2017技术操作流程(二)

年技术操作流程（二）二十八、新生儿复苏技术……………………55二十九、经鼻/口腔吸痰法………………………57三十、经气管插管/气管切开吸痰法…………59三十一、心电监测技术……………62三十二、静脉输液泵应用技术……………………64三十三、非同步电除颤技术………………………66三十四、轴线翻身法………………68三十五、协助患者床上移动技术…………………70三十六患者搬运法……………73三十七、患者约束法………………81三十八、呼吸道呼吸道标本采集操作流程……………………83三十九、导管培养标本采集法……………………85四十、洗胃机洗胃技术…………87四十一、T型管引流护理操作流程……………89四十二、造口护理技术…………91四十三、密闭式膀胱冲洗技术……………93四十四、脑室穿刺引流技术……………………95四十五、胸腔闭式引流护理技术………………97四十六、会阴冲洗法……………99四十七、暖箱护理技术………………………101四十八、新生儿蓝光疗法……………………103四十九、新生儿沐浴法………………………105五十、胎心音听诊、胎动计数技术………107五十一、静脉化疗给药技术…………………109五十二、静脉化疗药物外渗处理技术………111五十三、患者入院/出院护理…………………113五十四、密闭式静脉输液技术………………115五十五肠外营养操作流程…………………117五十六新生儿头围，胸围，腹围测量操作流程…………118五十七新生儿沐浴操作流程………………119 二十八、新生儿复苏操作流程准备护士准备受过复苏专业训练。准备用物准备婴儿复苏气囊、面罩等急救物品完好。环境准备宽敞，清洁，室温适宜，便于操作。评估了解产妇妊娠史，新生儿是否足月，羊水性状。评估评估新生儿Agpar评分，判断新生儿无自主呼吸。初步复苏将新生儿放在远红外复苏台上保暖或因地制宜采取保暖措施，初步复苏快速擦干全身，头轻度向后仰，头部处于“鼻吸气位”。清理呼吸道分泌物，再次判断有无自主呼吸。必要时给予刺激（用手指轻弹新生儿足底或摩擦新生儿背部，诱发自主呼吸。）如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸，给予正压通气。正压通气正压通气选择适宜面罩扣住口鼻，给予气囊面罩正压通气，按压频率为40～60次/min，氧流量5-10L/min，按压与放松气囊的持续时间比为1:2。评估正压通气30s后，若心率<60次/min，应进行胸外按压。评估胸外按压操作者用一手拇指或食指、中指置于新生儿胸骨体下1/3（两乳头连线下方），按压深度为胸廓前后径的1/3。胸外按压同时进行正压通气，胸外按压与正压呼吸的比例为3：1（胸外按压90次/min，正压呼吸30次/min）。评估胸外按压和正压通气30秒后应重新评估心率，如心率仍<60次/分，除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。评估若有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色红润可密切观察。有条件应测血氧浓度。能否快速对新生儿做出准确的评估。评价复苏操作是否正确，是否达到复苏效果。评价保温措施是否适宜。动作是否轻柔，新生儿有无损伤。二十八、新生儿窒息复苏技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、出生后立即用几秒快速准确评估（新生儿是否足月、羊水是否清凉、有无哭声或呼吸、肌张力是否良好）5312、环境宽敞4213、护士个人准备完善3204、用物准备迅速、齐全421流程质量标准60分1、新生儿正确体位10312、清理呼吸道方法准确，迅速、快速擦干全身的羊水、血迹，诱发新生儿自主呼吸方法正确10313、口对口人工呼吸方法正确，吹气时间及吹气量达到标准10324、胸外按压方法正确，包括操作者体位、定位方法、按压部位、按压幅度、按压频率1052终末质量标准15分1、动作、敏捷、准确4212、建立人工气道前胸外按压与人工呼吸比例正确3213、按压方法正确，按压位置准确，按压深度适宜4214、如心率大于60次／分，停止胸外按压，继续人工通气，小于60次／分，则遵嘱使用药物421理论知识10分心肺复苏的有效指征心肺复苏的注意事项1062二十九、经鼻/口腔吸痰法操作流程评估了解患者病情、意识状态、呼吸情况、呼吸道分泌物排出的能力。评估观察有无痰喘、憋气，听诊肺部有无痰鸣音。观察痰液的性质、量及黏稠度。了解患者心理状态及合作程度，向患者介绍吸痰的目的及注意事项。观察患者口鼻腔黏膜情况，有无活动的义齿等。准备护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘：冲洗罐2个、无菌手套、玻璃接头、生理盐水、必要时备压舌板。电动吸引器或中心吸引器（另备贮痰瓶、连接管2根）、氧气。昏迷患者另备开口器和舌钳。环境准备整洁、安静、安全，隔帘遮挡。调节负压携用物至床旁，向患者解释，检查吸引器性能并连接，调节负压。调节负压如为中心吸引设施则安装贮液瓶，连接负压吸引装置。连接戴无菌手套，连接吸痰管。试吸在无菌冲洗罐内试吸，检查吸痰管是否通畅，并湿润吸痰管。吸痰吸痰调节负压吸引压力0.02-0.04MPa。吸痰管经口或鼻进入气道，开放负压，边旋转边向上提拉。将分泌物吸净。吸痰冲洗吸痰后，将吸痰管插入另一冲洗罐内抽吸冲管。关闭吸引器，分离吸痰管，无菌护帽保护负压接头。脱去手套，反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。整理清洁患者口鼻分泌物。整理整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，洗手。记录吸痰效果，如痰液量、性状，口鼻黏膜情况。指导要点告知患者操作过程中会刺激患者咽喉部引起不适，清醒患者放松，积极配合指导要点吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。评价吸痰方法是否正确，是否注意观察患者的病情变化。评价患者呼吸道分泌物是否及时吸出，是否保持气道通畅，肺呼吸功能有无改善。吸痰后患者有无心率加快、血氧饱和度下降等情况发生。二十九、经鼻/口腔吸痰法姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位5312、对清醒患者应当进行解释，取得患者配合3213、洗手、戴口罩3214、用物准备迅速、齐全421流程质量标准60分1、做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位8532、连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压8533、检查患者口腔，取下活动义齿8534、连接吸痰管，润滑冲洗吸痰管8535、插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰161036、如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道6317、清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位631终末质量标准15分1、如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽7412、告知患者适当饮水，以利痰液排除853理论知识10分1、吸痰的目的2、吸痰的注意事项3、吸痰所致不良反应1062三十、经气管插管/气管切开吸痰法操作流程评估观察患者咳嗽时是否有痰，向患者介绍吸痰的目的及注意事项。