第八章 心脏瓣膜病课件

心脏瓣膜病

(ValvularHeartDisease)

第三篇循环系统疾病第八章第八章心脏瓣膜病讲授目的和要求掌握二尖瓣及主动瓣瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法熟悉二尖瓣及主动瓣瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证了解瓣膜病的检查和治疗新进展

第八章心脏瓣膜病心脏瓣膜病定义：是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构或功能结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全病因主要累及其次累及风湿二尖瓣主动脉瓣、三尖瓣老年退行性变主动脉瓣二尖瓣缺血性心脏病二尖瓣第八章心脏瓣膜病主要内容瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第八章心脏瓣膜病第一节

二尖瓣狭窄

mitralstenosis（MS）第八章心脏瓣膜病病因最常见：风湿热（2/3为女性）半数无急性风湿热史但有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎急性风湿热至少2Y始形成明显MS单纯MS占25%，MS+MI40%第八章心脏瓣膜病病因罕见：老年性二尖瓣环或环下钙化先天性畸形类癌瘤结缔组织疾病第八章心脏瓣膜病二尖瓣狭窄

病理四种形式二尖瓣结构粘连融合（瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索、以上部位结合）左房扩大、肺动脉高压、右室肥厚扩张第八章心脏瓣膜病正常二尖瓣口面积为4～6cm2，根据其狭窄程度分为轻度1.5～2cm2中度1.0～1.5cm2重度＜1.0cm2病理第八章心脏瓣膜病肺动脉高压产生机制升高的左心房压被动后向传递左心房和肺静脉高压触发肺小A收缩长期严重MS致肺血管床器质性闭塞病理重度肺动脉高压可引起右室肥厚、三尖瓣肺动脉瓣关闭不全和右心衰竭第八章心脏瓣膜病一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸→急性肺水肿2、咯血：突然大量咯血；痰中带血；大量粉红色泡沫痰；肺梗死伴咯血3、咳嗽4、声嘶：少见，左房和左肺动脉压迫左喉返神经临床表现第八章心脏瓣膜病临床表现二、体征

“二尖瓣面容”，双颧绀红1、MS的心脏体征心尖搏动正常或不明显S1亢进、开瓣音：前叶柔顺、活动度好；如S1减弱，开瓣音消失则瓣叶钙化僵硬心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音常可触及舒张期震颤第八章心脏瓣膜病二、体征2、肺动脉高压和右室扩大的心脏体征胸骨左下缘RV收缩期抬举样搏动第二心音肺动脉瓣成分亢进胸骨左缘第二肋间舒张早期吹风样杂音（GrahamSteel杂音）RV扩大伴TI时，L4、5全收缩期吹风样杂音临床表现第八章心脏瓣膜病

血流动力学变化血流动力学变化

临床表现

症状体征

二尖瓣狭窄左心室充盈受阻左房压↑，LA↑

肺静脉压及肺毛压↑肺动脉压↑右心室扩张，右心衰竭中度狭窄时始有明显症状呼吸困难最常见早期症状：劳力性、静息时夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸咯血血丝痰：肺瘀血所致咯大量鲜血：肺静脉压↑致支气管静脉破裂出血粉红色泡沫痰：急性肺水肿所致粘稠暗红色血痰：肺梗塞咳嗽肺瘀血或增大左房压迫左主支气管声嘶左房增大压迫左喉返神经上述症状有所减轻乏力、腹胀、水肿肝区胀痛等重度MS常有“二尖瓣面容”心尖搏动正常或不明显心音前叶柔顺，活动度好可闻及S1亢进，开瓣音如瓣叶钙化僵硬，S1减弱，开瓣音消失杂音心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，常可触及舒张期震颤窦性心律时舒张晚期杂音增强Af时无舒张晚期杂音增强抬举样搏动，P2亢进胸骨左上缘收缩期喷射性杂音GrahamSteel杂音胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音，吸气时增强第八章心脏瓣膜病LA增大后前位左心缘变直，右心缘双心房影左前斜位左主支气管上抬右前斜位食管下段后移其他X线征象RV增大、主动脉结缩小PA干和次级PA扩张肺淤血、间质性肺水肿含铁血黄素沉着等征象实验室和其他检查一、X线检查第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病心脏大小正常，LA耳部增大，双肺淤血，RV增大第八章心脏瓣膜病“二尖瓣型p波”p宽度＞0.12s，伴切迹Pv1终末负性向量增大电轴右偏和RV肥厚

