青岛市大病医疗救助制度的具体实施

关于控制医保费用的研究摘要：医疗保险费用从广义上来说，是参保人员患病后发生的医疗费用总和。我国基本医疗保险自正式启动以来，发展迅速，对保障参保人群的健康、促进医疗卫生体制改革起到非常积极的作用。但随着人们收入水平的提高，医疗需求和消费水平也随之提高，加上新药品、新技术和新设备的广泛运用，部分医院和医生对医疗消费的诱导，参保人员医疗保险费用水平不断攀升，基金运行面临医疗保险费用持续上涨的巨大压力。因此，对于控制医保费用的重要性，其当前面临的问题及合理控制医保费用的思考的研究，有助于实现对医疗保险费用的有效控制。关键词：医疗保险；定点医疗；医保管理；医疗质量；医保费用一、控制医保费用的重要性医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，关系到百姓的切身利益，是一项民生工程[1]。而医院是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项政策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医院是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点。由于我国目前医疗保险筹资机制主要是由用人单位和个人共同筹资建立医疗保险社会统筹基金，统筹基金筹资水平有限。因此，医疗保险机构要以收定支、收支平衡、略有结余，控制医疗费用支出。这就要求定点医院要规范医保管理，提高医疗质量，保证医疗安全，降低成本，缩短平均住院日和人均住院费用，扩大医疗服务量，提高医疗收入的含金量，以此来获得良好的经济效益和社会效益。定点医院控制医疗费用的能力将直接影响到医保基金的收支平衡，是医疗保险管理的核心内容。二、当前面临的主要问题（一）定点医疗机构不规范的医疗服务行为普遍存在目前，医疗机构大多实行与绩效挂钩的考核分配机制。医院业务要做大做强、加快发展，医生也要多拿工资、奖金，医院必然会采取“以药养医，以药补医”等办法增加收入。因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格，滥开药、滥检查、不合理收费等现象普遍存在。这些问题，不仅增加了患者的个人负担，而且也容易加剧医、患、保之间的矛盾[2]。（二）参保人员的不合理医疗需求一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，“一人公费，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为依然存在，增加了医疗费用的不合理支出。（三）医务人员对医保改革政策理解的滞后由于种种原因，不少医务工作者对医疗保险政策和知识了解不多，医保意识淡薄。在医疗行为中，只管看病不管费用。更有甚者对医疗保险还有抵触情绪，提到医保，首先想到的是手续繁杂。限制用药、影响效益，对医疗保险政策的宣传多有负面影响。（四）医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金在许多情况下，病人和医院利益是一致的。在医改的实践中重点表现为医患联手的冒名住院，套取医保统筹基金。一些素质较差的患者，采取挂床住院、小病大养的方式套取药品，为他人提供医疗支付，获取收益。三、合理控制医疗费用的思考（一）政府调控推进“三位一体”改革，是合理控制医疗费用的关键建立起医、药、患三者间的内在制约机制，是搞好基本医疗保险体制改革的前提。国家早就作出了推进医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制改革的决定，然而目前只是医疗保险改革单兵突进，其他两项改革没有跟上，增加了医疗保险改革的难度。各级政府应加大宏观调控力度，实行医药分开核算、分别管理的制度，增加医疗机构的技术含量收费和服务收费，改变医疗机构“以药养医”的行为，合理控制医药费用支出[3]。（二）建立健全各项监督管理制度，是合理控制医疗费用的重中之重1．加强对定点医疗机构的日常管理[4]。一是加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的问题及时反馈给定点医疗机构。二是定期召开定点医疗机构医保管理工作例会。交流经验，分析难点热点问题，共同商讨对策。2．建立日常巡检巡查制度。一是深入病房，解答有关住院就医方面的政策；二是检查有无冒名住院、分解住院、“挂床”住院现象；三是鼓励参保人员参与监督，引导参保人员选择质优价廉的医疗机构就医，促使医疗机构改善服务态度，提供优质服务。3．建立医保病人动态监控系统。医疗保险具有较强的社会性、政策性、复杂性和关联性，这就决定了医疗保险信息系统必然是一个数据量巨大的系统。各地可根据实际情况，因地制宜，开发出适合本地的医疗保险软件，利用计算机网络对定点医疗机构的医疗服务行为实行计算机网络管理，对参保人员就医进行动态全程监控。4．严格执行协议，加大查处力度。协议管理既是对医保政策、医保法规的补充，也是医保改革在不同地区、不同医疗机构的有效实现形式。细化协议管理明确了医疗机构的行为准则，也使经办机构的考核督查工作有了依据。对各种违规医疗费用，医保经办机构可以按照医保政策及协议拒付，并对违规行为予以通报；对相关责任人予以处罚。（三）加强对参保人员的就医服务与管理1．加大医保政策宣传力度，让参保人员了解医保政策和就医的各项规定，产生费用意识。政府各相关部门应加强医保政策的宣传，使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”，而不是特需医疗[5]。“基本医疗”就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。因此树立因病施治，合理消费的意识，对于参保人员和定点医疗机构的监督管理而言，都具有积极意义。2．加大对违规就医行为的查处力度。对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，恶意骗取医保基金等各种违规行为，要加大查处打击力度，以此强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。（四）加强医保队伍自身建设医保政策贯彻落实的好坏与社会保险管理人员的整体素质密不可分。这就要求工作人员懂医药、通财务、善管理，会利用现代化的手段进行管理。但目前医保经办机构还存在着工作人员政策水平和管理水平不高、综合素质低下等问题。因此加强对医保人员进行培训，不断提高业务素质和管理水平，是医保工作顺利进行的重要保障。（五）完善社区医保服务社区卫生服务具有广泛性、高质性、便捷性、经济性的特点。社区卫生服务站是一种新的医疗服务模式，它集医疗、预防、保健、健康咨询为一体，社区医疗服务可以把许多常见病、多发病解决在基层。这样既可以分流大型医疗机构的压力，又可避免大型医院医疗资源的浪费。也是医保改革“小病进社区，大病进医院”的最好体现。四、结语定点医疗机构是控制医疗保险费用的关键，协助政府控制医疗费用的不合理增长，是医院的一项重要工作。因此，如何合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，关键还在于医保经办机构如何加强对定点医疗机构医疗费用的调控、对参保人员的就医管理以及对定点医疗机构服务的管理。

参考文献：[1]周绿林,李邵华.医疗保险学.第2版.北京:科学出版社,2009;1532-1546[2]杜乐勋,从看病贵看我国医疗收费价格的合理调控[J].中国卫生经济,2012,23(9):5-7[3]何岚.医疗体制改革