胸痛的鉴别诊断

关于胸痛的鉴别诊断一、

病因

胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。

第2页,共31页,2024年2月25日，星期天疼痛产生的机制:

1.肋间神经感觉纤维

2.脊髓后根传入纤维

各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维

3.膈神经的感觉纤维

某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。第3页,共31页,2024年2月25日，星期天胸痛的分类第4页,共31页,2024年2月25日，星期天（一）胸壁病变

1．皮肤及皮下组织疾病

（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；

（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；

2．神经系统疾病

（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；

（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；

（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；

第5页,共31页,2024年2月25日，星期天（一）胸壁病变3．肌肉病变

（1）外伤；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。

表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；

4．骨关节病变

强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。第6页,共31页,2024年2月25日，星期天（二）胸腔脏器疾病

1．心血管系统疾病（1）冠心病

心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛

第7页,共31页,2024年2月25日，星期天1．心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：

主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。

第8页,共31页,2024年2月25日，星期天1．心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；

②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。第9页,共31页,2024年2月25日，星期天2．呼吸系统疾病

特点：

①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；

②局部无压痛；

③咳嗽；

④原发病症状和体征；

⑤X线检查多可提示病变。第10页,共31页,2024年2月25日，星期天2．呼吸系统疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音

②胸膜肿瘤：间皮瘤

③自发性气胸、血胸、血气胸

（2）气管、支气管疾病

支气管炎，支气管肿瘤

（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤第11页,共31页,2024年2月25日，星期天3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室第12页,共31页,2024年2月25日，星期天4．纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。第13页,共31页,2024年2月25日，星期天（三）腹腔脏器疾病

1.膈下脓肿

2.肝脓肿，肝癌

3.胆绞痛

4.胰腺炎

5.消化性溃疡穿孔

6.脾梗死

第14页,共31页,2024年2月25日，星期天（四）肩关节及其周围组织疾病

第15页,共31页,2024年2月25日，星期天二、

诊断和鉴别诊断

第16页,共31页,2024年2月25日，星期天（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、压痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；

(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

第17页,共31页,2024年2月25日，星期天2．性质：

(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或锥痛

(4).心绞痛：压榨样疼痛

(5).原发性肺癌：闷痛

(6).食管炎：烧灼痛

第18页,共31页,2024年2月25日，星期天3．持续时间和影响因素

(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解

(2).心肌梗死：持续性

(3).神经官能症：运动后减轻

(4).胸膜炎：与呼吸运动有关

(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解

第19页,共31页,2024年2月25日，星期天4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第20页,共31页,2024年2月25日，星期天4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第21页,共31页,2024年2月25日，星期天4．胸痛的伴随症状

咳嗽:呼吸系统疾病

吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

发热:感染性疾病第22页,共31页,2024年2月25日，星期天5．其他病史

长期卧床，冠心病，高血压等6.既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史第23页,共31页,2024年2月25日，星期天（二）体检

一般情况:T、P、R、Bp望：皮肤、包块、畸形

触：压痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小

听：呼吸音、心脏杂音第24页,共31页,2024年2月25日，星期天(三)、实验室及特殊检查

1．

一般化验：WBC，淋巴细胞

2．

特殊检查

（1）胸片

（2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察（3）B超（4）心脏彩超

（5）CT

（5）生化检查

:心肌酶及肌钙蛋白的变化

第25页,共31页,2024年2月25日，星期天四、处理尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作第26页,共31页,2024年2月25日，星期天四、处理

诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂记得下病危第27页,共31页,2024年2月25日，星期天危重症指征

凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉第28页,共31页,2024年2