妇科疾病诊疗指南

妇科疾病诊疗指南PAGEPAGE118妇科疾病诊疗指南汇编(1)上海市妇科临床质控中心一、妇科感染性疾病诊疗指南(摘自“临床诊疗指南-妇产科学分册”中华医学会编著，人民卫生出版社，2007)第一章外阴白色病变及外阴瘙痒外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病，表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩，伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生，两者可同时存在，称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为2%～3%，鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变(VIN)。硬化性苔藓很少继发VIN，恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一，可由局部或全身因素引起。第一节外阴鳞状上皮增生【概述】外阴鳞状上皮增生(squamoushyperplasia)是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的疾病。迄今为止，尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。【临床表现】1．多发生于30～60岁的妇女，最主要的症状是外阴奇痒。2．病变范围不一，常呈对称性，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革，隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时，皮肤颜色暗红或粉红；过度角化显著时，可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。【诊断要点】1．外阴瘙痒为此病的主要症状，患者多难以忍受。2．外阴色素减退起病时病变部位稍隆起，呈暗红色或粉红色，间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。3．妇科检查见外阴色素减退，常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变；硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，易破裂，阴道口狭窄，肛周皮肤变白。4．病理检查为主要的确诊依据。为明确有无VIN或癌变，活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可先用1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤，待自干后用1%醋酸擦洗脱色，于不脱色区活检。5．阴道分泌物检查外阴皮肤增厚、发红或发白，伴有瘙痒且阴道分泌物增多者，应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。6．尿糖、血糖检查外阴皮肤对称发红、增厚，伴有严重瘙痒但无分泌物者，应考虑为糖尿病所致的外阴炎，检查尿糖、血糖可以明确诊断。【治疗方案及原则】1．一般处置选用宽松透气的内衣，以棉织物为佳。饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁，局部忌用肥皂及搔抓，止痒可用冷水或冰水坐浴，每日3次，或按需施治。2．全身用药精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，可用镇静安眠和脱敏药。3．局部用药用于控制局部瘙痒。(1)皮质激素霜或软膏类局部外用，如1%氢化可的松软膏，每日3次。(2)0．052%维生素A软膏外用，每日3次。(3)局部封闭：对于瘙痒极重者，可用醋酸氢化可的松5mg加1.0%利多卡因5～10ml，局部封闭，每周2次。酌情用3～5次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注射。(4)SOD复合酶外用。(5)清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗，以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、蒲公英为主，随证加减，煎后熏洗，每日1次。4．激光治疗可止痒，并改善局部血运。5．手术治疗外阴白色病变不是手术治疗（外阴切除或外阴局部切除）的适应证。出现以下情况应行手术治疗：(1)症状明显，经药物治疗无效，特别是出现局部溃疡、结节者；(2)病理检查诊断为VINⅡ级及VINⅢ级者，手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够，排除外阴癌。术后密切随访。6．预后及随访(1)预后：鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生，5%～10%出现VIN。(2)随访：1)注意外阴卫生，避免任何外阴部的慢性刺激。2)VIN治疗后必须定期随访，如有复发，则进一步处理。第二节外阴硬化性苔藓【概述】外阴硬化性苔藓(lichensclerosus)是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病，以皮肤萎缩为特征。【临床表现】1．发生于任何年龄，以绝经后妇女和青春期少女多见。2．主要症状为病变部位瘙痒，程度轻重不一，可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难。3．病灶特点主要症状为病变部位瘙痒，但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位，且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样，丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展，局部皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。【诊断要点】1．外阴瘙痒。2．病损特点局部皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、瘢痕形成。3．病理检查典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失，真皮浅层出现均质化，真皮中有淋巴细胞和浆细胞浸润。【治疗方案及原则】1．一般治疗与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。2．局部药物治疗(1)2%丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦，每日3～4次，3个月为一疗程。待症状、体征改善后可减量继续应用，直至病变消失。(2)0.5%黄体酮鱼肝油软膏代替丙酸睾酮制剂局部涂擦。适用于丙酸睾酮治疗期间出现男性化副反应或疗效不佳时。(3)0.05%氯倍他索软膏，最初1个月每日2次，继而每日1次共用2个月，以后每周2次共用3个月，总计治疗时间半年。(4)凡瘙痒顽固、表面用药无效者，可用曲安奈德混悬液皮下注射。(5)幼女硬化性苔藓用1%氢化可的松软膏或以lOOmg黄体酮油剂加入30g凡士林油膏或软膏中涂擦局部，多数可缓解，但仍应长期定时随访。3．手术治疗手术治疗方法与外阴鳞状上皮增生的治疗相同，但此病恶变机会更少，故很少采用手术治疗。【预后】此病很少恶变，幼女硬化性苔藓至青春期可自愈。第三节硬化性苔藓伴鳞状上皮增生同一患者的不同部位同时出现上述两种改变。除瘙痒之外，表现为在菲薄的外阴发白区邻近部位，或其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。多是在原有硬化性苔藓基础上出现鳞状上皮增生。可发生于任何年龄的妇女。治疗主要选用氟轻松软膏局部涂擦，每天3～4次，连用6周，然后改用2%丙酸睾酮软膏，每天3～4次，连续6～8周，瘙痒症状消失后改为每周2～3次。必要时长期使用。第四节外阴瘙痒症【概述】外阴瘙痒是妇科疾病的常见症状之一。可由局部或全身疾病引起。全身原因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素，以及更年期、糖尿病、内分泌因素等；局部原因可有外阴阴道真菌病、滴虫性阴道炎、外阴白色病变、白带刺激、药物过敏、月经垫及化纤内裤过敏等。【临床表现】外阴瘙痒，发作性或持续性，夜间尤甚。