评估观察患者血氧饱和度是否降低，有无呼吸困难，肺部有无痰鸣音。使用呼吸机的患者评估呼吸机参数设置，气道压力是否升高。观察患者气管切开处皮肤有无破损，敷料是否清洁。准备护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘：冲洗罐2个、生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管数根、玻璃接头、电动吸引器，如为中心吸引设施另备吸痰瓶装置。环境准备整洁、安静、安全，隔帘遮挡。调节负压调节负压携用物至床旁，检查吸引器性能并正确连接，调节负压。如为中心吸引设施则安装贮液瓶，连接负压吸引装置。调节氧流量协助患者取平卧位或半卧位，头偏向操作者略后仰。调节氧流量听诊患者双肺呼吸音，观察血氧饱和度情况，给予纯氧吸入。连接打开吸引器，戴无菌手套，连接吸痰管。试吸在无菌冲洗罐内试吸，检查吸痰管是否通畅。一次性吸痰管吸痰反折吸痰管末端阻断负压，持吸痰管缓慢插入适宜深度，开放负压。一次性吸痰管边旋转边吸引边向上提吸痰管，吸净痰液。冲洗吸痰后在另一冲洗罐内吸引，以便冲净吸痰管内痰液。吸痰关闭吸引器分离吸痰管，无菌护帽保护负压接头。吸痰脱去手套反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。连接吸痰管三通接头分别于气管切开套管、呼吸机或氧气管、吸引器相连。密闭式吸痰管输液器两端分别与生理盐水、冲洗液口连接。密闭式吸痰管吸痰打开吸引器，拇指放松负压阀，另一手持吸痰管沿吸痰管气管套管缓慢插入至所需深度。按压负压阀，边吸引边退管至黑色指示线以上。冲洗吸痰后按压负压阀，开放生理盐水冲洗吸痰管。冲洗完毕关生理盐水，放松负压阀，关吸引器。调节氧流量调节氧流量待患者血氧饱和度升至正常，将氧流量调回原水平。整理清洁患者气管切开处分泌物，必要时给予换药。整理整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，洗手，做好记录。指导要点指导要点教会患者做深呼吸及有效咳嗽，以助于排痰。评价是否严格执行无菌技术操作。评价患者呼吸道分泌物是否及时吸净，呼吸功能有无改善。患者有无呼吸道损伤、窒息、心律失常等并发症发生。三十、一次性吸痰管吸痰法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.能针对病情、痰液黏稠度、量及呼吸机的参数迅速做出判断3212.护士个人准备完善3213.用物准备齐全3214.吸痰管软硬度及型号适宜3215.吸痰装置连接通畅且严密无漏气321流程质量标准60分1.负压调节适宜6422.分离呼吸机与气管插管或气管切开、连接吸痰管方法正确8423.吸痰管插入方法正确，深度适宜8624.吸痰时间及压力准确8625.吸痰前、后氧流量调节方法正确8626.操作中注意观察患者病情变化及痰液情况8627.吸痰中无菌与污染概念明确8628.用物及医疗废弃物处理符合规范要求3219.记录及时、准确320终末质量标准15分1.动作轻柔、节力、迅速，符合无菌要求5312.患者口腔清洁，呼吸道通畅，痰鸣音消失5313.每吸一次能更换吸痰管530理论知识10分1.气管插管或气管切开吸痰的目的2.气管插管或气管切开吸痰的注意事项3.气管插管或气管切开吸痰所致不良反应1062三十、密闭式吸痰管吸痰技术姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.能针对病情、痰液黏稠度、量及呼吸机的参数迅速做出判断3212.护士个人准备完善3213.用物准备齐全3214.调节负压3215.吸痰装置连接通畅且严密无漏气321流程质量标准60分1.负压调节适宜6422.呼吸机管路连接吸痰管及氧气管与吸痰管连接方法正确8423.吸痰管插入方法正确，深度适宜8624.吸痰时间及压力准确8625.吸痰前、后氧流量调节方法正确8626.吸痰后，冲洗导管正确8627.吸痰中无菌与污染概念明确8628.用物及医疗废弃物处理符合规范要求3219.记录及时、准确320终末质量标准15分1.动作轻柔、节力、迅速，符合无菌要求5312.患者口腔清洁，呼吸道通畅，痰鸣音消失5313、盘带松紧适宜530理论知识10分1.密闭式吸痰的目的2.密闭式吸痰的注意事项3.密闭式吸痰所致不良反应1062三十一、心电监测操作流程核对医嘱核对医嘱，准确无误。核对医嘱评估患者病情、意识状态及合作程度。评估评估患者胸部皮肤状况。评估对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。准备护士准备衣帽整洁、洗手。准备用物准备床旁监护仪、电极片3-5个、登记卡、酒精纱布。环境准备环境安静、整洁，光线充足，无电磁波干扰。携用物至床旁，核对姓名，床号，向患者解释，根据病情协助取平卧或半卧位。连接外接电源线及导联线。用酒精纱布清洁患者胸部电极处皮肤，心电导线与电极片连接后贴于患者皮肤的相应位置。连接仪器一般放置位置（5导联）：（3导联）连接仪器右上（RA）：右锁骨中线第一肋间。RA：右锁骨中线第一肋间右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处。LA：左锁骨中线第一肋间中间（C）：胸骨左缘第四肋间。LL：剑突下偏右左上（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处。系好袖带，监护血压，设定监测间隔时间或选择手动方式测压。调整合适的心电监护的导联波幅，调整监测指标的报警界限及报警音量。定时观察并记录所测数值。整理整理床单位，协助患者取舒适卧位。整理处理用物，洗手，记录。告知患者不要自行移动或者摘除电极片及导联线。指导要点告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。指导要点告知患者电极片周围皮肤如有瘙痒、疼痛等情况及时通知医护人员。导联线连接及电极片粘贴的位置是否正确。评价是否能够正确分析心电监护的波形。评价患者卧位是否舒适。三十一、心电监测技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准等级评分扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态、皮肤、指甲状况。4212.环境清洁、安静、光线适宜、无电磁波干扰。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.核对正确。3212.患者体位正确、舒适。5313.电极片、袖带及血氧传感器放置位置准确。10624.监测操作顺序符合要求。8425.合理设置报警界限、提示音及屏幕明暗度。5316.出现仪器报警能及时查明原因并处理。6427.监测中能密切观察患者生命体征，出现病情变化及时与医生联系。5318.能告知患者在监测中的注意事项。4219.撤机顺序符合要求。84210.用物处理符合规范要求。32111.记录及时、准确。531终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。5312.患者卧位舒适、安全。2103.监测准确，记录及时。3214.能正确分析机器报警原因并及时处理。3215.与患者沟通良好。210理论知识10分1.