舒张性心力衰竭

关于舒张性心力衰竭病例女性，81岁，高血压病史40年，晚上在家看电视，忽然呼吸困难，呼叫120至现场急救，查血压250/120mmHg,心率130次/分，静点硝酸甘油，静推西地兰0.4mg等处理后急诊入院。入科时，血压200/100mmHg，大汗淋漓，口唇紫绀，呼吸急促，32次/分，心率126次/分，律齐，心界向左扩大，心尖III/Ⅵ级收缩期杂音。两肺满布哮鸣音及湿性罗音，动脉氧分压60mmHg……

第2页,共85页，2024年2月25日，星期天急性肺水肿肺泡水肿期快速利尿:速尿40mg;西地兰0.4mg+0.2mg;吗啡;硝普钠静点，血压降到100-120/70-80mmHg入院4小时后症状完全缓解。1周后在解大便时突然发生同样症状，未用西地兰，其他治疗同前，30分钟症状完全缓解。舒张功能不全造成的急性肺水肿,用正性肌力药应属禁忌第3页,共85页，2024年2月25日，星期天1980年代以来，人们发现临床诊断心力衰竭的病人，其中一部分左室射血分数（LVEF）是正常的。

首先提出了“收缩功能正常性心力衰竭”的概念。第4页,共85页，2024年2月25日，星期天此后20多年的基础及临床研究发现

心脏固有的收缩功能和舒张功能

相互依赖、相互影响、相对独立，收缩或舒张功能出现障碍时均可导致心衰。

第5页,共85页，2024年2月25日，星期天有人对心室功能障碍作了如下划分：（1）收缩功能障碍；（2）原发性舒张功能障碍：与收缩功能障碍无关；（3）继发性舒张功能障碍：与收缩功能障碍有关，或伴随长期收缩功能障碍而产生；（4）混合性心室功能障碍，收缩及舒张功能障碍同时存在，也会以一种障碍为主。第6页,共85页，2024年2月25日，星期天将以往笼统的“心力衰竭”

从发病机理上分成了心脏

“排血量减少”

“充盈压增高”

由于两者的发病机理及治疗存在重要不同，

1997年Braunwald在该书的第五版中明确地将其分为。

“收缩性心力衰竭”

“舒张性心力衰竭”取代“收缩功能正常性心力衰竭”第7页,共85页，2024年2月25日，星期天2005年版的欧洲《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》：PLVEF:Preservedleftventricularejectionfraction“代偿性心衰”“保持左室射血分数性心衰”第8页,共85页，2024年2月25日，星期天

把舒张性心力衰竭从笼统的心力衰竭概念中分出来,知道它能与收缩性心力衰竭同时存在,更重要的是我们已经发现它可以独立于收缩性心力衰竭,早于收缩性心力衰竭而存在。第9页,共85页，2024年2月25日，星期天舒张性心力衰竭概念是指在心室收缩功能正常（LVEF>40-50%）的情况下，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环瘀血的综合征。第10页,共85页，2024年2月25日，星期天

研究表明，大约20-40%的心衰患者左室收缩功能正常（除外瓣膜病）而存在心室舒张功能受损。而其余则表现为收缩性心衰合并不同程度的舒张性心衰的混合性心衰。第11页,共85页，2024年2月25日，星期天舒张性心衰的历史舒张性心衰这种病理生理现象并不是20世纪末才发现的。早在100多年前，Hope于1832年就提出了“后向性心衰（backwardfailure）”的概念，与当今的舒张性心衰相类似。后来，1913年，Mackenzie描述了“前向性心衰（forwardfailure）”，类似于收缩性心衰，这是关于心衰病理生理机制的两个显然对立的假说，导致了本世纪前半叶的热烈讨论；这场讨论以双方握手言和而告终，结论是多数心衰病人两者均存在

