难治性和复发性溃疡病的治疗进展

关于难治性和复发性溃疡病的治疗进展中国人溃疡病年发病率0.84‰溃疡愈合率：90％5%-10%溃疡延迟愈合,不愈合或复发频繁溃疡为什么会难治和复发?第2页,共54页，2024年2月25日，星期天难治性溃疡的定义标准剂量H2-RA或PPI正规治疗

GU:H2-RAx3月，PPIx8周

DU:H2-RAx2月，PPIx6周溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁第3页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡难治的可能因素高胃酸状态HP持续感染溃疡复发难治NSAID和胆盐、酒精、吸烟溃疡愈合质量依从性差对制酸药耐药非消化性溃疡：克罗恩病，胃癌第4页,共54页，2024年2月25日，星期天

增加基础酸排量-27.2%吸烟者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)第5页,共54页，2024年2月25日，星期天1983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－无幽门螺杆菌无溃疡消化性溃疡认识的第2阶段－无Hp无溃疡2005年诺贝尔医学与生理学奖第6页,共54页，2024年2月25日，星期天

Hp毒力和致病性被揭示

——确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因

——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素

——根除H.pylori已达成共识第7页,共54页，2024年2月25日，星期天持续Hp感染Hp耐药顺从性差方案不对，疗程剂量不足第8页,共54页，2024年2月25日，星期天临床分离Hp菌株：347

克拉霉素耐药率：13％ 甲硝唑耐药率： 25%

阿莫西林耐药率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004第9页,共54页，2024年2月25日，星期天全球抗生素耐药现状克拉霉素(5-25%)甲硝唑(发展中国家50-80%)四环素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE临床指南2006第10页,共54页，2024年2月25日，星期天全国Hp耐药流行病学调查全国17个中心共入组910例

Hp对克拉霉素耐药率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%第11页,共54页，2024年2月25日，星期天Hp根除率和血清抗体检测LCA组为82.9%LCM组69.4%血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%第12页,共54页，2024年2月25日，星期天Hp耐药菌株对根除治疗的影响第13页,共54页，2024年2月25日，星期天Hp耐药菌株对根除治疗的影响

第14页,共54页，2024年2月25日，星期天67H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐药率：91％and82.1%两者耐药：77.6%阿莫西林和四环素耐药率：078％对左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.第15页,共54页，2024年2月25日，星期天94例两次根除失败克拉霉素和甲硝唑耐药率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四环素耐药率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.第16页,共54页，2024年2月25日，星期天依从性93例Hp感染患者服药>60%－Hp根除率96％服药<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.第17页,共54页，2024年2月25日，星期天非Hp相关性溃疡

服用NSAIDH.pylori试验假阴性遗传易感性胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病第18页,共54页，2024年2月25日，星期天年龄

65岁：UGIB最密切因素既往消化性溃疡或并发症史大剂量，联合服用NSAIDs同时服用激素频繁换用不同NSAIDs药NSAIDs合用小剂量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素第19页,共54页，2024年2月25日，星期天难治性溃疡60例对照组（非难治性溃疡）54例难治性溃疡组40%服用NSAID(P<0.006)血小板环氧合酶活性检测：43.7%隐匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

第20页,共54页，2024年2月25日，星期天Hp试验假阴性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取样本过少第21页,共54页，2024年2月25日，星期天

胃酸分泌过多

特发性胃窦G细胞增生胃泌素瘤第22页,共54页，2024年2月25日，星期天任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008第23页,共54页，2024年2月25日，星期天血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎）特发性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激试验有助于鉴别第24页,共54页，2024年2月25日，星期天危险因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸烟(OR,3.8;CI,1.7–9.8)应急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193第25页,共54页，2024年2月25日，星期天难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性HP感染非HP相关性溃疡吸烟饮酒应激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大剂量PPI初始四联疗法细菌培养靶向治疗特发性高酸分泌遗传易患Zollinger-Ellision综合征HP检测假阴性第26页,共54页，2024年2月25日，星期天复发性溃疡第27页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡复发的影响因素Hp，NSAID愈合质量并发症难治性溃疡严重疤痕形成第28页,共54页，2024年2月25日，星期天

溃疡病治疗现状11983例调查溃疡病年患病率0.84‰溃疡病平均愈合率86%---95%左右HP根除后溃疡年复发率6.45%HP阳性溃疡年复发率达23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228

姒健敏中华内科杂志2000;39:153-155第29页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合质量第30页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合质量概念1990年，Tarnawski.