心电监测的目的。2.心电监测的注意事项。3.常见报警的处理方法。1062三十二、静脉输液泵应用操作流程核对医嘱持执行单与医嘱进行核对，准确无误。核对医嘱了解患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供情况。评估评估输液泵功能状态。了解药物的作用，副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。评估向患者解释使用静脉输液泵的目的及注意事项。护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。准备用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物一套、液体、输液贴、静脉输液泵、输液器或专用输液泵管，遵医嘱准备输注药物。准备环境准备整洁、安静，光线充足。核对携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者取舒适卧位。固定输液泵将输液泵固定在输液架上，接通电源。查对挂液首先查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度、时间准确无误，将液体悬挂在输液架上，初次排气，关闭水止。输液放置输液管打开输液泵门，将输液泵管或输液器管置于泵的管槽内，拉直绷紧，按顺序装好，关上泵门，打开水止。输液设置输液泵打开电源开关，输液泵调至零点，设定输液速度及预置输液总量，进行双人核对。消毒以穿刺点为圆心，由内向外环形消毒，范围5×5cm，在穿刺点上方6cm处扎止血带，再次消毒、待干。查对穿刺第二次查对药品与患者相符后，再次排气，进行穿刺，松止血带，按“启动”键，妥善固定。查对持执行单第三次查对药品名称、剂量等准确无误。停止输液预置量输完后，按“停止”键，结束输液。拔除针头，取下输液泵。整理整理床单位，协助患者取舒适卧位。整理处理用物，分类放置，清洁静脉输液泵。洗手，处理医嘱，记录。指导要点指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。指导要点告知患者发生任何异常情况及时通知护士。患者是否感到卧位舒适、安全、配合治疗。评价护士操作是否规范，是否能根据医嘱及药物性质准确调节输液速度。评价静脉输液泵出现各种报警情况时护士能否及时、正确处理。三十二、输液泵应用技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.服装、鞋帽整洁。2102.仪表大方，举止端庄。2103.语言温柔、恰当，态度和蔼可亲。2104.洗手，戴口罩。3215.备齐物品（治疗车、输液治疗盘、药液、输液器、输液贴、输液泵、输液执行单、快速手消液）。3216.垃圾分装袋准备齐全。321流程质量标准60分1.严格按照无菌技术操作标准准备用物。10522.核对，解释。5323.输液泵防止妥当、牢固。10524.参数调节正确。5325.输液器管路固定发放正确。10526.与静脉连接无气体。5317.及时记录有关参数。5318.严格执行无菌操作1052终末质量标准15分1.输液泵使用前做好测试保证其性能完好。4212.保证用药剂量准确、正确设置参数。4213.加强巡视。3214.动作轻巧、准确、稳重、安全，无菌概念强。421理论知识10分使用输液泵的目的使用输液泵的注意事项1062三十三、非同步电除颤操作流程评估评估患者是否突然意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。评估了解心电图示波为室颤、室速、室扑图形。护士准备反应迅速动作敏捷，立即呼叫他人帮助。准备用物准备除颤仪、电极板、导电糊/盐水纱布垫、抢救用物。准备环境准备环境宽敞、安全、隔帘遮挡，便于抢救。立即呼叫寻求帮助，记录时间，迅速将仪器推至患者旁，摆放稳妥。协助卧位将患者平卧与硬木板床上，充分暴露心前区。打开仪器打开除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即为心电导联Ⅱ）。涂抹导电糊电极板涂抹导电糊或将生理盐水纱布放于除颤位置。除颤充电选择适量能量水平，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单项波除颤用200-360J，直线双向波用120-200J，双相指数截断（BTE）波用150-200J，确认电复律状态为非同步。除颤电击除颤术者手握绝缘柄，告知在场人员离开病床。再次观察心电示波，确定需要除颤，将负极手柄电极置于胸骨右缘第二、三肋间（右侧锁骨下），正极手柄电极置于左锁骨中线剑突水平（即左侧乳头的外侧），垂直下压，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。观察记录放电后，立即进行心电示波观察，如无效，则可重复进行除颤，能量递增；如转为窦性心律，则应记录心电图。整理观察除颤结束后，关闭除颤仪，擦净电极板，充电备用。整理观察擦净患者皮肤，整理用物及床单位，洗手。记录除颤时间、使用能量、患者的生命体征变化、心电示波改变等。继续给予患者持续心电监护。指导要点告知患者家属电除颤的重要性及并发症。指导要点指导患者电除颤后绝对卧床休息，防止过度劳累、情绪激动等。评价电除颤是否及时、是否达到预期效果。评价患者的生命体征是否平稳，电除颤部位的皮肤有无灼伤。三十三、非同步电除颤技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准等级评分扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态、皮肤、心电图。4212.环境宽敞、清洁、安静、遮挡病人。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.呼救及时，抢救迅速。5312.患者体位正确，符合要求。5313.电极板放置位置准确，紧贴胸壁，未置于胸骨、锁骨、乳头处而引起皮肤灼伤。10624.除颤时，操作者及有关人员，包括金属等导电物质均未接触患者及床沿。8425.复律操作顺序符合要求。8416.充电后能在30秒内触发放电。6427.有植入性起搏器的患者，避开起搏器部位至少10CM。4218.除颤前后，能进行心电示波观察。5319.用物处理符合规范要求。42110.记录及时、准确。531终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。4212.患者卧位正确，符合要求。321`3.电除颤及时，达到预期的效果。4214.患者的生命体征平稳，电除颤的皮肤无灼伤。421理论知识10分1.电除颤的目的。2.电除颤的注意事项。1062三十四、轴线翻身操作流程评估了解患者病情、意识状态及配合能力。告知其操作目的，取得配合。评估观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。护士准备衣帽整洁、洗手。准备用物准备必要时备软枕。准备环境准备环境宽敞、明亮。核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾，将对侧的床档拉上。轴线翻身三位护士站于患者同侧，一位护士扶持患者的头、颈与肩背部，另一护士扶持患者的腰臀部，再一位护士扶持患者的双下肢向近侧床边平行移动，三人同时用力，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上将患者翻至侧卧位。