第12页,共85页，2024年2月25日，星期天

血流动力学收缩性心力衰竭是心肌纤维缩短和射血能力的降低，其血流动力学特点是左室容量增大和射血分数降低舒张性心力衰竭是心肌纤维伸展和充盈能力的减低，其血流动力学特点是左室容量减小和舒张末压增高第13页,共85页，2024年2月25日，星期天

流行病学（在全部心力衰竭中）

单纯舒张性心力衰竭的发病率文献报告差别很大

从13％到74％

因为：诊断标准不同，所依据的诊断手段不一致，

调查对象不同。第14页,共85页，2024年2月25日，星期天现在总的趋势是

以往认为“极少”

现在的报道却越来越多

约1/3-2/3

随人口老化和高血压、冠心病、糖尿病发病率的增高

舒张性心力衰竭的发病率会增高第15页,共85页，2024年2月25日，星期天有人证实高血压性心力衰竭患者中

舒张功能不全的存在

38名平均年龄67±13岁

急性肺水肿（经胸部X线证实）

高血压（收缩压>160mmHg）

患者发作时及症状缓解1-3天后

超声心动图左室射血分数正常并类似

舒张功能异常

伴明显高血压的急性肺水肿

不是收缩功能衰竭造成的

第16页,共85页，2024年2月25日，星期天一些社区流行病学研究提出

近一半的充血性心力衰竭病人收缩功能正常

其中包括了对老年病人的调查

香港

200名连续的心力衰竭病人

66%LVEF正常

舒张性心力衰竭比收缩性心力衰竭更普遍

由于现在老年人和高血压患者增多第17页,共85页，2024年2月25日，星期天

2003年发表在JAMA

上的一份来自美国的关于心室收缩和舒张功能障碍的人群调查报告研究了从1997年6月到2000年11月2042名45岁以上随机人群第18页,共85页，2024年2月25日，星期天

有临床诊断的心力衰竭病例占总人口2.2%(95%可信限1.6-2.8%)

其中44%LVEF高于50%

无临床诊断但经超声心动图证实的

临床前期舒张功能低下在调查人口中的检出率分别是

轻度20.8%

中度6.6%28.1%

重度0.7%第19页,共85页，2024年2月25日，星期天调查人群中5.6%有中或重度舒张功能低下，但LVEF正常。

调查人群中收缩功能低下(LVEF≤50%）

检出率是6.0%。中、重度收缩功能低下（LVEF≤40%）

检出率为2.0%。第20页,共85页，2024年2月25日，星期天控制年龄、性别和EF,

轻、中、重度舒张功能低下对各种原因的死亡危险预告值8.31

(95%可信限3.28-31.0p<0.001)。第21页,共85页，2024年2月25日，星期天这份报告以下几点值得注意

1.有临床诊断的心力衰竭检出率2.2%，其中近半数收缩功能正常。

2.45岁以上人群中临床前期舒张功能低下的检出率比收缩功能低下的检出率明显高：分别为约1/4(28.1%)和约1/17(6%)。

3.临床前期舒张功能低下也是各种死亡危险的独立预告因素。第22页,共85页，2024年2月25日，星期天以往一直认为舒张性心力衰竭的预后优于收缩性心力衰竭，死亡率比收缩性心力衰竭少。

但最近有报道，在3-4年的随访期内收缩及舒张性心力衰竭的预后是相同的。

甚至还有人报道其预后比收缩性心力衰竭差。第23页,共85页，2024年2月25日，星期天病因第24页,共85页，2024年2月25日，星期天最典型的病因肥厚性心肌病和心内膜纤维化，高血压心肌肥厚血压急剧增高时，急性心肌缺血：严重的心绞痛、面积不大的急性心梗，主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄，急性容量负荷过重：主动脉或二尖瓣返流、静脉输血或输入含钠液体过多，腱索断裂及乳头肌功能不全二尖瓣返流，心包疾病：心包压塞、缩窄性心包炎主动脉窦瘤破裂入心腔，快速房颤第25页,共85页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征发生急性心衰