瘙痒多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大阴唇、会阴甚至肛门。外阴除原发病的表现以外，搔抓可引起抓痕、血痂，长期搔抓可引起肥厚和苔藓样变。原因不明的瘙痒一般仅发生于生育年龄或绝经后，多波及整个外阴，虽瘙痒十分严重，但局部皮肤、黏膜外观正常，或仅有抓痕和血痂。【诊断要点】1．外阴瘙痒。2．原发病症状和体征。3．妇科检查外阴局部无原发性皮肤、黏膜损害。因长期瘙痒，局部皮肤、黏膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧，亦可累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口，甚至肛门周围。4．辅助检查(1)常规做白带涂片，检查滴虫及真菌等。必要时做真菌培养。(2)症状反复发作或临床可疑糖尿病者应做尿糖检查，如阴性，测空腹血糖及餐后2小时血糖。【治疗方案及原则】1．一般处理选用宽松内裤，以棉织物为佳，忌烟酒及辛辣食物。保持外阴清洁，忌用肥皂，局部忌搔抓。2．病因治疗(1)真菌及滴虫性阴道炎、外阴白色病变等的治疗见相关章节。(2)围绝经期低雌激素引起的外阴瘙痒，局部用己烯雌酚2mg加鱼肝油30ml，外用，每日3次。可行全身雌激素替代疗法。(3)局部过敏，去除过敏源，如更换月经垫品种等。(4)糖尿病、黄疸等全身性疾病的治疗。3．局部治疗(1)5%苯佐卡因软膏，外用，每日3次。(2)醋酸氢化可的松霜或醋酸曲安奈德软膏，外用，每日3次。(3)严重瘙痒可做局部封闭治疗，药物为醋酸氢化可的松5mg加l%利多卡因5～lOml，每周2次，酌情3～5次。4．内服药治疗症状严重者可口服镇静药，如氯苯那敏4mg、异丙嗪25mg或苯海拉明25mg，每日2次。有忧郁、焦虑、紧张等精神因素者，应仔细询问致病的心理社会因素，做相应的心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。(1)多塞平：25mg，每晚1次，或12.5产～25mg，每日3次。(2)阿普唑仑：0.4～0.8mg，每晚1次，或0.4mg，每日3次。第二章下生殖道炎症第一节外阴及阴道炎症一、非特异性外阴炎【概述】外阴与尿道、肛门邻近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。其次，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等，此外，穿紧身化纤内裤导致局部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激，也可引起非特异性外阴炎。若为特异性阴道炎伴发的外阴炎，则为特异性外阴炎，不在此范畴。【诊断要点】1．临床表现(1)病史：糖尿病、尿瘘、粪瘘史。(2)症状：外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，有时呈片状湿疹，严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变。2．辅助检查(1)阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌，排除特异性外阴炎。(2)必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌，排除衣原体感染及淋病。(3)外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。(4)糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。【治疗方案及原则】治疗原则：保持局部清洁、干燥；局部应用抗生素；消除病因。1．局部清洁可用0.1%碘伏液或1：5000高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日2次，每次15～30分钟。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1～2次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。2．局部应用抗生素坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。3．病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿【概述】前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也已成为常见的病原体。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿，称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液，称为前庭大腺囊肿。部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成，前庭大腺囊肿也可继发感染形成脓肿反复发作。（一）急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿【诊断要点】1．临床表现(1)症状：外阴单侧局部疼痛、肿胀，当脓肿形成时疼痛加剧，部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。(2)妇科检查：大阴唇下1/3处有硬块，表面红肿，压痛明显。当脓肿形成时有波动感，当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。2．辅助检查有条件者或对需要者，可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。【治疗方案及原则】治疗原则：保持局部清洁，抗生素治疗，脓肿形成则切开引流。1．急性前庭大腺炎(1)保持局部清洁：局部应用具有清洁作用的药物坐浴，必要时需卧床休息。(2)应用抗生素：可选用广谱抗生素。2．前庭大腺脓肿应及时切开引流，脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条，术后根据情况决定引流条的放置时间。（二）前庭大腺囊肿【诊断要点】1．病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。2．临床表现(1)症状：外阴部坠胀感，性交不适。(2)妇科检查：在一侧大阴唇后部下方有囊性包块，常向大阴唇外侧突出，无触痛。3．辅助检查诊断困难时，局部穿刺可抽出黏液。【治疗方案及原则】囊肿较小者无症状可随访；囊肿较大或反复急性发作，宜行前庭大腺囊肿造口术。（三）尿道旁腺炎【概述】尿道旁腺开口于尿道口后壁两侧，当尿道发生感染时，致病菌可潜伏于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等。【诊断要点】1．临床表现(1)病史：有尿道炎病史。(2)症状：尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。(3)妇科检查：尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿，用手指按压有脓性分泌物溢出。2．辅助检查。(1)在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养，如培养有淋病奈瑟菌或其他致病菌生长即可明确诊断。(2)尿液镜检有较多的白细胞（脓尿），表示尿路有炎症。【治疗方案及原则】1．抗生素治疗若为一般细菌感染，有条件可按细菌培养及药敏结果给药，也可根据经验选择用药。若为淋病奈瑟菌感染，则按淋菌性尿道炎治疗，可用头孢类抗生素（如头孢曲松钠，见淋菌性宫颈炎），亦可应用大观霉素（淋必治）2g，一次肌注。2．治疗结束后需继续随访，在感染部位再取分泌物做涂片及细菌培养，以观察疗效。三、滴虫性阴道炎【概述】滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染，也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发作。滴虫性阴道炎患者的阴道pH值升高，一般在5.0～6.5。【诊断要点】1．临床表现(1)白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。(3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。(4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。2．辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。