翻身角度不可超过60°。轴线翻身两名护士支托患者背部，维持脊柱在同一水平面，另一护士将枕头置于患者颈部，背部靠一软枕。协助患者上腿屈曲、下腿伸直，两腿之间夹垫软枕，盖好盖被。整理整理床单位。整理洗手，记录翻身时间和皮肤情况。指导要点向患者及家属介绍更换卧位的目的、配合方法及注意事项。指导要点嘱患者翻身过程中，如有不适及时告知护士。评价能否正确、及时为患者翻身。评价患者翻身后体位是否正确，脊柱是否在同一轴线上。三十四、轴线翻身法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。3212.帮助患者移去枕头，松开被尾。3213.三位操作者站在患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。6314.一操作者固定患者头部，沿纵轴略向上牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。6315.第二操作者将双手分别置于肩部、腰部。6316.第三个操作者将手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。6317.患者无颈椎损伤时，可由两位操作轴线翻身。6318.将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。6319.告知患者翻身的目的和方法，以取得患者配合。63110.整理床单位，协助患者舒适体位。63111.洗手，记录。631终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。3212.是否加重脊椎损伤程度。3213.病人及家属是否掌握轴线翻身方法，病人有无配合。3214.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3215.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。321理论知识10分1.轴线翻身法的目的。2.轴线翻身法的注意事项。1062三十五、协助患者床上移动操作流程评估评估患者的病情、意识状态、肢体活动肌力、配合能力、年龄、体重、有无手术、引流管、骨折和牵引等。评估对清醒患者解释操作目的，取得患者合作。准备护士准备衣帽整洁、洗手。准备环境准备环境清洁、安静，光线充足。至床旁向患者做好解释，必要时遮挡患者。操作前准备固定床脚刹车，处理好引流管。操作前准备视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者。一人协助患者移向床头法协助患者移动使患者仰卧屈膝，双手握住床头板。护士一手托住患者肩部，一手托住患者臀部，抬起患者同时嘱患者脚蹬床面，挺身上移。放回枕头，视病情抬高床头，整理床单位。协助患者移动两人协助患者移向床头法患者仰卧屈膝，两名护士分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头。亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头。放回枕头，抬高床头，整理床单位。指导要点告知患者操作目的、配合方法及注意事项。指导患者与护士同时用力。指导要点评价是否能够协助不能自行移动的患者在床上移动，护理过程是否安全，患者局部皮肤无擦伤，有无其他并发症。评价患者/家属是否知晓护士告知的事项，对服务是否满意。患者卧位是否正确，管道是否通畅。协助患者床上移动评分标准（一人帮助患者移向床头法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.一人帮助患者移向床头法视患者病情放平床头。631将枕头横立于床头，避免撞伤患者。631使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面。631护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移。631放回枕头，抬高床头。6313.整理床单位，协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者移向床头的目的。2.协助患者移向床头的注意事项。1062协助患者床上移动评分标准两人帮助患者移向床头法姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.两人帮助患者移向床头法视患者病情放平床头。631将枕头横立于床头，避免撞伤患者。631护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部(一人托颈、腰，另一人托肩、臀）两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头。631亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头。631放回枕头，抬高床头。6313.整理床单位，协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者移向床头的目的。2.协助患者移向床头的注意事项。1062三十六患者搬运法操作流程了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。评估了解患者有无约束、各种管路情况。评估对清醒的患者，解释操作目的，取得患者合作。准备护士准备衣帽整洁、洗手。准备环境准备环境宽敞、明亮。用物准备性能良好的清洁平车。挪动法：适用于能在床上配合动作者。移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边平车与床平行并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身）为患者盖好被，使患者舒适。移至平车一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。移至平车将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上，患者移至床边；协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。两人法：适用于不能自行活动或体重较重者将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上二人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住下肢，使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。三人法：适用于不能自行活动或体重较重者将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。移至平车四人法：适用于病情危重或颈腰椎骨折患者移至平车移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被；患者从平车返回病床时，则反向移动。“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放于患者身下1/3或1/4，向斜上方轻推患者至“过床易”；站于车侧护士，向斜上方轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。