页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战第49页,共99页，2024年2月25日，星期天上消化道溃疡的定义定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深度达粘膜肌层以下。第50页,共99页，2024年2月25日，星期天胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障第51页,共99页，2024年2月25日，星期天攻击因子理化性：胃石、异物、强酸、强碱血管性：血管畸形（Dieulafoy）应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术药物性：NSAID感染性：H.Pylori病因生理性：胃酸第52页,共99页，2024年2月25日，星期天发病机理攻击防御第53页,共99页，2024年2月25日，星期天发病机理八十年代以前Noacid,noulcer.第54页,共99页，2024年2月25日，星期天AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液pH（%）pH对人胃蛋白酶活性的影响第55页,共99页，2024年2月25日，星期天H+H+-K+-ATPH+胃泌素受体组胺受体Ach受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制第56页,共99页，2024年2月25日，星期天发病机理九十年代以后NoHp,noulcer.第57页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战第58页,共99页，2024年2月25日，星期天pH发病机理Hp第59页,共99页，2024年2月25日，星期天H.pylori的微生物学特征Gram-杆菌、螺旋状、微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶Urea2NH3+CO2

+H2O为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤胡伏莲《幽门螺杆菌感染的基础与临床》Urease第60页,共99页，2024年2月25日，星期天Hp感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎

胃酸分泌增加 胃酸分泌正常胃酸分泌减少

十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎胃溃疡 胃癌发病机理第61页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义发病机理诊断治疗第62页,共99页，2024年2月25日，星期天诊断病史上消化道症状NSAID用药史检查呼吸试验钡餐胃镜第63页,共99页，2024年2月25日，星期天非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测侵入性检查组织学检查（胃镜活检）Hp检测第64页,共99页，2024年2月25日，星期天钡餐第65页,共99页，2024年2月25日，星期天胃镜第66页,共99页，2024年2月25日，星期天内容定义发病机理诊断治疗第67页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗减少攻击停用NSAID药选用COX2抑制剂：昔布类NSAID根除Hp增加防御抑制胃酸H2RAPPI第68页,共99页，2024年2月25日，星期天pH

Hp治疗抑制胃酸根除细菌第69页,共99页，2024年2月25日，星期天PPI抑制胃酸第70页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗非高危人群NSAID+H2RA高危人群昔布类NSAIDNSAID+PPIKimM.etal.DigDisSci,2000,45(12):2436第71页,共99页，2024年2月25日，星期天NSAID与Hp相互作用NSAID和Hp为两个独立的致病因素协同作用：消化性溃疡发生率

NSAID++Hp+＝5

NSAID++Hp-NSAID++Hp+＝17.5

NSAID-+Hp-拮抗作用Hp上调COX2mRNA表达

前列腺素

NSAID++Hp+根除Hp后溃疡愈合不良NSAID++Hp+根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低PapatheodoridisGV,etal.ClinGastroenterolHepatol,2006,4(2):130BhangCS,etal.Helicobacter,2002,7(1):14第72页,共99页，2024年2月25日，星期天根除H.pylori第73页,共99页，2024年2月25日，星期天H.pylori感染现状世界有近半数人口感染H.pylori发达国家Hp感染率：成人为30%～50%

儿童为5%～15%年龄每增长一岁，感染率平均增加1%～2%Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6～8倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.第74页,共99页，2024年2月25日，星期天H.pylori感染现状

发展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上

10岁以下儿童感染率为50%

在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%～80%,其中十二指肠溃疡为80%～100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.第75页,共99页，2024年2月25日，星期天Hp根除：消化性溃疡长期缓解Miehlkeetal1995,Karger,Basel1995;Axonetal1997十二指肠溃疡胃溃疡0255075100症状缓解病人%Hp已根除Hp阳性治疗结束后年数0120.51.5治疗结束后月数0255075100症状缓解病人

%Hp已根除Hp阳性061228104第76页,共99页，2024年2月25日，星期天欧洲共识推荐的根除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须不支持消化性溃疡

第一代直系亲属有胃癌病史

低度胃MALT淋巴瘤

萎缩性胃炎

原因不明的缺铁性贫血

慢性特发性血小板减少性紫癜

不明原因儿童腹痛反复发作

Gut.2007;56(6):772-81不引起或加重胃食管反流病（GERD）。可以预防长期服用NSAID药所致溃疡，但预防溃疡复发不及PPI。第77页,共99页，2024年2月25日，星期天中国共识推荐的根除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡

早期胃癌术后

胃MALT淋巴瘤

有症状的慢性胃炎

计划长期使用NSAID

部分FD

GERD

胃癌家族史

个人强烈要求治疗者

胃肠道外疾病

中华内科杂志.2004;43(4):316-7第78页,共99页，2024年2月25日，星期天欧洲共识推荐的监测Hp方法Gut.2007;56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸试验粪便抗原检测血清试剂盒第79页,共99页，2024年2月25日，星期天可杀灭H.pylori的抗生素大环内酯类(克拉霉素，四环素等)β-内酰胺类(阿莫西林)硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星）利福霉素类（利福布酊）第80页,共99页，2024年2月25日，星期天抗生素在胃液中的稳定性Erahetal.JAC.1997;39:5-12.1600800甲硝唑16715

阿莫西林2051.0克拉霉素pH6pH1胃液中的半衰期（小时）第81页,共99页，2024年2月25日，星期天欧洲共识推荐的治疗Hp方法Gut.2007;56(6):772-81三联疗法

PPI+克拉霉素+阿莫西林

PPI+克拉霉素+甲硝唑

PPI+阿莫西林+甲硝唑四联疗法

含铋剂第82页,共99页，2024年2月25日，星期天一线方案（三联