是否都存在左室收缩功能不全？来自GRACE的资料急性冠脉综合征中发生心衰者LVEF<40%:48.7%(LVEF>40%

51.3%)急性心梗中发生心衰者LVEF<40%:58.0%(LVEF>40%

42%)出院后仅少数发展为慢性心衰第26页,共85页，2024年2月25日，星期天主要疾病-1主要影响左室松弛性的：高血压心肌肥厚冠心病老年心脏糖尿病肥厚性心肌病这些疾病共同特点心肌肥厚、心肌缺血或心肌纤维化，主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈第27页,共85页，2024年2月25日，星期天主要疾病-2主要影响左室僵硬度的：心肌淀粉样变性血色素沉着症原发性限制性心肌病心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化这些病变早期常有左室松弛减退晚期则左室的被动弹性下降即左室僵硬度增加进而影响左室充盈第28页,共85页，2024年2月25日，星期天主要疾病-3主要影响心室相互作用的：房间隔缺损肺动脉高压急性三尖瓣返流右室梗塞急性肺动脉栓塞这些病变通过心包的限制作用和左右心室间的相互作用，使左室充盈减少。第29页,共85页，2024年2月25日，星期天主要疾病-4主要影响左室充盈时间的：各种类型心动过速，如快速房颤第30页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制

第31页,共85页，2024年2月25日，星期天表1.舒张性心力衰竭的发生机制

心肌

松弛受损心外膜或微血管缺血心肌细胞肥大心肌病老化甲状腺机能减退被动硬度增加弥漫性纤维化梗死后癍痕心肌细胞肥大渗透性改变（淀粉样变性病血色沉着病,Fabry’s病)摘自

BradG.etal.Circulation2003;107:659心内膜的纤维弹性组织增生

二尖瓣或三尖瓣扩大心外膜的,心包的心外膜紧缩心包填塞冠脉微循环毛细管压缩静脉充血其他对侧心室容量超负荷来自肿瘤的外来压力第32页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制-1

心肌细胞舒张早期主动松弛是需要能量供应的过程任何降低心肌能量供应的因素均可引起心肌细胞主动松弛活动减弱第33页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制-2心肌细胞舒张与钙离子的内稳态有关任何引起细胞内钙离子积聚、影响Ca2+

摄入肌浆网速度、流量的因素，均可导致心肌细胞松弛速度减慢。第34页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制-3

心肌的僵硬度可影响顺应性：僵硬度不仅取决于心肌纤维本身，更重要的是细胞外基质胶原增加、左室形状改变、室壁增厚、粘弹性效应减低及心外因素对充盈的约束，均可使心肌僵硬度增加、左室被动弹性降低，任何增加心肌僵硬度的因素均可使舒张功能减弱。第35页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制-4

正常的心脏舒张是心内外多种因素、多种机制协调作用的结果，任何影响协调作用的因素均可影响舒张功能。第36页,共85页，2024年2月25日，星期天临床特征

第37页,共85页，2024年2月25日，星期天（1）心肌显著增厚左心室内径正常孤立性左房增大第38页,共85页，2024年2月25日，星期天（2）如果不合并收缩性心力衰竭，一般不会有心输出量减少的症状：如低血压、休克。

应用洋地黄类药物症状无好转，

甚至加重。

第39页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断第40页,共85页，2024年2月25日，星期天

《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》2005年修订版“舒张性心衰”的诊断的主要依据：休息状态下在左室收缩功能代偿时出现心衰症状和体征。原发性舒张性心衰的诊断需同时满足三个条件：1存在心衰的症状和体征；2.左室收缩功能正常或仅轻度异常；3.有左室松弛异常的证据：舒张扩张性或舒张僵硬度