告知患者操作的目的、方法，以取得配合。指导要点告知患者配合移动时的注意事项。指导要点移动患者过程是否轻、稳，无拖拉，患者是否安全、舒适。评价患者是否掌握配合方法，是否造成皮肤损伤等。评价患者的持续性治疗是否受到影响。协助患者由床上移至平车法评分标准挪动法姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3222.了解患者有无约束、各种管路情况。3223.环境清洁、安静，符合操作要求。3224.护士个人准备完善。3225.用物准备齐全。322流程质量标准60分1.核对正确。10622.挪动法移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边。1062平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上。1062护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身），为患者盖好被。10623.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准一人法姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3222.了解患者有无约束、各种管路情况。3223.环境清洁、安静，符合操作要求。3224.护士个人准备完善。3225.用物准备齐全。322流程质量标准60分1.核对正确。10622.一人法将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。631松开盖被，协助患者穿衣。631将盖被铺于平车上，患者移至床边。631协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下。631将患者双臂交叉于搬运颈后，托起患者移步转身，将患者轻于平车上，为患者盖好被。6313.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准（两人法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.两人法将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。741松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上。741二人站于床同侧，将患者移至床边。952一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者掴窝，使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。7413.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准（三人法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.三人法将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。741松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上。741三人站于床同侧，将患者移至床边。952一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。7413.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准（四人法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.四人法移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边。1062在患者腰、臀下铺中单。1062一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被。10623.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准（“过床易”使用法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.“过床易”使用法移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车。1583护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或者四分之一，向斜上方45度轻推患者站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。15833.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062三十七、患者约束法操作流程评估评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。评估评估需要使用保护具的种类和时间，告知患者约束目的，取得配合。准备护士准备衣帽整洁、洗手。准备用物准备酌情备不同类型的约束带、棉垫等环境准备环境宽敞、明亮，便于操作。正确卧位携用物至患者旁，向患者解释，尽量争取配合。正确卧位协助患者仰卧位，依具体情况选择适当的约束法。肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部。保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱。将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被，整理床单位及用物。约束肩部约束法：约束暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫。将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头。为患者盖好被，整理床单位及用物。全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间。用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于护士一侧身下。如患儿过分活动，可用绷带系好。整理整理床单位。整理洗手，做好记录，包括使用约束带的原因、时间、部位，每次的观察局部情况，相应的护理措施以及解除约束的时间等。指导要点告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。指导要点告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。约束方法是否正确，患者是否安全。评价约束部位是否松紧度适宜，有无皮肤损伤、血液循环不良等发生。评价护士能否及时观察并与患者沟通。三十七、患者约束法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。3212.评估需要使用保护具的种类和时间。