【治疗方案及原则】因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用药，并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。1．全身用药(1)甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。若治疗仍失败，则给予甲硝唑2g，每H1次，连服3～5日。口服药物的治愈率为90%～95%。(3)甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。2．局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7～10日；或0.75%甲硝唑凝胶，每次5g，每日2次，共7日。(2)局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状。3．预防及随访(1)治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物，经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。(2)滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。(3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。四、外阴阴道念珠菌病【概述】外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症，80%90%的病原体为白色念珠菌，l%～2O%为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。酸性环境适宜念珠菌的生长，有念珠菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5。白色念珠菌为条件致病菌，10%～20%的非孕妇女及30%的孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因。外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。【诊断要点】1．临床表现(1)外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。(2)阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。、(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面。2．辅助检查(1)涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。1)阴道分泌物用10%氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性。2)革兰染色检查。(2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及药敏试验，以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物。(3)对反复发作的顽固病例，可做血糖检测，除外糖尿病。【治疗方案及原则】治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。1．消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。2．一般处理重者可用硼酸水溶液(3%)冲洗阴道1次，减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3%克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。3．抗真菌药物可酌情选用下列方案：(1)局部用药：可选用下列药物放于阴道内：1)咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7日；或每晚l粒(400mg)，连用3日。2)克霉唑栓剂，每晚l粒(lOOmg)，塞入阴道深部，连用7日，或每日早、晚各1粒(lOOmg)，连用3日；或l粒(500mg)，单次用药。3)制霉菌素栓剂，每晚l粒（10万U），连用10～14日。(2)全身用药：可选用氟康唑150mg，顿服；伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日；或用一日疗法，每日口服400mg，分2次服用。孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。(3)复发性外阴阴道念珠菌病的治疗：由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发，故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后5%～10%复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等，消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。在预防用药前应做真菌培养确诊，治疗期间定期复查（第2周、4周、3个月及6个月），监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。4，预防及随访(1)外阴阴道念珠菌病可通过性交传染，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。对反复复发者，可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同时进行治疗。(2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。五、细菌性阴道病【概述】细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，厌氧菌数量可增加100～1000倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌物增多并有腥臭味。【诊断要点】1．临床表现(1)阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。(2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。(3)妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。2．辅助检查(1)阴道分泌物pH>4.5。(2)胺试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内，或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味。(3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。3．临床诊断标准下列4项中有3项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。(1)均质、稀薄、白色的阴道分泌物。(2)阴道pH值>4.5。(3)胺臭味试验阳性。(4)线索细胞阳性（必备项目）。有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。【治疗方案及原则】治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可选择口服药物及局部药物治疗，口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间及停药24小时之内禁止饮酒。1．全身用药甲硝唑500mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，单次口服。也可选用克林霉素300mg，每日2次，连服7日。2．局部用药2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或0．75%甲硝唑软膏（胶），每次5g，每日2次，共7日。六、老年性阴道炎．【概述】老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后妇女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。【诊断要点】1．