（此点很难达到，却是排除肺部疾病的基本要素）第41页,共85页，2024年2月25日，星期天国内专家提出舒张性心衰的诊断标准临床上有舒张性心衰的病因。有静息或劳力性呼吸困难，胸片：肺淤血。UCG：LA扩大，但LV无扩大，LVEF〉50%。有左室松弛性降低，僵硬度增高或充盈异常的证据。第42页,共85页，2024年2月25日，星期天以下特点对老年人左室舒张功能障碍性心衰的诊断有价值有冠心病、高血压病、肥厚型心肌病等病史。静息或劳力性呼吸困难。舒张期奔马律和肺部罗音，LV不大，LV壁大多增厚，LA增大。对洋地黄类药物反应不佳。X线胸片：正常心影，肺淤血。LVEF正常，舒张功能参数异常。

---------老年人心力衰竭，《现代老年心脏病学》2006年8月第1版P191第43页,共85页，2024年2月25日，星期天舒张期心衰血流动力学特点

左室容量减小左室舒张末压增高第44页,共85页，2024年2月25日，星期天收缩性心力衰竭血流动力学特点左室容量增大左室射血分数降低第45页,共85页，2024年2月25日，星期天舒张性与收缩性心力衰竭的比较

临床资料舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭年龄常〉70岁一般50—70岁性别女性多见常为男性查体常有高血压，心界不大，S4

心界向左下扩大，S3，

常伴有二尖瓣关闭不全LVEF正常或大于40%降低，小于40%左室腔在正常范围扩大ECG左室大常有有时有UCG左室大常有，向心性偶见，向心性胸部X线肺淤血，心脏大小正常或稍大肺淤血，心脏扩大第46页,共85页，2024年2月25日，星期天松弛受损和舒张顺应性下降是左室舒张功能异常的两个特点松弛速率和顺应性的定量需要侵入性方法，因此不能作为常规临床检查，可应用表示舒张充盈的各种超声心动图指数代替第47页,共85页，2024年2月25日，星期天这些超声心动图指数不能直接测定舒张功能，但可作为舒张功能受损的指标。最常用的方法是用脉冲多普勒测跨二尖瓣、肺静脉的血流速度及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度。

舒张早期二尖瓣血流速度峰（E）直接与跨二尖瓣压差和左房压力相关，因此是明显的压力依赖性的；

舒张早期二尖瓣环运动速度（E’）

较少依赖于负荷而与左室松弛速率相关。同时应该寻找与心脏舒张功能异常相一致的心脏结构的变化尤其是左房扩大和左室肥厚第48页,共85页，2024年2月25日，星期天心脏病患者有三种异常的左室充盈模式：①松弛受损型：早期舒张功能异常是典型的心肌松弛受损的充盈模式，表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；③假性正常化充盈：表现为E/A和减速时间正常。②限制型充盈模式：出现在某些严重的心脏病患者表现为E峰升高（是由于左房压力增高导致舒张早期跨二尖瓣压差增大）

E峰减速时间缩短（是由于左室顺应性降低导致跨二尖瓣血流迅速下降）

E/A显著增大第49页,共85页，2024年2月25日，星期天心脏病患者有三种异常的左室充盈模式：松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。结合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度，在常规超声心动图检查中对舒张功能障碍进行分期是可行的然而在某一特定患者由于心肌内在功能的改变以及对减轻负荷治疗的反应，充盈时间可能随时间的变化而变化，重要的是E’绝对值与所用的仪器及其设定状态有关，任何给定值都需与年龄校正的参考值比较第50页,共85页，2024年2月25日，星期天肺静脉逆向A波持续时间超过跨二尖瓣A波时间大于30ms是一个左室舒张末压升高的指标可以用E/E’评估左室充盈压治疗后，限制性左室充盈方式持续存在的患者死亡率增加第51页,共85页，2024年2月25日，星期天治疗