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。632.携用物至患者旁，向患者解释，尽量争取配合。8623.协助患者仰卧位。6314.肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或踝部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。6315.肩部约束法：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。6316.全身约束法：包括使用约束带的原因、时间、部位，每次的观察结果，相应的护理措施以及解除约束的时间等。6317.告知患者应注意的事项。10528.整理床单位，协助患者舒适体位。6319.洗手，记录。631终末质量标准15分1.能否保证患者安全和舒适，不发生坠床。5312.约束部位是否松紧度适宜，患者有无血液循环不良、皮肤破损、骨折等意外发生。5313.护士是否做到及时观察患者，并与患者进行沟通。531理论知识10分1.患者约束的目的。2.患者约束常见并发症及处理。3.患者约束的注意事项。1062三十八、呼吸道标本采集操作流程核对医嘱核对医嘱，明确检查项目。核对医嘱评估患者的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。观察患者口腔黏膜有无异常，如红肿、溃疡、化脓等评估。评估观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、黏稠度和有无肉眼可见的异常物质等。准备护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。准备用物准备治疗盘、无菌咽拭子培养管、无菌生理盐水、酒精灯、火柴、必要时备压舌板。环境准备整洁、安静，光线充足。核对携用物至患者旁，核对患者姓名。做好解释。自行咳痰采集法晨痰最佳，用冷开水漱口，深吸气后用力咳出呼吸道深部痰液。标本量不少于1ml，痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45℃左右雾化吸入后，将痰液咳出。难于自然咳嗽不合作或人工辅助呼吸患者的痰液采集法患者取适当卧位，先标本采集叩击患者背部，然后将集痰器及吸引器连接，抽吸痰液2-5ml于集痰器内。。标本采集气管镜采集法协助医生在气管镜引导下，直接采集标本。咽拭子采集法患者用清水漱口，取出无菌拭子，蘸取少量无菌生理盐水；用压舌板轻压舌部，迅速擦拭患者口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，避免咽拭子触及其它部位，试管口在酒精灯火焰上消毒后，迅速把咽拭子插入无菌试管内塞紧。24小时痰标本采集法在广口集痰瓶内加少量清水。患者起床后进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束，全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量、颜色和性状。整理协助患者舒适卧位。整理洗手，处理医嘱，记录，标本送检。指导要点向患者解释采集咽拭子标本的目的、操作过程、方法及注意事项。指导要点告知患者避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。评价标本采集方法、采集部位是否正确，是否及时送检。评价三十八、呼吸道标本采集法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、合作能力，能否有效咳出痰液。4212.环境清洁、舒适。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.核对正确。3212.患者体位正确、舒适，并注意保护隐私。5313.漱口方法有效。6424.采集方法、顺序符合规范要求。10625.采集时间准确。8426.能够根据患者的病情选择正确的采集方法。8427.能告知患者在采集中的注意事项。5318.采集后及时送验。8429.用物处理符合规范要求。42110.记录及时、准确。321终末质量标准15分1.采集方法正确、符合规范要求。3212.采集过程中无污染。3213.采集时间准确。3214.标本采集后能及时送检。3215.与患者沟通良好。321理论知识10分1.呼吸道标本采集的目的。2.呼吸道标本采集的注意事项。1062三十九、导管培养标本采集操作流程核对医嘱核对医嘱，明确检查项目。核对医嘱评估患者病情、导管局部皮肤情况及患者配合程度。评估了解导管滞留时间。评估评估穿刺部位皮肤状况和肢体活动度。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘、采集血培养标本用物2套，常规皮肤消毒用物1套、无菌剪刀、无菌试管。准备环境准备整洁、安静，光线充足。核对携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释。标本采集采集采集2套血培养标本，一套从可疑感染的导管采集，另一套从独立外周静脉采集，方法同血标本采集。标本采集体位协助患者摆放体位，使导管穿刺点位置低于心脏水平。拔管缓慢移出导管，迅速按压穿刺点，检查导管尖端是否完整。留取标本用灭菌剪刀剪取导管尖端5cm和皮下留置导管部分，分别置于无菌试管内塞紧，注明留取时间。整理协助患者舒适卧位。整理洗手，处理医嘱，记录，标本送检。向患者解释采集标本的目的、方法及重要性。指导要点告知患者按压穿刺部位，及按压时间。指导要点发现穿刺部位异常情况及时通知护士。评价标本采集方法是否正确，严格执行无菌技术操作，是否及时送检。评价三十九、导管培养标本采集法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态、穿刺部位皮肤情况及肢体活动度。4212.环境清洁、舒适。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.核对正确。6422.患者体位正确、舒适。8423.动作轻柔。10624.采集方法、顺序符合规范要求。10627.能告知患者在采集中的注意事项。6428.采集后及时送验。8429.用物处理符合规范要求。64210.记录及时、准确。642终末质量标准15分1.采集方法正确、符合规范要求。5312.采集过程中无污染。4213.标本采集后能及时送检。3214.与患者沟通良好。321理论知识10分1.导管培养采集的目的。2导管培养标本采集的注意事项。1062四十、洗胃机洗胃操作流程评估观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化等中毒症状及情绪反应、合作程度。评估了解患者服用毒物的类别、剂量、时间等。了解患者有无洗胃的禁忌证，如吞服强腐蚀性毒物、上消化道有无静脉曲张、肿瘤、溃疡及近期有无出血穿孔及心脏病史等。检查患者胃潴留的程度，了解就诊前有无呕吐，是否采取其他处理措施。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘：治疗碗、胃管、注射器、液体石蜡纱布、棉签、胶带、治疗巾、压舌板、量筒。储水桶、按需备35-38℃洗胃液。另备洗胃机，必要时备开口器、舌钳、牙垫、标本容器。准备环境准备整洁、安静，光线充足。正确卧位快速备齐用物，携至患者旁，隔帘遮挡。