胃癌营养支持治疗

关于胃癌营养支持治疗一、胃癌导致营养不良的原因第2页,共25页，2024年2月25日，星期天1、厌食症（Anorexia）厌食症的症状食欲减退、饱胀感、味觉改变、恶心、呕吐。胃癌导致厌食症的原因全身因素：肿瘤生长→血浆色氨酸浓度增加→下丘脑5-羟色胺合成增加→抑制大脑进食调节中枢局部因素：肿瘤造成消化道梗阻→腹胀、恶心、呕吐→进食减少心理因素：压抑、焦虑等不良情绪→进食减少厌食症的结果→营养不良→恶病质第3页,共25页，2024年2月25日，星期天2、营养物质代谢障碍糖代谢障碍从乳酸、氨基酸的糖异生增加→能量消耗增加正常组织的葡萄糖利用率降低→能量利用障碍蛋白质代谢障碍蛋白质代谢率改变，机体呈负氮平衡→消耗增加脂肪代谢障碍脂肪分解和氧化增加→脂肪储存下降细胞因子的作用IL-1、IL-6、TNF-α、INF-γ等可导致代谢异常。第4页,共25页，2024年2月25日，星期天3、肿瘤治疗的副作用手术对机体的影响胃肠道的部分切除→消化和吸收功能障碍胰腺内、外分泌障碍→消化吸收及能量利用障碍胆道功能障碍→营养物质尤其是脂肪消化吸收障碍化学治疗对机体的影响消化道症状→恶心、呕吐、腹泻→厌食症化疗药物直接影响消化吸收功能及能量代谢放疗、生物治疗等也可影响机体的营养状态第5页,共25页，2024年2月25日，星期天二、胃癌营养支持治疗的目标第6页,共25页，2024年2月25日，星期天胃癌营养支持治疗的目标改善患者的营养状况改善患者的生活质量提高肿瘤治疗的疗效、减少副作用改善患者的预后对于不同个体和治疗的不同阶段，营养支持治疗的侧重有所不同。第7页,共25页，2024年2月25日，星期天三、胃癌营养支持治疗的类型第8页,共25页，2024年2月25日，星期天1、辅助治疗性营养支持适应证：能够治疗的胃癌，即可以切除或具备有效的治疗方法，但在治疗前或治疗过程中，病人伴有一定程度的营养不良，制约或影响着有效的治疗方法的安全实施。治疗意义：对胃癌的有效治疗是关键，营养支持是有效治疗实施的必要条件。只要对胃癌具备有效治疗方法，营养支持就能起到辅助治疗作用。第9页,共25页，2024年2月25日，星期天2、姑息治疗性营养支持适应证：手术无法切除的胃癌，营养不良主要因癌肿在消化道的浸润和转移使其出现功能衰竭而导致，而其他脏器功能尚可。治疗意义：营养支持治疗本身对肿瘤无治疗作用，但一定程度上能够代替被癌肿累及的消化道的功能，在其他脏器功能尚未被癌肿影响之前，不至于因营养不良而导致死亡。第10页,共25页，2024年2月25日，星期天3、安怀治疗性营养支持适应证：无有效治疗方法的胃癌，营养不良主要由于严重的原发灶和广泛的转移灶对机体的直接影响，而与消化吸收功能受累关系不大。治疗意义：对胃癌无任何治疗意义。在晚期胃癌，营养不良只是诸多症状之一，癌肿对机体的直接影响无法消除，营养支持就难以奏效。不当的营养支持可能会加速癌肿生长，因此对于安怀性营养支持应谨慎使用。第11页,共25页，2024年2月25日，星期天四、胃癌患者的营养状况评定第12页,共25页，2024年2月25日，星期天1、主观全面评定（SGA）主观全面评定(subjectiveglobalassessment,SGA)，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐使用。特点：以详细病史和临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。内容：①近两周体重变化；②进食改变；③胃肠道症状；④活动能力变化；⑤应激反应；⑥肌肉消耗；⑦肱三头肌皮褶厚度；⑧踝部水肿。结果：以上有5项是B级或C级即评为营养不良。第13页,共25页，2024年2月25日，星期天2、营养风险筛查2002（NRS2002）营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)，2003年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用，2007年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用。内容：包括疾病评分、营养受损评分和年龄评分三部分，总分最高7分。结果：若总分≥3，表示患者存在营养风险，应给予营养支持；若总分＜3，则应每周复查，如复查结果≥3，应给予营养支持。第14页,共25页，2024年2月25日，星期天五、胃癌营养支持治疗的实施第15页,共25页，2024年2月25日，星期天胃癌营养支持的指征及时机胃癌营养支持的指征成人BMI＜18.5kg/m2近1~2个月体重下降超过5%血浆白蛋白小于30g/LNRS2002营养风险评分≥3分经消化道摄入营养不能满足需要＞7天治疗时机ESPEN建议对于有营养不良风险的胃癌患者，营养支持治疗从术前7~10天开始，至术后10天左右。第16页,共25页，2024年2月25日，星期天营养支持的剂量总热量104.6~125.6kJ/(kg·d)蛋白质1.0~1.2g/(kg·d)热氮比100~150:1脂肪供给的热量占总热量的30%~50%第17页,共25页，2024年2月25日，星期天营养支持方式的选择原则：肠内与肠外营养相结合，优先选择肠内营养。营养方式的选择胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能时，选择肠内营养，或肠内与肠外营养联用。因局部病变或治疗限制不能利用胃肠道时，选择肠外营养支持。肠外营养向肠内营养过渡时可肠内与肠外营养联用。第18页,共25页，2024年2月25日，星期天胃癌术后早期肠内营养早期肠内营养的概念是指术后1天内给予肠内营养。依据研究认为，小肠蠕动在术后2小时即可恢复，术后6~12小时小肠就能接受营养物质输入。肠内营养的原则只要肠道有功能，就应首选肠内营养。第19页,共25页，2024年2月25日，星期天肠内营养的输入途径口服适用于患者意识清楚，咀嚼、吞咽功能正常。鼻饲经鼻胃管、鼻肠管，可在内镜引导下放置，使其越过肿瘤造成的狭窄处。胃造瘘、空肠造瘘内镜下经皮胃造瘘术（PEG）。第20页,共25页，2024年2月25日，星期天肠内营养的输注方式输注方式一次性投给间歇性重力滴注连续性经泵输注输注方式的选择依据营养液的性质喂养管的类型、大小及管端位置营养素的需要量第21页,共25页，2024年2月25日，星期天肠内营养的临床评价肠内营养的优点有利于维持肠道粘膜的完整性及其屏障功能。营养吸收途径更符合生理，有利于肝功能的保护。可刺激消化液和胃肠激素分泌，促进胃肠功能恢复。有利于改善患者免疫状况。监测简单，并发症少，费用低。肠内营养的不足可能增加胃肠道相关并发症的发生率。使用时机尚存在争议。第22页,共25页，2024年2月25日，星期天肠外营养的临床评价肠外营养的优点能够迅速改善机体的营养状态、提高免疫力。能够降低吻合口瘘、腹腔内感染等严重并发症。肠外营养的不足全肠外营养（TPN）易导致肠道菌群易位，增加感染和多器官功能衰竭的发生率。长期应用易出现深静脉导管感染。加重肝脏负担，导致胆汁淤积。费用高。第23页,共25页，2024年2月25日，星期天免疫营养的研究进展概念：在标准营养支持的基础上，增加一些特殊的营养物质，以增强患者的免疫