病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。2．临床表现(1)阴道分泌物增多，多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。(2)外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛。(3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡。3．辅助检查(1)阴道涂片底层细胞多，清洁度差。(2)取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。【治疗方案及原则】治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。1．增加阴道抵抗力针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药。(1)局部用药：应用雌激素的阴道制剂，或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次，也可选用其他含有雌激素的制剂（雌二醇或雌三醇）局部应用。(2)全身用药：可口服含E2制剂，小剂量维持2～3个月。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。2．抑制细菌生长(1)1%乳酸或0.5%醋酸液或3%硼酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。(2)应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg或其他抗生素，放于阴道深部，每日1次，7～10日为一个疗程。3．治疗注意点(1)有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤。(2)若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方可应用，治疗期间应严密监测，定期复查。若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用。七、婴幼儿阴道炎【概述】婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，多见于l～5岁幼女。因婴幼儿的解剖特点及婴幼儿的阴道环境与成人不同，细菌容易侵入，导致阴道炎症。常见的病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴虫、白色念珠菌等。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播，也可因外阴不洁或直接接触污物而引起，或由阴道异物所致。【诊断要点】1．病史有接触污物史或有阴道异物史。2．临床表现(1)阴道分泌物增多，患儿因外阴痒痛而哭闹不安，常用手抓外阴。(2)部分患儿伴有泌尿系统感染，出现尿急、尿频、尿痛。(3)若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。(4)妇科检查：1)外阴红肿，前庭黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流出。2)病变严重者可见小阴唇相互粘连，严重者甚至可致阴道闭锁。对有小阴唇粘连者，应注意与外生殖器畸形鉴别。3)用小指做肛门指诊检查，注意有无阴道异物，如有血性分泌物应排除生殖道恶性肿瘤。任何阴道排出物均应送病理检查。3．辅助检查(1)用细棉拭子或吸管取分泌物找滴虫、真菌、蛲虫卵。(2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌。(3)必要时取分泌物做细菌、衣原体、淋病奈瑟菌等培养，并做药敏试验。【治疗方案及原则】治疗原则：保持外阴清洁，对症处理，应用抗生素。1．可用1：5000呋喃西啉溶液或1：5000高锰酸钾溶液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日1次，保持外阴清洁、干燥。2．对症处理去除病因，若有阴道异物应取出。有蛲虫者，给予驱虫治疗。小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。3．针对病原体选择相应的口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴人阴道。第二节宫颈炎症一、急性子宫颈炎【概述】宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可引起宫颈阴道部炎症，此部分内容见相关阴道炎症。临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致，也可由葡萄球菌、链球菌、肠球菌所引起。前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎，其临床特点是子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物，用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血；后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。【诊断要点】1．临床表现(1)病史：有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎常有不良性接触史。(2)阴道分泌物增多，可呈黏液脓性或血性分泌物，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。(3)外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹坠痛。(4)有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。(5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。2．辅助检查(1)擦去宫颈表面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。(2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞，光镜下平均每个视野有10个以上多形核白细胞。(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。(4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测，常用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外，还有分泌物培养及酶联免疫吸附试验等，详见性传播疾病。【治疗方案及原则】治疗原则：针对病原体选择抗生素治疗。1．单纯急性淋菌性宫颈炎常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素，目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染的药物。2．衣原体感染常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。【注意事项】1．急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。2．禁性生活。二、慢性子宫颈炎【概述】慢性子宫颈炎，常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后；部分患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3型：单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳突型糜烂；根据糜烂面积的大小将宫颈糜烂分为3度，即轻度、中度及重度。【诊断要点】1．病史曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。2．临床表现(1)阴道分泌物增多，分泌物可呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，可伴有性交后出血。(2)腰、骶部疼痛，下腹坠痛、痛经，在月经期、排便或性交后症状可加重。(3)妇科检查：宫颈可见糜烂、息肉、宫颈腺囊肿、肥大，宫颈管口有脓性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂相鉴别。