清醒患者取坐位或半卧位，中毒较重者取左侧卧位。置胃管铺治疗巾铺治疗巾于颌下，其下端垂入水桶内，置弯盘于患者口角处，取下活动义齿。置胃管插入胃管润滑胃管前端，由口腔或鼻腔插入45～55cm，证实胃管在胃内后，胶带固定。留取标本必要时遵医嘱留取毒物标本送检。洗胃连接连接洗胃机与胃管。洗胃洗胃按输出键吸尽胃内容物，然后按输入键注入洗胃液，每次300～500mL，然后引出胃内液体。如此反复，洗至胃内引出液澄清无气味为止。洗胃完毕关机，分离洗胃机，反折胃管并拔出。如需反复洗胃者，可保留胃管。整理协助患者漱口，必要时清洗头发或全身浴，取舒适卧位。整理处理用物，清洁洗胃机及管路，保持备用状态。洗手，记录。指导要点指导患者消除心理障碍，稳定情绪，积极配合。指导要点嘱患者洗胃过程中如有不适，立即告知护士给予处理。告知患者、家属洗胃过程中有误吸的可能及洗胃后的注意事项。评价洗胃液的选择是否正确。评价洗胃过程是否安全、顺利，达到预期效果。四十、洗胃机洗胃技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.观察患者中毒症状，了解病情及合作程度，迅速评估毒物的类别、剂量、时间及有无洗胃禁忌症4212.环境宽敞3213.护士个人准备完善2104.用物准备迅速、齐全321洗胃机性能良好，洗胃液选择合理，温度适宜321流程质量标准60分1.患者体位摆放合理5312.留置胃管方法正确8623.洗胃机使用方法正确，每次灌入洗胃量与抽出的液量基本相符10624.观察内容全面，记录准确8625.毒物标本送检及时5316.出现特殊情况时处理方法正确8627.洗胃机及管路处理正确10628.用物及医疗废弃物处理符合规范要求3219.记录及时、准确320终末质量标准15分1.处理快速、敏捷、准确4212.胃内引出液澄清无异味3213.患者安置妥当4214.洗胃用物及急救用品妥善处理，保持良好备用421理论知识10分1.洗胃的目的2.洗胃的注意事项3.洗胃液的选择1062四十一、T型管引流护理操作流程评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。向患者讲解更换T型管引流袋的目的及注意事项。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备无菌治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子、消毒液棉球、纱布。引流袋、血管钳、防水垫、安全别针。准备环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携用物至患者旁。核对患者，做好解释，遮挡患者。更换引流袋放置治疗巾充分暴露T型管，将防水垫置于T型管下。更换引流袋夹闭、分离血管钳夹闭T型管，在无菌纱布保护下分离T型管与引流袋。清毒用消毒液棉球沿T型管口切面向外螺旋消毒两次。接引流袋在无菌纱布的保护下，将引流袋与T型管连接。开放T管打开血管钳，开放T型管，引流管用胶布“S”形固定，引流袋妥善固定于床旁。夹闭T管拔管前遵医嘱将T型管用无菌纱布包裹，关闭1～2天，闭管期间注意观察患者。拔管造影行碘过敏试验、T型管造影。拔管开放T管造影后开放引流管1～2天，造影剂排出后，如证实胆道无梗阻拔管即可拔管。敷料固定拔管后引流口处用无菌纱布覆盖、固定。整理床单位，协助患者取半卧位。整理处理用物，分类放置。整理洗手，记录引流量。指导要点告知患者T型管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引流袋必须低于切口平面，防止胆汁逆流引发感染。指导要点指导患者合理饮食，宜进低脂、高蛋白、高糖、高维生素、易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。嘱患者闭管期间如有恶心、呕吐、腹痛等及时告知护士带T型管回家者，应指导其管路护理及自我监测方法。评价是否严格执行无菌技术操作。评价T型管引流是否通畅，黄疸是否消退。四十一、更换T型管引流技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解患者病情，观察T型引流管的通畅程度，胆汁的颜色、性质、量及周围皮肤情况4212、环境清洁、安静4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全、摆放合理有序421流程质量标准60分患者卧位舒适、得当，注意保护隐私5312、更换T型管引流袋方法正确6423、T型管管口消毒符合原则151054、T型管与引流袋连接时无污染10625、引流管固定妥善，放置位置合适，引流通畅10626、能指导患者在引流期间应注意的事项8627、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3218、记录及时、准确320终末质量标准15分1、严格执行无菌操作原则4312、床单位清洁无污染4313、患者卧位舒适，引流通畅，引流管固定安全4314、与患者沟通良好321理论知识10分更换T型管引流袋的目的2、更换T型管引流袋的注意事项3、T型管引流管的拔管方法1062四十二、造口护理操作流程患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度等。评估观察造口部位、大小，造口黏膜血液循环情况，造口周围皮肤情况。评估向患者解释换药的目的及注意事项，取舒适卧位。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子2把、生理盐水棉球、消毒液棉球、剪刀、造口度量尺、造口袋（一件式或两件式）、防水垫。依具体情况备温水、卫生纸、柔软小毛巾等。准备环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。更换前准备携用物至患者旁，核对患者，做好解释。更换前准备关闭门窗，注意保暖，隔帘遮挡。协助患者取平卧位或半卧位，稍偏向造口侧。暴露造口，铺防水垫。揭除造口袋一件式造口袋：直接将造口袋除去，揭除时注意保护皮肤以免损伤。揭除造口袋两件式造口袋：一手捏住造口袋卡环一手按压底盘，自上而下小心分离使造口袋与底盘完全分开。用卫生纸擦拭干净造口周围的大便。清洁造口用生理盐水棉球擦拭造口黏膜。清洁造口用消毒液棉球擦拭造口周围皮肤。切口愈合后可用卫生纸初步清洁后用柔软的毛巾蘸温水清洁造口周围皮肤，待皮肤晾干或用软纸吸干。粘贴造口袋一件式造口袋：用造口度量尺测量造口外径。裁剪造口袋底板（直径超过造口外径约2mm）。揭去底板衬纸，袋口朝下对准造口位置自下而上，由内向外轻压底盘1~3min，使底盘完全粘贴于造口周围皮肤。夹闭造口袋下端开口。粘贴造口袋两件式造口袋：将清洁的造口袋直接固定在底盘上，夹闭造口袋。整理整理衣服及床单位，协助患者舒适卧位。整理处理用物，两件式造口袋使用后用清水冲洗干净，晾干备用。洗手，记录。指导患者掌握剧烈咳嗽时按压腹部的方法，防止造口疝的发生。指导要点指导患者观察造口黏膜及周围皮肤情况，如有异常及时通知护士。指导要点引导患者参与造口的自我管理，使其逐步学会清理、更换、粘贴造口袋，以提高自我护理能力。指导患者合理饮食，训练排便。评价是否根据造口情况选择适宜的造口用品，是否做到造口的有效清洁，操作是否规范。评价有无肠造口黏膜水肿、充血，造口疝，造口狭窄等并发症的发生。患者及家属是否掌握造口的自我护理方法。