实验室和其他检查二、心电图第八章心脏瓣膜病左房扩大，PtfV1绝对值＞0.04mm·s第八章心脏瓣膜病三、超声心动图M型：EF斜率↓，A峰消失，二维：舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度↓交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积↓多普勒：跨瓣压差和瓣口面积食管超声：附壁血栓其他：房室大小、心室功能、肺动脉压等实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病LV扩大，结合多普勒检查显示收期有血流返流左房，MI左心长轴切面，LA扩大，舒张期二尖瓣口开放幅度减小，瓣叶增厚

MS实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病鉴别诊断经二尖瓣口的血流↑严重二尖瓣反流大量左至右分流的先心病高动力循环（如甲亢、贫血）Austin-Flint杂音：严重AI左房粘液瘤第八章心脏瓣膜病并发症心房纤颤急性肺水肿血栓栓塞（20%）右心衰竭感染性心内膜炎肺部感染第八章心脏瓣膜病心房纤颤相对早期、常见并发症，可为MS首发症为呼吸困难发作诱因由阵发性→持续性→慢性房颤左室充盈减少，心排量减少20%-25%并发症第八章心脏瓣膜病血栓栓塞20%发生体循环栓塞房颤、大左房（直径＞55mm)、栓塞史80%的体循环栓塞有房颤2/3体循环栓塞为脑栓塞、次为外周动脉、内脏1/4体循环栓塞为反复发作、多部位多发并发症第八章心脏瓣膜病治疗一、一般治疗：

预防风湿热复发；无症状患者避免剧烈活动，定期复查；呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，服利尿剂，避免和控制诱发肺水肿因素二、并发症的处理（咯血、肺水肿、房颤等）三、介入治疗、手术治疗第八章心脏瓣膜病1、大量咯血：应取坐位镇静剂，利尿及降低肺静脉压

二、并发症的处理治疗第八章心脏瓣膜病2、急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致相似注意事项选用扩张静脉系统药物正性肌力药物仅在AF伴快速心室率使用，以减慢心率治疗二、并发症的处理第八章心脏瓣膜病3、心房纤颤治疗目的：控制心室率（急性与慢性）恢复和保持窦性心律预防血栓栓塞治疗二、并发症的处理第八章心脏瓣膜病

急性发作伴快心室率房颤的处理血流动力学稳定静注毛花甙丙，起较较慢，常不满意联合使用地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂血流动力学不稳定立即电复律治疗第八章心脏瓣膜病复律治疗病程＜1Y，LA＜60mm，无高度或完全性AVB、SSS恢复窦律后需长期口服抗心律失常药物复律前3W和成功复律之后4W服抗凝药物治疗

慢性房颤的处理第八章心脏瓣膜病控制心室率对象：复律失败、不宜复律或复律后不能维持窦律而心室率快目标：休息时心率控制70bpm左右日常活动心率90bpm左右方法：β受体阻滞剂、地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗

慢性房颤的处理第八章心脏瓣膜病无抗凝禁忌证，长期使用华法林慢性心房颤动有栓塞史或超声示有LA附壁血栓治疗

预防栓塞第八章心脏瓣膜病三、介入、手术治疗有效方法对象瓣口＜1.5m2有症状，尤其进行性加重明显肺动脉高压，及早干预治疗第八章心脏瓣膜病缓解单纯MS首选方法将球囊导管从股V经房间隔穿刺跨越二尖瓣生理盐水和造影剂各半混合液体充盈球囊分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口治疗

