第二十四章 医疗与护理文件课件

第二十四章医疗与护理文件

的书写第二十四章医疗与护理文件【学习目标】掌握医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱的概念熟悉医疗与护理文件的记录、保管要求及排列顺序。掌握体温单、医嘱单、出入液量记录、特别护理记录、护理病历的书写与处理第二十四章医疗与护理文件医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗行为的资料的总和，也称病历。病历经有关人员整理归档后即成为病案。包括医疗与护理文件两个部分。医疗文件主要记录患者疾病的发生、发展、诊断、治疗与转归的全过程；护理文件是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。第二十四章医疗与护理文件第一节医疗护理文件的管理病历记录了患者在住院期间的各种检查、治疗与护理等就医过程，能反映疾病的全过程。病历必须由具有法定资格的各级医护人员书写，主要包括医疗记录、护理记录、检验记录、各种证明文件等。第二十四章医疗与护理文件一、病历的重要性1、提供患者的信息资料2、提供教学与科研资料3、提供法律证据4、提供评价依据第二十四章医疗与护理文件二、病历记录的基本要求（一）书写原则

客观、真实、准确、及时、完整（二）书写颜色蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写

（三）书写文字

字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得剪贴。第二十四章医疗与护理文件（四）错误修改书写过程出现错字，应先在错字上横划双线，再将正确的字书写在错字的上方。保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期，修改人签全名。（五）书写权限1、实习护士、试用期护士2、进修护士3、上级护士第二十四章医疗与护理文件（六）时间、频次1、完成时间2、频次要求3、补记要求4、书写方法（七）抢救记录1、记录内容2、书写要求（八）建档情况1、门诊患者记录2、急诊患者记录第二十四章医疗与护理文件三、病例的管理各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区因教学或科研需要查阅病案的，需经相关部门同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。第二十四章医疗与护理文件

病例的排序『住院期间病历排列顺序』1、体温单（按时间倒排）2、医嘱单（按时间倒排）3、入院记录4、病史及体格检查5、病程记录（手术、分娩记录单等）6、会诊记录7、各种检验和检查报告8、护理记录单9、长期医嘱执行单10、住院病历首页11、门诊和（或）急诊病历『出院（转院、死亡）病历排列顺序』1、住院病历首页2、出院或死亡记录3、入院记录4、病史及体格检查5、病程记录6、会诊记录7、检验和检查报告8、护理记录单9、医嘱单（按时间顺排）10、长期医嘱执行单11、体温单（按时间顺排）12、门诊病历交还患者第二十四章医疗与护理文件第二节医嘱的处理一、医嘱相关表格1、医嘱单医嘱（physician’sorder）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。包括长期医嘱单和临时医嘱单。2、各种执行单（卡）3、长期医嘱执行单第二十四章医疗与护理文件二、医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）三、医嘱的种类长期医嘱(standingorder)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱(statorder)：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。第二十四章医疗与护理文件备用医嘱：

(1)长期备用医嘱(standbyorder)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。(2)临时备用医嘱(sosorder)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。第二十四章医疗与护理文件第二十四章医疗与护理文件（三）医嘱的处理1、处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）医嘱执行者签全名第二十四章医疗与护理文件（三）医嘱的处理2.处理方法（1）长期医嘱处理－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。第二十四章医疗与护理文件（2）临时医嘱处理－需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。－有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。第二十四章医疗与护理文件（3）备用医嘱处理－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶50mgimq6hprn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。地西泮5mgposos,若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。第二十四章医疗与护理文件（4）停止医嘱处理－把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名第二十四章医疗与护理文件（5）重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”（“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。第二十四章医疗与护理文件（6）手术、分娩或转科医嘱（7）皮试结果记录3、注意事项（1）医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）（2）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱（3）对有疑问的医嘱应查询清楚后执行（4）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名（5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明（6）凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名第二十四章医疗与护理文件

第三节护理文件的书写一、体温单的绘制用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况：记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况住院期间排列在病历最前面第二十四章医疗与护理文件（一）眉栏铁岭市张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01234123456712Ⅱ-01/43（Ⅱ）第二十四章医疗与护理文件(二)体温单40~42℃之间横线范围的填写要求用红钢笔在40~42℃所对应时间栏内，纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院或死亡时间，24h制。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写第二十四章医疗与护理文件入院--八时二十分分娩于二十时十三分转出--九时二十分出院--十五时三十分第二十四章医疗与护理文件40～42℃横线之间第二十四章医疗与护理文件

(三)体温、脉搏、呼吸曲线用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42℃之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。体温符号：口温、腋温×、肛温物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连体温不升（<35℃）者，用点表示，于蓝点处以“↓”表示有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字外出、拒测等未测T，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相连——T曲线绘制第二十四章医疗与护理文件

(三)体温、脉搏、呼吸曲线脉搏用“”表示，心率用“”表示P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画红圈脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。——P、心率曲线绘制第二十四章医疗与护理文件(三)体温、脉搏、呼吸曲线蓝“”表示，两次R之间用蓝线相连呼吸与脉搏重叠时：——R绘制1818181819192022第二十四章医疗与护理文件第二十四章医疗与护理文件

(四)底栏用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁或人工肛门记“※”，灌肠符号用“E”表示，尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表示，小便失禁以“※”表示出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量第二十四章医疗与护理文件底栏第二十四章医疗与护理文件(四)底栏体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写第二十四章医疗与护理文件二、住院患者首次护理评估单（一）定义是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。（二）书写要求1、入院后4h内完成2、根据评估结果填写具体内容3、出生日期为公历，年龄为实足年龄4、门（急）诊诊断第二十四章医疗与护理文件5、基本情况评估（1）意识状态（2）体位（3）皮肤黏膜（4）饮食（5）过敏史6、跌倒风险评估（1）活动能力（2）辅助用具第二十四章医疗与护理文件（3）睡眠（4）慢性病（5）药物治疗（6）其他7、疼痛评估（1）疼痛者（2）疼痛程度8、健康教育认知评价9、其他第二十四章医疗与护理文件三、护理记录单护理记录单格式分为两种，即危重患者护理记录，简称护理记录单（一），以及一般患者护理记录，简称护理记录单（二）。（一）一般患者护理记录1、记录内容2、书写要求3、补记要求第二十四章医疗与护理文件（二）危重患者护理记录1、记录内容2、书写要求（1）T/P/R/BP（2）意识及瞳孔（3）出入液量（4）其他（5）静脉置管（6）病情观察（7）手术当天记录内容第二十四章医疗与护理文件3、时间频次（1）抢救患者随时记录，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6h内如实补记并加以注明。（2）危重患者及需严格观察病情的患者日间至少2h记录一次，夜间至少4h记录一次，病情有大变化随时记录。病情稳定后至少每班记录一次。（3）大手术后的患者根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天4、补记要求第二十四章医疗与护理文件

四、手术护理记录1、记录内容2、填写要求（1）眉栏部分（2）手术日期（3）手术名称（4）手术间（5）手术用物核对情况（6）术中护理情况（7）规范签名（8）归放保存3、注意事项第二十四章医疗与护理文件

五、病室报告书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。第二十四章医疗与护理文件第二十四章医疗与护理文件书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。第二十四章医疗与护理文件值班护士书写的书面交班报告。内容：值班期间病室的情况及患者病情动态变化。交班内容出院、转出、死亡患者新入院及转入患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者产妇老年、小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况第二十四章医疗与护理文件六、出入液量计算常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。（一）内容和要求1、每日摄入量2、每日排出量第二十四章医疗与护理文件『入量』1、摄入的液体量2、“隐藏”于食物中的水分3、代谢来源(氧化产生的水）