四十二、造口护理技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解病情，对造口类别及其用具评估全面、准确4212、环境适宜便于操作4213、护士个人准备完善3214、造口用具齐全，造口袋选择适宜421流程质量标准60分患者卧位舒适、得当，注意保护隐私5312、取下造口袋及底盘方法正确5313、注意观察造口粘膜有无出血、回缩等并发症4214、清洁造口及周围皮肤的方法正确151055、测量造口大小准确，正确佩戴造口袋151056、能够有效、恰当地对患者及家属进行指导10627、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3218、准确记录320终末质量标准15分1、造口清洁、周围皮肤得到有效保护5312、患者舒适，床单位无异味、无污染5313、与患者沟通良好，患者及家属掌握造口的自我护理方法531理论知识10分造口用具的选择造口护理的注意事项1062四十三、密闭式膀胱冲洗操作流程评估患者病情、意识状态、自理及合作程度。评估观察患者留置导尿管情况、尿液性质，出血情况、排尿不适症状等。评估向患者解释操作目的、注意事项、配合方法。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备治疗盘：消毒用物、防水垫、遵医嘱备无菌冲洗液。准备环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携用物至床旁。核对患者，做好解释。隔帘遮挡，协助舒适体位。检查尿管检查留置导尿管的固定情况并排空尿袋(3L无菌集尿袋)内的尿液。膀胱冲洗查对查对冲洗液的名称、剂量及浓度。膀胱冲洗挂冲洗袋将冲洗液袋/瓶挂于输液架上，距床面约60cm，排气。消毒、连接评估冲洗管路，取下三腔尿管冲洗管口的无菌护帽，沿管口切面向外螺旋形消毒两次，与冲洗液连接。夹闭尿袋。冲洗开放冲洗管持续冲洗，调节速度，一般为80-100滴/分。冲洗完毕关闭冲洗管水止，取下冲洗装置。用无菌护帽封闭冲洗管口。打开尿袋，排出冲洗液。清洁、固定清洁患者外阴部皮肤，固定尿袋，位置低于膀胱。整理整理床单位，协助患者取舒适卧位。整理处理用物，分类放置。洗手，处理医嘱，记录。指导要点向患者讲解多饮水的必要性，以产生足够的尿量，达到自行冲洗膀胱、预防感染的目的。指导要点嘱患者冲洗过程中如有疼痛、出血等膀胱痉挛症状或因血块阻塞引起的憋胀感时应及时告知护士。是否严格执行无菌技术操作评价冲洗液浓度、剂量是否准确，管路连接是否正确。评价患者能否积极配合操作并摄入足够水分。引流管是否通畅，有无泌尿系统感染，操作后是否达到冲洗目的。四十三、密闭式膀胱冲洗技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、能观察患者留置导尿管情况及尿液性质，了解其合作程度4212、环境准备符合要求4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全，冲洗液选择正确，温度适宜421流程质量标准60分1、患者体位安全、舒适，注意保护隐私4212、各管道连接处衔接紧密，无污染、渗漏151053、冲洗方法正确151054、冲洗液及引流液的量基本相符10625、能指导患者膀胱冲洗的注意事项10626、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3217、记录及时、准确320终末质量标准15分1、严格执行无菌技术操作原则5312、患者卧位舒适，操作过程无污染4213、床单位清洁、无污染3214、与患者沟通良好321理论知识10分膀胱冲洗的目的膀胱冲洗的注意事项1062四十四、脑室穿刺引流护理操作流程核对医嘱核对医嘱，准确无误。核对医嘱评估患者意识状态、瞳孔、生命体征及用药情况。评估观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。评估观察患者头部皮肤有无破溃、感染及毛囊炎，了解有无局部麻药过敏史。告知患者操作目的，消除其紧张焦虑情绪，取得合作。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备常规皮肤消毒用物一套、颅骨钻、脑室穿刺包、脑室引流装置、5mL注射器、无菌手套。药品：2%利多卡因，另备急救物品。准备患者准备常规剃头，并用2%碘伏消毒头皮。环境准备应在手术室进行，紧急情况在病房操作时，应整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携用物至床旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者仰卧位。脑室穿刺引流消毒麻醉协助医师定位，以穿刺点为圆心常规消毒皮肤2%利多卡因进行局部浸润麻醉。脑室穿刺引流开颅置管协助医师开颅，穿刺并放置引流管，注意无菌操作。连接引流装置将引流管与脑室外引流装置连接。固定脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10-15cm，妥善固定引流系统。观察密切观察并记录脑脊液的颜色、性质及量，引流管波动情况，保持引流通畅。整理床单位，协助患者取舒适卧位。整理处理用物，分类放置。整理洗手，处理医嘱，记录。嘱患者在活动时应防止引流管受压、扭曲，保持引流通畅，并告知患者指导要点不能随意移动引流瓶位置。指导要点嘱患者切勿自行坐起或站立，造成液体回流引起颅内感染。拔管前应夹闭引流管，告知患者若出现头痛、呕吐等症状应及时告知护理人员。是否严格执行无菌技术操作。评价引流瓶放置位置是否符合要求，脑室引流是否通畅。评价患者颅内高压症状是否减轻，有无脑出血、感染等并发症发生。四十四、脑室外引流管技术姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、检查引流袋是否漏气及有效期4212、环境清洁、安静，符合操作要求4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全421流程质量标准60分1、患者体位正确、舒适10312、引流袋衔接处消毒符合原则10623、更换引流袋、开放引流管，方法正确10624、引流管固定妥善，放置位置合适，引流通畅10625、留取少量标本送检10626、用物及医疗废弃物符合规范要求8627、记录及时、准确220终末质量标准15分1、引流袋固定牢固、舒适美观5312、观察脑脊液色、量、质4213、与患者沟通良好4214、引流装置处于密闭状态，无污染，引流通畅210理论知识10分脑室外引流的目的脑室外引流袋放置的高度判断引流管是否通畅的方法1062四十五、胸腔闭式引流护理操作流程评估观察患者生命体征，胸痛及呼吸困难程度，呼吸频率、节律等。评估观察胸腔引流管局部情况，有无皮下气肿。查看水封瓶密闭性，水柱波动情况（正常水柱波动约4-6cm），引流液的颜色、性质及量，咳嗽时有无气泡溢出。向患者解释操作的目的、方法，注意事项，取半卧位。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。准备用物准备无菌治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子、纱布、消毒液棉球。大弯血管钳2把、胶带、无菌密闭水封瓶一套(内置500～800mL生理盐水，其量以长管位于水下3～4cm为宜)、水封瓶架。准备环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携