1、经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）第八章心脏瓣膜病瓣叶（尤其是前叶）活动度好无明显钙化，瓣下结构无明显增厚高龄，伴严重冠心病，因其他严重肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术妊娠伴严重呼吸困难外科分离术后再狭窄治疗PBMV的适应症第八章心脏瓣膜病闭式分离术已很少使用直视分离术人工瓣膜置换术Thefirstsuccessfultransventricularvalvotomyin1923治疗

2、手术治疗第八章心脏瓣膜病目前：抗凝治疗、介入、手术治疗，生活质量和存活率明显提高主要死亡原因：心衰62%、血栓栓塞

22%、感染性心内膜炎8%预后第八章心脏瓣膜病第二节

二尖瓣关闭不全

MitrialIncompetence（MI）第八章心脏瓣膜病瓣叶：风湿性、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、先天性（二尖瓣裂）腱索断裂：先天或获得性瓣环扩大：左室增大、二尖瓣环和环下部钙化乳头肌：AMI（乳头肌坏死）病因第八章心脏瓣膜病收缩期（LV射出部分血流反流LA，PV血流至LA）急性舒张期（充盈LVLA、LV负荷）肺淤血、肺水肿PV高压、右心衰竭病理第八章心脏瓣膜病扩大LA、LV适应容量负荷

舒张末压不明显

LV舒张末期容量

代偿性离心性肥大LV收缩期部分血排入LA代偿期CO

不出现肺淤血持久负荷，引起左心衰，CO

左房压和左心室舒张末压

PA高压、右心衰竭病理慢性第八章心脏瓣膜病一、症状急性轻度仅轻微劳力性呼吸困难严重很快发生急性左心衰竭，休克慢性轻度可终身无症状严重CO

，疲乏风心病：无症状期长，症状明显损害不可逆二尖瓣脱垂：多无症状，晚期出现左心衰竭临床表现第八章心脏瓣膜病心尖搏动：高动力型，LV

时向左下移位心音风心病S1

，二尖瓣脱垂和冠心病时多正常S2提前，且分裂增宽严重反流时心尖区可闻S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音临床表现二、体征（慢性）第八章心脏瓣膜病心脏杂音瓣叶挛缩所致：全收缩期吹风样杂音，心尖区最响典型二尖瓣脱垂：随喀喇音之后收缩晚期杂音乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音腱索断裂：杂音似海鸥鸣或音乐性临床表现二、体征（慢性）第八章心脏瓣膜病心尖搏动为高动力型S2肺动脉瓣成分亢进心尖区S4常见非全收缩期杂音，低调，呈递减严重反流心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音二、体征（急性）临床表现第八章心脏瓣膜病一、X线检查急性者心影正常或LA轻度

伴明显肺淤血，肺水肿慢性重度反流LA、LV

;肺淤血和间质性肺水肿二尖瓣环钙化为致密而粗C形阴影实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病急性心电图正常，窦性心动过速常见慢性重度LA

，LV肥厚和非特异性ST-T改变少数RV肥厚征，心房颤动常见实验室和其他检查一、心电图第八章心脏瓣膜病双侧心室肥厚左房大实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病二、超声心动图M型和二维超声心动图不能确定多普勒超声和彩色多普勒敏感性100％半定量反流程度:LA最大射流面积＜4cm2:轻度反流48cm2:中度反流＞