第52页,共85页，2024年2月25日，星期天舒张性心衰治疗减少回心血量，利尿剂从小剂量开始改善左室松弛；CCB，ACEI逆转左室肥厚：ACEI、ARB、螺内酯控制过快心率：β-blocker慎用正性肌力药

中华心血管杂志2004，32（5）第53页,共85页，2024年2月25日，星期天1病因治疗和早期治疗

左室舒张功能不全的患者，其收缩功能多正常或基本正常。

而收缩功能障碍者，常伴某种程度的舒张功能障碍。二者在治疗方法上有很大区别。

DHF的治疗更强调病因治疗和早期治疗。

由不同病因引起的DHF，其病理生理过程亦不相同。

基础病因的治疗是治疗中的重要环节，且贯穿始终。第54页,共85页，2024年2月25日，星期天目前已知引起DHF的主要疾病有20余种

高血压

缺血性心脏病

糖尿病

肥厚性心肌病

各种类型心动过速

心脏随龄老化

这些问题在老年人群中尤为突出

有针对性地治疗

可望改善病人远期预后第55页,共85页，2024年2月25日，星期天2病理生理学治疗

2.1ACE抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

第56页,共85页，2024年2月25日，星期天肾素-血管紧张素系统（RAS）影响心室舒张期松弛的调节

ACEI及ARB不仅对血压有作用

而且对心肌有直接作用

这些作用对逆转左室肥厚和改善心肌的弹性非常重要

可在心肌水平上改善舒张功能

第57页,共85页，2024年2月25日，星期天澳大利亚BrownL

高血压大鼠

ACE抑制剂卡托普利（captonpril）

AT1受体拮抗剂坎地沙坦（candesartan）

醛固酮拮抗剂-安体舒通（spironolactone）能逆转心肌纤维化

并逆转不正常的心室功能第58页,共85页，2024年2月25日，星期天德国BrillaCG

随机双盲临床试验

35名左室肥厚

左室舒张功能低下

高血压患者

应用雷米普利（Ramipril）6个月

心肌纤维化及左室舒张功能改善第59页,共85页，2024年2月25日，星期天美国WarnerJG等

20名休息时血压正常

心功能正常（超声心动图LVEF>50%）运动中有高血压反应的观察对象

应用氯沙坦（Losartan）2周后

运动中血压增高反应减弱

运动时间延长

生活质量改善

作者认为与改善舒张功能有关第60页,共85页，2024年2月25日，星期天有报告说

不同的ACEI降压效果相似

改善心脏舒张功能的效果有差异

表现在对心室高峰射血率及高峰射血时间的作用

有磷酸基的福辛普利能显著增加高峰充盈率，既改善收缩功能，又改善舒张功能，其解释为福辛普利能最大限度渗透到心脏

抑制局部AngII的生成

改善心肌的主动松弛效应第61页,共85页，2024年2月25日，星期天心肌梗死后瘢痕是坏死心肌的必然结局

长期以来认为这些瘢痕是非细胞的、

无活性

常被认为是造成收缩功能低下的原因第62页,共85页，2024年2月25日，星期天最近研究却得出不同结果

利用分子和细胞生物学技术证实

心梗后6-8周梗死区就完全康复

所形成的瘢痕组织是以纤维原细胞样细胞为表现

称为肌胶原纤维细胞第63页,共85页，2024年2月25日，星期天它们表达α-平滑肌肌动蛋白

在一些肽和胺的作用下这些纤维能收缩

这些细胞在神经营养下

能持久稳定地产生血管紧张素、ACE、转化生长因子-β（TGF-β）、Ⅰ型胶原，这些肽类能持续地使瘢痕组织胶原转化，使非梗死区纤维组织形成，梗死瘢痕缩小变薄，心室僵硬度增加，伴舒张功能低下