3．辅助检查(1)对有性传播疾病的高危妇女，应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。(2)宫颈刮片、宫颈管吸片：用于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌的鉴别，必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。【治疗方案及原则】治疗原则：以局部治疗为主，根据不同的病理类型采用不同的治疗方法。1．宫颈糜烂(1)物理治疗：物理治疗是最常用的有效治疗方法。多用于糜烂面积较大和炎症浸润较深的病例，常用的物理疗法有激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗及电烙等。物理治疗的注意事项：1)治疗前，应常规做官颈刮片行细胞学检查。2)有急性生殖器炎症列为禁忌。3)物理治疗的时间应选择在月经干净后3～7日内进行。4)物理治疗后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，术后1～2周脱痂时可有出血。5)创面未愈合期间（4～8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗。6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。复查时观察创面愈合情况，同时应注意有无宫颈管狭窄。7)在物理治疗后的脱痂期间，如阴道流血多需抗感染止血，若见宫颈上有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。(2)药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许多验方、配方，临床应用有一定疗效。(3)手术治疗：对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑做宫颈锥形切除术，由于传统的宫颈锥形切除术出血多，现已少用。现多用高频电波刀(Leep刀)手术。2．宫颈息肉行息肉摘除术。3．宫颈管黏膜炎该处炎症局部用药疗效差，需行全身治疗。有条件者根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，采用相应的抗感染药物。4．宫颈腺囊肿对小的宫颈腺囊肿，无任何临床症状可不予处理；若囊肿大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。第三章上生殖道炎症第一节子宫内膜炎一、急性子宫内膜炎【概述】急性子宫内膜炎是指病原体侵入官腔，引起子宫内膜层的急性炎症。常见的病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体等。【临床表现】1．发热体温一般不超过38.5℃。有时起病急，恶寒甚至寒战，发热高达40℃，全身乏力、出汗。2．下腹部疼痛、下坠，腰酸。3．阴道排液增多，水样混浊或脓性有臭味。宫颈口堵塞者可无阴道排液增多。4．严重者出现败血症症状，有时并发感染性休克。5．妇科检查下腹部压痛，子宫略增大、质软、压痛，宫颈口见大量脓性或血性混浊臭味分泌物流出。【诊断要点】1．病史多见于产后、有官腔或宫颈手术史、有不洁性交史者。2．症状发热、下腹疼痛、脓性或血性白带。3．体征体温升高，子宫压痛，子宫颈口可见大量脓性或血性分泌物流出，严重者出现败血症。对官腔积脓者，以探针进入宫腔后见大量脓液流出可确诊。4．血白细胞计数及中性粒细胞数增高，血沉增快和／或C反应蛋白增高。5．官腔分泌物培养及药敏试验无菌操作下吸取宫腔分泌物行病原体培养，以寻找致病原因。6．影像学检查可见子宫增大、内膜肿胀、增厚、中等回声；宫腔积脓者可见到液性回声。【治疗方案及原则】1．一般治疗(1)卧床休息，患者应取半卧位以利宫腔分泌物引流，并使炎症局限在盆腔内。(2)饮食以易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食为宜，不能进食者应予静脉输液，防止水、电解质紊乱。(3)高热患者可采用物理降温。(4)避免不必要的盆腔检查，以防炎症扩散。2．药物治疗根据官腔分泌物培养及药敏结果选用抗感染药物治疗，重症者不必等培养结果，先用大剂量广谱抗生素静脉点滴，如青霉素、第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类等。因女性生殖道炎症常伴厌氧菌感染，可加用甲硝唑静脉滴注。用药方案可参见急性盆腔炎的治疗。3．手术治疗(1)宫腔内如有胎膜、胎盘残留或放置宫内节育器者，应在应用抗生素48～72小时后去除残留组织或取出宫内节育器。(2)宫腔积脓者须扩张宫颈口引流脓液，并应进一步排除肿瘤病变。4．中药治疗主要为清热解毒、活血化瘀的药物，可提高其他疗法的效果。二、慢性子宫内膜炎【概述】慢性子宫内膜炎较少见，往往合并其他部位的炎症。可因子宫内膜失去其自然防御机制、病原体作用时间过长或治疗不彻底等引起。老年妇女以及有胎盘长期残留、输卵管炎、阴道宫颈炎症和子宫黏膜下肌瘤、息肉等患者较易发生。【临床表现】1．可无任何症状。2．可有少量或多量血浆性、脓性或脓血性分泌物，伴或不伴下腹坠胀；一些患者可出现子宫不规则出血或闭经。3．子宫正常或增大，有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，或可扪及附件的炎性包块。宫腔积脓者可见恶臭分泌物排出。【诊断要点】1．病史及临床表现卵巢功能衰退的妇女、胎盘长期残留、输卵管炎、阴道宫颈炎症和子宫黏膜下肌瘤、息肉等患者，出现下腹坠痛、子宫不规则出血或分泌物增多、子宫压痛。2．影像学检查有胎盘残留、输卵管炎、子宫肌瘤、息肉及官腔积脓者，可见到相应的影像学变化。3．诊断性刮宫病理检查内膜组织中有大量浆细胞及淋巴细胞，可明确诊断。【治疗方案及原则】1．抗生素控制感染。2．手术取出节育器、残留胎盘，治疗黏膜下肌瘤、息肉。3．老年性子宫内膜炎可扩宫口以利引流，亦可加服少量雌激素。第二节官腔积脓【概述】无论急性或慢性子宫内膜炎伴有宫颈管阻塞，以致宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成官腔积脓。【临床表现】1．病史有宫颈激光治疗、手术史或急、慢性子宫内膜炎史。2．临床表现(1)主要症状为下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞升高。(2)由慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓，可以无明显症状。(3)妇科检查：子宫增大、柔软、有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，可有附件的炎性包块。3．辅助检查(1)以官腔探针进入官腔，如有脓液流出即可确立诊断。(2)脓液细菌培养及药敏试验。必要时诊刮取子宫内膜组织做病理检查，以了解有无恶性病变。【治疗方案及原则】1．扩张宫颈使脓液外流。2．需加用广谱抗生素。第三节输卵管炎一、急性输卵管炎【概述】急性输卵管炎主要由细菌如淋菌、衣原体等所引起，因感染的传播途径不同而产生不同的病理变化，形成输卵管黏膜炎、输卵管积脓、输卵管间质炎、输卵管周围炎和输卵管卵巢脓肿等。【临床表现】1．发热，体温可达39～40℃，脉搏加快，可伴寒战。2．下腹部两侧疼痛。3．白带脓性或血性。4．月经失调，经量多，经期持续时间长，甚至有不规则少量阴道流血。5．可有腹胀、腹泻、便秘、尿频、尿急。6．下腹两侧压痛，也可有肌紧张、压痛、反跳痛。7．妇科检查子宫颈触痛，有血性分泌物流出；双侧输卵管部位明显压痛，或可扪及增厚、包块。【诊断要点】1．病史多发生于月经期前后，分娩及流产后。2．临床表现发热，脓性或脓血性白带，下腹部疼痛、压痛，附件区增厚或扪及包块。3．血白细胞升高，中性粒细胞数增加，血沉增快。4．B超检查发现输卵管肿大或形成包块，边界欠清。5．后穹隆穿刺可抽出渗液或脓液，并送细菌培养及药敏。6．本病需与输卵管妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、急性结肠憩室炎等相鉴别。【治疗方案及原则】1．一般治疗(1)卧床休息，半卧位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。(2)给高热量、高蛋白、高维生素的易消化半流质饮食。(3)高热者应补液，防止脱水并纠正水、电解质紊乱。(4)必要时给镇静剂及止痛剂。2．抗感染治疗(1)大量广谱抗生素控制感染，根据培养及药敏试验结果调整抗生素。用药方案可参见急性盆腔炎的治疗。(2)严重的患者可适当加用肾上腺皮质激素，以促进炎症吸收和消散。3．