所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学

和超微结构异常1990年末，Tarnawski.

首次提出溃疡愈合质量的概念：认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建第31页,共54页，2024年2月25日，星期天影响溃疡愈合质量的因素H.pylori感染胃肠激素严重疤痕粘膜血流减少抗溃疡药物使用不当第32页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合质量的判断(1)组织学判断(2周,2、3、4月)

初愈溃疡:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺体分化不良,细胞变性

2.腺体明显扩大,腺体分化差,结缔组织多

3.支持性微血管网明显减少

第33页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合质量判断(2)EUS判断.一年随访复发率高质量:粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,

无低回声团块；复发率4.5%中质量:粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块存在；复发率40.9%低质量:粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85第34页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合质量判断(3)普通胃镜判断.EUS评估质量

S1(Sa)红色疤痕期,高质量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期

(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)

高质量70.4%(19/27例)溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85第35页,共54页，2024年2月25日，星期天溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受EGF及EGFR调控上皮(腺体)生长:EGF、TGF-a肉芽组织：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三叶肽胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞第36页,共54页，2024年2月25日，星期天74例胃溃疡TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.第37页,共54页，2024年2月25日，星期天诊断胃镜＋活检H.pylori假阴性（停PPI至少1－2周）无明显胃炎——NSAID难治性胃溃疡——胃癌 血清胃泌素测定——PPI第38页,共54页，2024年2月25日，星期天难治、复发溃疡治疗

有效根除Hp

改用COX-2抑制剂有效抑制胃酸注重溃疡愈合质量第39页,共54页，2024年2月25日，星期天推荐的根除Hp治疗方案张万岱，中华消化杂志-2004；24：126第40页,共54页，2024年2月25日，星期天推荐的根除Hp治疗方案

张万岱，中华消化杂志-2004；24：126第41页,共54页，2024年2月25日，星期天PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素（RBC+四环素＋甲硝唑）内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药克拉霉素敏感甲硝唑耐药RBC+甲硝唑＋四环素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四环素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+铋剂＋四环素WGO-OMGE临床指南2006第42页,共54页，2024年2月25日，星期天547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP优于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

第43页,共54页，2024年2月25日，星期天

若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。WGO-OMGE临床指南2006第44页,共54页，2024年2月25日，星期天1周四联疗法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三联疗法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.第45页,共54页，2024年2月25日，星期天影响PPI疗效的因素生物利用度食物药物代谢－肝细胞色素系统（CYP2C同功酶）胃酸高分泌药物抵抗第46页,共54页，2024年2月25日，星期天胃酸和胃内PH测定溃疡愈合：pH>4超过90％——减少酸暴露，胃蛋白酶产生pH<2——溃疡不愈合第47页,共54页，2024年2月25日，星期天胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量

影响的临床研究

30例胃溃疡患者

ABC（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱状细胞稳定剂5WPPI5W柱状细胞稳定剂5W复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜柱状细胞稳定剂6W停药柱状细胞稳定剂6W复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜随访1Y随访1Y随访1Y姒健敏，吴加国，曹倩.胃溃疡愈合质量初探.中华消化杂志2003；23（6）：374-376

SiJM,CaoQ,WuJG.Qualityofgastriculcerhealingevaluatedbyendoscopicultrasonography.WorldJGastroenterol2005;11(22):3461-3464第48页,共54页，2024年2月25日，星期天A组B组C组病例数91112性别（男/女）2：73：84：8年龄（岁，均数）43.347.153.3溃疡直径（mm）8.49.19.5溃疡部位（胃窦/胃角/胃体）3：4：25：3：34：5：3治疗前H..pylori阳性899治疗后H.pylori阳性001注：溃疡直径应用超声内镜图像