8cm2重度返流二维超声显示二尖瓣形态，有助于明确病因食管超声较经胸超声更为准确实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病收缩期见有血流经二尖瓣口返回LA，显示为蓝色的异常信号，范围不甚广泛，说明为中度关闭不全实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病诊断急性者突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线心影不大肺淤血明显和有病因可寻，诊断不难慢性者心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可成立确诊有赖超声心动图第八章心脏瓣膜病鉴别诊断三尖瓣关闭不全室间隔缺损胸骨左缘收缩期喷射性杂音血流通过左或右心室流出道时产生健康人的无害性杂音高动力循环或高C0功能性杂音主、肺动脉根部扩张左或右心室流出道梗阻第八章心脏瓣膜病并发症心房颤动：3/4重度患者感染性心内膜炎：较MS常见体循环栓塞：LA扩大、慢性AF，较MS少见心力衰竭：急性者早期出现、慢性者晚期发生二尖瓣脱垂的并发症脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重MI和CHF第八章心脏瓣膜病治疗急性：降低肺V压，增加CO和纠正病因慢性内科治疗预防SBE；风心病需预防风湿热无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应随访AF处理同MS，多数只需满意控制室率心力衰竭外科治疗根本措施，发生不可逆LV功能不全之前人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术第八章心脏瓣膜病预后急性：严重返流伴血流动力学不稳，不及时手术干预，死亡率高慢性：慢性重度MI确诊后内科治疗5年存活80%10年60%

单纯二脱无明显反流，预后良好年龄＞50岁、明显杂音、反流、房室增大、瓣叶长而厚，预后差第八章心脏瓣膜病第三节

主动脉瓣狭窄

AorticStenosis（AS）第八章心脏瓣膜病病因和病理风心病：多伴关闭不全，二尖瓣损害先天性畸形先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄：二叶瓣先天性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄第八章心脏瓣膜病成人瓣口变化主动脉瓣口≥3.0cm2当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差瓣口≤1.0cm2时，LV收缩压明显

，跨瓣压差显著病理第八章心脏瓣膜病LV舒张末容量直至失代偿病程晚期才

室壁应力

、心肌缺血和纤维化等致CHF压力负荷

室壁向心性肥厚LV顺应性

，LV舒张末压

，LA后负荷

，LA代偿性肥厚肥厚LA舒张末期有力收缩肺V和肺毛细血管免于持续的血管内压力

有利于僵硬LV充盈维持CO病理第八章心脏瓣膜病一、症状呼吸困难：晚期患者常见首发症状心绞痛：60%有症状者，主要由心肌缺血所致晕厥或接近晕厥：1/3有症状者，多与劳累相关临床表现第八章心脏瓣膜病心音S1正常，S2常为单一性，严重狭窄呈逆分裂，可闻S4先天性或瓣叶活动度佳者，胸骨右、左缘和心尖区，可听到喷射音，不随呼吸改变收缩期喷射性杂音吹风样、粗糙、递增-递减型R2或L3肋间最响，常伴震颤，狭窄越重，杂音越长临床表现二、体征第八章心脏瓣膜病其他动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）晚期，收缩压和脉压

心尖搏动相对局限、持续有力；如LV扩大，可向左下移位临床表现二、体征第八章心脏瓣膜病一、X线检查心影正常或LV

，LA可能轻度

主动脉根部常见狭窄后扩张主动脉瓣钙化，肺淤血征象实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病重度狭窄LV肥厚伴ST-T继发性改变LA大，房室传导阻滞、室内传导阻滞心房颤动或室性心律失常实验室和其他检查二、心电图第八章心脏瓣膜病左心室肥厚并劳损实验室和其他检查第八章心脏瓣膜病明确诊断和判定狭窄程度重要方法提供心腔大小、心室厚度、瓣叶畸形、瓣口面积、跨瓣压差实验室和其他检查三、超声心动图第八章心脏瓣膜病诊断典型主动脉狭窄杂音易诊断，确诊有赖ＵＣＧ如合并关闭不全和二尖瓣损害多为风心病单纯主动脉狭窄年龄＜15Ｙ，单叶瓣畸形多见1665Ｙ，先天性二叶瓣钙化可能性大＞65Ｙ，退行性老年钙化性病变多见第八章心脏瓣膜病鉴别诊断先天性主动脉上狭窄先天性主动脉下狭窄梗阻性肥厚型心肌病第八章心脏瓣膜病并发症心律失常：10%心房颤动、室性心律失常心脏性猝死：发生于先前有症状感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭：胃肠道出血：胃肠道血管发育不良，老年人多见第八章心脏瓣膜病1、内科治疗确定狭窄程度，观察狭窄进展情况预防SBE，风湿热定期复查：无症状轻度2年，中重度6～12月频发房早予抗心律失常药物，预防心房颤动心绞痛可试用硝酸酯类药物控制心力衰竭（慎用利尿剂，不适用ACEI及β受体拮抗剂）不可使用作用于小动脉血管扩张剂，以防血压过低治疗第八章心脏瓣膜病2、手术治疗