手术治疗适应证主要为抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿和形成盆腔脓肿者；疑为脓肿破裂者，应在给予大剂量抗生素的同时立即手术治疗。二、慢性输卵管炎【概述】慢性输卵管炎常为急性输卵管炎未经及时治疗或治疗不彻底，或患者体质较差迁延日久所致；沙眼衣原体感染所致的输卵管炎可无急性输卵管炎病史；结核性输卵管炎一般属于慢性过程。【临床表现】1．下腹疼痛疼痛程度不一，多为主诉下腹部不适、腰背及骶部酸痛、发胀、下坠感，于月经前后、性交及劳累后更甚。也可有膀胱或直肠充盈痛或排空时痛，或膀胱直肠刺激症状。慢性输卵管炎急性发作时可使症状加重，并可伴发热。2．月经紊乱表现为月经过多、月经过频，甚至不规则阴道流血、淋漓不净。3．痛经多在月经前2～7天即有腹痛，经期加重，经后消失。4．不孕多为继发性不孕。5．白带增多，性交疼痛等。6．其他可有胃肠道障碍、乏力、精神抑郁、精神神经症状等。7．妇科检查下腹部可有压痛；子宫后位或后倾，活动度稍差或固定；双侧附件增厚或扪及包块，输卵管呈条索状或形成积水或炎性包块，不易推动，可有触痛。【诊断要点】1．曾有急性输卵管炎或急性盆腔炎的病史。2．临床表现下腹疼痛，月经紊乱，继发不孕，白带增多，性交疼痛；盆腔检查子宫后倾、活动度差，附件区增厚或扪及包块。3．B超检查可见子宫及附件边界欠清，可伴或不伴积液。输卵管积水可呈烧瓶状图像，内为液性回声区。有时可见盆腔粘连形成的炎性包块回声。4．子宫输卵管碘油造影常见子宫正常，输卵管通而不畅或不通。5．本病需与陈旧性宫外孕、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等鉴别。【治疗方案及原则】1．保守治疗(1)适当休息，避免劳累，节制房事。(2)理疗：促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透人（可加入各种消炎药物）等。(3)局部药物治疗：可用抗生素加地塞米松注入侧穹隆封闭治疗，每日或隔日1次，7～8次为一疗程，必要时下次月经后重复注射，一般需注射3～4个疗程；也可用抗生素如青霉素、庆大霉素等加透明质酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，行宫腔输卵管内注射。(4)粘连的治疗：可用糜蛋白酶2.5～5mg或透明质酸酶1500U肌内注射，隔日1次，共5～10次。也可用菠萝蛋白酶6万U，每日3次，7～l0日为一疗程。(5)中药治疗：治则为活血行气、消癥散结。2．手术治疗对反复发作的慢性输卵管炎、巨大输卵管积水及输卵管卵巢囊肿或输卵管形成团块，需考虑切除输卵管。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。第四节盆腔炎一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起，少数是由邻近脏器炎症（如阑尾炎）蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。【临床表现】1．腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。2．发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。3．阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。4．消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。5．膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。6．全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。7．妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。【诊断要点】1．病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2．临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块。3．辅助检查(1)白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反应蛋白增高；(2)血液培养，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测，病原体培养及药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物，取分泌物做病原体培养和药敏最准确。4．诊断标准需同时具备三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温>38℃，血WBC>10X109／L，宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。5．鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。【治疗方案及原则】根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者一般情况差，病情重，诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。1．一般治疗(1)卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。(3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。(4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。(5)重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。2．抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2～3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。(1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400rag，每日2～3次，连用14天；或用头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒lg，然后改为多西环素lOOmg口服，每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。(2)病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。1)青霉素每日320万～960万U，分3～4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2～3次。2)林可霉素600mg静注，每8～12小时1次，庆大霉素8万U，肌注或静滴，每8小时1次。3)环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴，每8小时1次。4)氨苄西林／舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素lOOmg，每日2次，连用14日。5)头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1～2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1～2g静注，每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素lOOmg，每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。3．手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。手术指征为：(1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。(2)脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2～3周炎症控制已使包块局限化。(3)脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。4．中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。二、慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性发作。【临床表现】1．慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等，常在劳累、性交后及月经前后加重。2．不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。3．月经失调表现为周期不规则，经量增多，经期延长或伴痛经。4．白带增多。5．全身症状多不明显，可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。6．急性发作当身体抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。7．妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆。【诊断要点】1．病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。2．临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。3．B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。4．腹腔镜可见内生殖器周围粘连，组织增厚，包块形成。5．鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。【治疗方案及原则】慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。1．一般治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。2．药物治疗(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼松5mg，每日1～2次口服，7～10日。(3)盆腔粘连者可用药物消除粘连，常用糜蛋白酶2.5～5mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次为一疗程。3．理疗促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入（可加入各种消炎药物）等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。4．手术治疗(1)手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。(2)适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。(3)手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。5．中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。第五节生殖器结核【概述】女性生殖器结核通常继发于身体其他部位的结核，如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结核、骨结核等。血行传播为主要传播途径，结核先侵犯双侧输卵管，约半数累及子宫内膜，较晚可累及卵巢。【临床表现】1．不孕一般为原发不孕。2．月经失调早期病例有时表现为月经失调，经量增多。但多数病例因结核累及子宫内膜常引起月经减少，甚至闭经。3．下腹坠痛可有不同程度的下腹痛等症状，常在月经前或月经期加剧。4．全身症状重症、活动期可有发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等结核慢性消耗中毒症状；轻者不明显，或仅有经期发热。5．体格检查轻症者盆腔检查无特殊体征。活动期可有附件区压痛。子宫发育较差，活动受限。输卵管明显增粗，腔内有干酪化等病变时有可能触及增粗的输卵管。与卵巢、肠曲周围组织相粘连可形成结核性包块。以上阳性体征与非特异性附件炎不易区分。合并结核性腹膜炎时可有腹部揉面感、压痛，腹部包块及腹水征。【诊断要点】1．曾有结核病史或有结核病接触史。2．临床表现原发不孕，月经异常，下腹坠痛，结核中毒症状，腹部揉面感、压痛、腹块及腹水征，子宫发育较差、活动受限，附件增厚或触及包块。3．子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。在病理切片上找到典型的结核结节即可诊断，但阴性结果不能排除结核。4．X线检查做胸部、消化及泌尿系统X线检查以发现原发灶，盆腔平片以发现结核钙化点。5．子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但有可能将输卵管管腔中的干酪样物质带人腹腔。可见：(1)官腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状：(2)输卵管僵直呈铁丝状、串珠状、瘘管等；(3)钙化灶；(4)碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛时，应考虑子宫内膜结核的可能。6．腹腔镜检查可直接观察生殖器浆膜面有无粟粒结节，并可取病变活检和结核菌培养。7．结核菌培养与动物接种有条件者可将经血、子宫内膜或活检组织做培养或豚鼠接种。8．结核菌素试验强阳性说明体内目前仍有活动病灶，但不能指明病灶部位。9．其他血白细胞计数不高，但分类中淋巴细胞增多；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核感染。10.应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤及宫颈癌等相鉴别。【治疗方案及原则】治疗原则：以药物治疗为主，休息营养为辅，无效者需考虑手术。1．抗结核药物治疗应用原则为早期、联合、规律、适量、全程。近年来多采用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(s)及吡嗪酰胺(z)等药物联合治疗，将疗程缩短为6～9个月：目前推行的两阶段短疗程药物治疗方案为前2～3个月是强化期，后4～6个月是巩固期或继续期。对链霉素耐药者可用乙胺丁醇代替。常用的治疗方案有：(1)2SHRZ/4HR方案：多用于初次治疗的患者。强化期2个月，每日联合应用下列4种药物：链霉素0.5～0.75g肌注；异烟肼300mg，每日1次顿服；利福平450～600mg（体重小于50kg者用450mg），每日早饭前1次顿服；吡嗪酰胺每日1.5～2g，分3次口服。后4个月巩固期每日连续应用异烟肼和利福平。也可在巩固期每周3次间歇应用异烟肼（每次600～800mg）、利福平(每次600～900mg)，即2SHRZ/4H3R3方案。(2)2SHRZ/6HRE方案：多用于治疗失败或复发的患者。强化期每日联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺共2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(每日口服0.75～1g或开始25mg/kg,8周后改为15mg/kg)共6个月；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，连续6个月，即2SHRZ/6H3R3E3方案。也可采用全程间歇疗法，即2S3H3R3Z3／6H3R3E3方案或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。(3)2HRZ/7H3R3方案或3SHR/6H2R2方案：多用于病情较轻的患者。2．支持疗法急性期患者至少应休息3个月，慢性期患者可从事部分工作学习，但要劳逸结合，适度锻炼，加强营养。3．手术治疗(1)手术指征：1)药物治疗无效或治疗后反复发作者；2)盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；3)较大的包裹性积液；4)子宫内膜结核经药物治疗无效。(2)手术范围：全子宫及双侧附件切除。年轻患者应尽量保留卵巢功能，但须剖视无干酪样坏死或脓肿；病变局限于输卵管而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术。(3)注意事项：术前术后应给予抗结核药物治疗。术中应注意解剖关系。确诊输卵管结核者不宜做输卵管通液术。第四章性传播疾病第一节梅毒【概述】1．近年来我国梅毒患病率明显上升，而某些城市妊娠合并梅毒的患病率达1%～6%。2．病原体为梅毒螺旋体，通过破损的皮肤或黏膜侵人人体，潜伏期为6～8周。3.90%的梅毒通过性交传染，其他途径有血液传播与围生期传播。4．梅毒可促进获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的感染和传播。联合感染的患者，其梅毒的临床表现、血清学、对治疗的反应及并发症的发生均随之发生变化。