ACEI和ARB能消弱瘢痕组织代谢活性

减少非梗死区纤维化

因此对舒张功能有保护作用第64页,共85页，2024年2月25日，星期天参与DHF过程的神经体液系统主要有RAS和交感神经系统

RAS十分复杂

目前认为此系统至少有2条通路

血管紧张素Ⅱ-醛固酮通路和缓激肽通路

现在已经清楚

ACEI不仅有ACE抑制作用还有强化缓激肽的作用第65页,共85页，2024年2月25日，星期天最近已有动物实验证实

虽然缓激肽缺乏并不影响正常大鼠心脏功能调节

也不影响心梗面积和心衰进展

但在ACEI的心脏保护作用中缓激肽起重要作用

在这一点上ACEI也许优于ARB

第66页,共85页，2024年2月25日，星期天2005年发表的小规模临床试验（由Muller-BrunotteR等人完成的）分别应用厄贝萨坦与安替洛尔对115名有左室肥厚的高血压患者进行治疗48周，观察了二尖瓣E/A、肺静脉血流速度、

E峰减速时间、左室几何结构等参数，发现以上两药均可改善左室舒张功能指标，但机制不同，

厄贝萨坦是通过左室几何结构的改善

安替洛尔是通过降低血压第67页,共85页，2024年2月25日，星期天2.2钙通道阻滞剂

具有一定的负性肌力作用

可降低心肌耗氧量

延缓心肌细胞传导

改善心肌活动的异常非均一性

促进收缩和舒张的协调

通过扩张冠脉和外周血管

增加冠脉充盈，减轻心肌缺血

故可改善舒张功能和促进舒张期充盈一向被认为最适用于治疗DHF第68页,共85页，2024年2月25日，星期天维拉帕米和地尔硫卓对神经传导的负性作用也能通过降低心率来改善舒张期充盈。对冠心病心绞痛或肥厚性心肌病的心脏舒张功能可有改善作用

心肌梗死大鼠模型

氨氯地平在心梗前7天或心梗后3小时开始应用，6周后左室舒张末压比对照组低

维拉帕米却无此作用

也许，并不是所有的钙通道阻滞剂对所有病因引起的DHF都有改善作用

应区别对待第69页,共85页，2024年2月25日，星期天2.3β受体阻滞剂

可降低心率，延长舒张期，改善充盈

增加舒张末容积

其负性肌力作用可降低耗氧量

改善心肌缺血

通过抑制交感神经的血管收缩作用

可降低后负荷

阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害

β受体阻滞剂不仅适用于DHF

也适用于混合性心衰

已有许多临床试验证实其能改善心衰症状和心功能指标，减少死亡第70页,共85页，2024年2月25日，星期天2.4醛固酮拮抗剂-螺内酯（安体舒通）

已在实验性高血压动物

大规模临床试验（RALES）中

证实具有抗心肌纤维化和减少心脏重量作用，死亡率降低27%

心衰患者螺内酯安慰剂对照研究

螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能

增加内皮一氧化氮的合成

但对DHF的特异作用并不清楚第71页,共85页，2024年2月25日，星期天在RALES实验中

螺内酯组男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率高达10%

在血清肌酐大于1.6mg/dl

血钾大于4.2mmol/

或使用大剂量ACEI

可能发生严重高血钾和肾功能恶化

应密切监测第72页,共85页，2024年2月25日，星期天2.5利尿剂

通过减少血容量，使回心血量减少，降低肺毛细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状，这是公认的，特别是在急性DHF、左室压力过高的慢性DHF、有发生肺水肿危险者利尿剂是有利的，但若利尿过多，左室舒张压降低过度，必然减少左室舒张末容量，降低心排血量。第73页,共85页，2024年2月25日，星期天2.6洋地黄制剂

单纯DHF禁用包括洋地黄在内的正性肌力药

这是与收缩性心衰治疗上最重要的区别

以往认为

当有影响舒张功能的快速房颤存在时

可以应用洋地黄

主要目的是减慢心室率

目前已有用于快速房颤心律转复的其