经皮球囊主动脉瓣成形术严重主动脉瓣狭窄的心源性休克严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗因有CHF而具极高手术危险，作为以后换瓣过渡严重主动脉狭窄的妊娠妇女严重主动脉狭窄，拒绝手术者治疗第八章心脏瓣膜病经皮主动脉置换术2002年---首例适于不适合外科手术的高危患者治疗2、手术治疗

第八章心脏瓣膜病人工瓣膜置换术成人主动脉瓣狭窄的主要方法无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为主要指征无症状重度狭窄患如伴有进行性心脏增大和明显CHF，应手术治疗2、手术治疗

第八章心脏瓣膜病轻者可多年无症状一旦出现症状，病情恶化症状后平均寿命3年死亡原因：心衰70%、猝死15%预后第八章心脏瓣膜病第四节

主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetence（AI）第八章心脏瓣膜病1、慢性主动脉瓣疾病：风心病（2/3）常合并二尖瓣损害、感染性心内膜炎：常见原因、先天性畸形、退行性主动脉瓣病变、主动脉瓣粘液样变性主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张、严重高血压和（或）动脉粥样硬化病因第八章心脏瓣膜病marfansyndrome病因第八章心脏瓣膜病二、急性感染性心内膜炎胸部创伤主动脉夹层人工瓣膜破裂病因第八章心脏瓣膜病舒张期血流AO反流LV+LV接纳LA充盈血流1、急性LV容量负荷急剧

LV舒张压急剧上升，肺淤血，肺水肿急性者LV舒张末容量仅能有限

，即使LV功能正常或

，代偿性心动过速，CO仍

病理生理第八章心脏瓣膜病有利代偿：长期维持正常CO和肺V无明显

LV对慢性容量负荷过度反应为LV舒张末容量

，总CO

LV扩张，不至于因容量负荷过度而明显

LV舒张末压离心性肥厚使LV厚度/心腔半径不变，室壁应力正常运动时外周阻力

和心率

伴舒张期缩短，反流减轻。病理生理1、慢性第八章心脏瓣膜病失代偿晚期收缩功能降低，左心衰竭发生LV重量，心肌氧耗

AO舒张压，冠状动脉血流

心肌缺血LV功能恶化1、慢性病理生理第八章心脏瓣膜病一、症状急性轻者可无症，重者出现急性左心衰和低血压慢性可无症状心悸、心前区不适晚期始出现左心衰竭表现心绞痛较主动脉瓣狭窄少见常有体位性头晕或眩晕，晕厥少见临床表现第八章心脏瓣膜病1、慢性体征血管收缩压升高，舒张压降低，脉压增大周围血管征常见：点头征、水冲脉、枪击音、双期杂音心尖搏动向左下移位，常弥散而有力心音S1减弱，S2主动脉瓣成分减弱或缺如临床表现第八章心脏瓣膜病心脏杂音与S2同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音坐位并前倾和深呼气时易听到重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）临床表现1、慢性体征第八章心脏瓣膜病血压和脉压正常或舒张压稍低，脉压稍增大无明显周围血管征。心尖搏动正常心动过速常见S1减低或消失,S2肺A瓣成分增强,S3常见杂音较慢性者短而调低出现Austin-Flint杂音，多为舒张中期杂音临床表现1、急性体征第八章心脏瓣膜病1、X线检查急性心脏大小正常，常有肺淤血或水肿征慢性LV增大，可有LA增大，“靴型心”升主动脉继发性扩张左心衰竭时有肺淤血征