因而，对所有的梅毒患者均应告知其有关的危险性，并鼓励进一步做人免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测。【临床表现】1．硬性下疳（一期梅毒）在不洁性交后6～8周，大、小阴唇内侧或子宫颈部可见圆形或椭圆形硬结，表面糜烂，边缘稍隆起，似软骨样硬，直径1cm～3cm，有浆液性分泌物，分泌物中含有大量梅毒螺旋体，传染性很强，可伴腹股沟淋巴结肿大。2．丘疹及脓疱等皮疹（二期梅毒）硬下疳发病3周后，全身发疹，由血流及淋巴流中梅毒螺旋体所致。全身皮肤、黏膜可有各种形式的皮疹；外阴丘疹常有一层鳞屑覆盖，丘疹顶部易被擦破，形成小圆形糜烂面。二期梅毒晚期，外阴及肛门周围出现扁平湿疣，呈扁平分叶状，表面湿润，有黏液分泌物，内含大量梅毒螺旋体。3．晚期梅毒（三期梅毒）病变累及各系统的组织和器官，包括神经系统、心血管系统、骨骼等，形成神经系统梅毒、梅毒瘤（亦称树胶肿）、马鞍鼻等相应的脏器功能障碍；子宫树胶肿极少见。4．潜伏梅毒无临床表现，仅梅毒血清学试验阳性。一年以内者为早期潜伏梅毒，一年以上者为晚期潜伏梅毒。【诊断要点】1．不洁性交史。2．临床表现见上。3．辅助检查(1)一期梅毒可取病损分泌物做抹片，用镀银染色法染色后镜检，或用暗视野法检查活螺旋体，阳性者即可确诊。此时梅毒血清学试验为阴性。(2)二期及以上梅毒靠临床表现与梅毒血清学检查。(3)梅毒血清学试验：1)非螺旋体抗原试验：适合筛查及检测疗效或再感染。如快速血浆反应素试验(RPR)或血清不需加热反应素玻片试验(USR)或性病研究试验(VDRL)用于筛查，如果阴性但仍怀疑患者有梅毒或假阳性时，需做进一步检查。确诊需做血清螺旋体抗原试验。2)血清螺旋体抗原试验：目前常用的血清螺旋体抗原试验包括：荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS试验)及苍白螺旋体血凝试验（TPHA试验），感染过梅毒者将终身阳性，故不能用于观察疗效。血清螺旋体抗原试验的抗原为苍白螺旋体本身，以检查血清中抗螺旋体的特异性抗体。4．鉴别诊断应与软下疳、性病淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿等性病相鉴别，外阴癌、宫颈癌、白塞病亦应与本病鉴别。【治疗方案及原则】治疗原则：及时、及早和规范化的足量治疗，并应在治疗后进行足够长时间的追踪观察。1．早期梅毒在治疗后1年内每3个月复查1次，此后每半年复查1次，共连续随诊2～3年。待RPR转为阴性二年后始可妊娠。随诊期间不应妊娠。如发现RPR滴度上升或复发，应及时加倍治疗。晚期梅毒在治疗后应延长随诊时间，神经梅毒和心脏梅毒常常需要终生随访。2．抗梅毒药物治疗首选青霉素，应用的制剂、剂量和疗程随梅毒的病期而有所不同。(1)早期梅毒：一、二期梅毒以及病程不到1年的潜伏梅毒。1)首选治疗：苄星青霉素240万U，单次肌注。2)青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连用14日。四环素500mg，口服，每日4次，连用14日。(2)晚期梅毒、病程超过1年或病程不明者。1)首选治疗：苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3周（共720万U）。2)青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连用28日。四环素500mg，口服，每日4次，连用28日。(3)神经梅毒：任何病期的梅毒均可引起中枢神经系统病变。神经系统损害的临床迹象（如视觉、听觉症状及脑神经瘫痪）可通过脑脊液(CSF)检查而确诊。1)首选治疗：水剂结晶青霉素总量l800万～2400万U/d，分200万～400万U静脉注射，每4小时1次，连用10～14日。2)替换治疗：水剂普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加丙磺舒500mg，口服，每日4次，两药合用，连用10～114日。(4)妊娠期梅毒：详见有关章节。3．已感染人免疫缺陷病毒(HIV)的梅毒患者，应转给艾滋病防治专家治疗。第二节淋病【概述】1．病原体为淋病奈瑟菌，为革兰阴性双球菌。2．主要侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮、移行上皮，并粘附于精子，沿生殖道黏膜上行扩散。3．潜伏期3～7天。4．妊娠期淋病和新生儿淋病，详见有关章节。【临床表现】1．急性淋病(1)有不洁性接触史或性伴侣有淋菌感染史。12)宫颈脓性分泌物增多，有尿痛、尿频等泌尿系症状；检查宫颈口有黏脓性分泌物流出。2．慢性淋病11)有急性淋病史，未治疗或抗生素使用不恰当。12)不能用其他原因解释的输卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎症性疾病。(3)性伴有淋病史。【诊断要点】1．临床表现见上。2．辅助检查女性涂片检查的敏感性为50%～70%，特异性为95%以上，因此有条件者需同时做培养以确诊。(1)宫颈管分泌物涂片检查：阴道窥器暴露子宫颈，用棉球擦去表面的分泌物，将长杆棉拭子插入宫颈管lcm，停留约30秒，旋转一周，取出棉拭子涂片做革兰染色镜检，见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数(6对以上)白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。(2)宫颈管分泌物培养：当临床高度怀疑淋病而涂片检查阴性或可疑时，应做培养确诊。(3)不提倡聚合酶链反应(PCR)法检测淋菌，因假阳性多。3．鉴别诊断需与由非特异性病原所致的急性前庭大腺脓肿、急性宫颈炎、急性盆腔炎及盆腔脓肿等相鉴别。【治疗方案及原则】1．下生殖道淋病（包括宫颈内黏膜或直肠淋菌感染）的治疗(1)首选治疗（选择以下方案之一）：鉴于耐青霉素淋菌的日益增多，现青霉素已不做首选。1)头孢曲松250mg，肌内注射，共1次。2)环丙沙星500mg，口服，共1次。3)氧氟沙星400rag，口服，共1次。4)头孢克肟400mg，口服，共1次。(2)替换治疗（用于不能应用头孢曲松的患者，选择以下方案之一）：1)大观霉素2g，肌内注射，共1次。2)诺氟沙星800mg，口服，共1次。以上几种方案治疗同时均应用抗沙眼衣原体治疗，如：阿奇霉素lg，顿服。多西环素100mg，口服，每日2次，连用7日。(3)注意事项：1)治疗淋病，多考虑有效的单次剂量治疗。2)现已发现我国淋菌对环丙沙星及氧氟沙星耐药菌株，故必要时应更换成大观霉素2g，单次肌注。3)所有的淋病患者均应做有关梅毒及HIV血清学试验。4)对所有淋病患者的性伴均应进行检查，并选用针对淋菌和沙眼衣原体两种病原体的药物进行治疗。5)如有IUD影响疗效时可取出，等治愈后再放置。(4)治疗后症状持续存在者，可能性有：1)抗生素耐药，应行淋菌培养及药敏试验。2)常见为各种因素引起再感染所致而非治疗失败，治疗的同时有必要对36妇科篇患者进行教育。2．成人播散性淋菌感染(1)首选治疗（选择以下方案之一）：1)头孢曲松钠lg，肌内注射或静注，每24小时一次。2)头孢唑肟lg，静脉注射，每8小时一次。3)头孢噻肟lg，静脉注射，每8小时一次。以上三种方案治疗同时均需应用抗沙眼衣原体治疗，同上。(2)注意事项：1)对β—内酰胺类抗生素过敏的患者，改用大观霉素2g，肌注，每12小时一次。2)建议住院治疗，特别是对服从治疗不可靠、诊断未肯定、有化脓性关节积液或其他并发症的患者。同时检查是否合并心内膜炎或脑膜炎。3)鉴于40%以上的患者合并沙眼衣原体感染，故应同时应用抗沙眼衣原体治疗。4)确实无并发症的患者，在所有症状消退24～48小时后可以出院，并继以口服疗法，以完成疗程（抗菌治疗总时间为一周），可采用：头孢呋辛酯500mg，口服，每日2次；或阿莫西林500mg加克拉维酸钾250mg，口服，每日3次；或环丙沙星500mg，口服，每日2次。5)淋菌所致脑膜炎和心内膜炎，需应用对致病菌株敏感的有效药物大剂量静脉给药治疗。如头孢曲松钠1～2g，静脉滴注，每12小时一次。治疗必须在专家指导下进行。大多数学者认为淋菌性脑膜炎的疗程为10～14日，而治疗淋菌性心内膜炎，则疗程至少4周。3．儿童淋菌感染(1)单纯尿道、外阴阴道或直肠淋菌感染的首选治疗：1)头孢曲松钠125mg，单次静脉注射或肌内注射。2)替换治疗（适用于不能应用头孢曲松钠的患者）3)大观霉素40mg/kg(最大量2g)，单次肌内注射。(2)有并发症淋病：1)体重<45kg：①菌血症和关节炎：头孢曲松钠50mg/kg(最大量lg)，静脉注射，每日1次，连用7日。②脑膜炎：头孢曲松钠50mg/kg(最大量2g)，静脉注射，每日1次，连用10～14日。2)体重≥45kg：①应接受成人的治疗剂量。②对直肠炎和咽炎，应使用头孢曲松钠。③对p—内酰胺类过敏的儿童，应予使用大观霉素。