儿科医师晋升副主任高级职称（儿童社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症病例分析专题报告）

儿科医师晋升副主任高级职称（儿童社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症病例分析专题报告）铜绿假单胞菌是人类最常见的机会致病病原体之一。在慢性疾病和免疫缺陷人群中，血液、呼吸道和泌尿道是常见的感染部位。但也偶发于既往健康的患儿。社区获得性铜绿假单胞菌感染隐匿，容易发生休克，病死率高。现对15例确诊社区儿童铜绿假单胞菌脓毒症患儿行回顾性分析，以期提高临床医师对其的认识。1.资料与方法1．1.一般资料收集2008年1月至2014年7月在**市中心医院儿科住院的15例患儿。15例社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症患儿中8例并发休克。8例好转或治愈出院，4例积极治疗死亡，转上级医院2例，放弃出院死亡1例。除1例为横结肠造瘘术后，l例为早产儿外，其余13例均无原发基础疾病，发病后**市中心医院行免疫筛查未发现异常。本研究征得患儿家长知情同意并签署知情同意书，获得医院医学伦理委员会批准。1．2.方法1．2．1.诊断标准社区获得性脓毒症：入院后48h行阳性血培养，近2周无住院史。儿童感染性休克定义：血压或收缩压分别在相应年龄组第5百分位或2个标准差以下；需要血管活性药物维持血压；符合以下5项中2项：无法解释的代谢性酸中毒；动脉乳酸高于正常值2倍；毛细血管充盈时间>5S；尿量减少，体质量<30kg，尿量<0．5mE／(kg·h)；外周中心温度相差3℃。1．2．2.血培养方法入院时以无菌操作抽取患儿静脉血2—3mL，注入血液培养瓶中，混匀后置美国BD公司BECTEC的全自动血培养仪内35cc培养。对纯培养菌采用法国生物梅里埃公司的半自动微生物鉴定仪进行菌株鉴定。革兰阴性菌采用K—B琼脂扩散法，对药物的试验结果按美国临床实验室标准化委员会（NCCL）标准（2006年版）判断。1．3.临床评价对患儿临床资料、临床检验指标、发生休克与否其临床预后、治疗中抗生素应用等进行分析。临床检验指标异常值：白细胞<11x109／L，>12×109／L（<1岁）；<8x10／L，>10×109／L（1～12岁）。血红蛋白<110g／L（<1岁）；<120g／L（1～12岁）。钠<135mmol／L，>145mmol／L；钙<2．25mmol／L，>2．75mmol／L；糖<3．9mmol／L，>6．1mmol／L；肌酐>61umol／L；碱剩余（BE）〈一4mmol／L，+2mmol／L；D一二聚体>0．55mg／L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）>40IU／L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）>40IU／L；心肌酶>25IU／L；前清蛋白<100mg／L（1岁），<168mg／L，>281mg/L（1～3岁）；C反应蛋白（CRP）>2，87mg/L；杆状核细胞>0．05；降钙素原>2mg/L。2.结果2．1.15例患儿的基本资料15例患儿均出现发热（100％），呕吐／腹痛／腹N／腹胀9例（60％），休克8例（53％），坏死性脓疱疮或皮疹／溃疡／肛周脓肿各7例（47％），呼吸困难／发绀4例（27％），面色苍白、抽搐各2例（13％），见表1。表1社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症15例患儿的病例资料2．2.实验室结果2．2．1.血检验结果均为入院首次抽血结果，均未发现免疫异常。有l例完善淋巴细胞亚群测定增高。血标本异常病例数（阳性数）比例大于50％，见表2。表2社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症15例患儿的检验结果注：a：实测病例数15例2．2.药敏结果13例均对美罗培南、亚胺培南、厄他培南、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、庆大霉素敏感。有1例休克后治愈病例（应用头孢曲松联合阿奇霉素）血培养均对美罗培南、亚胺培南等多药耐药。1例未并发休克病例血培养对妥布霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南耐药。2．3.抗生素选择入院时经验治疗，其间根据药敏及疗效调整：7例非休克病例入院分别以美洛西林、头孢曲松、美罗培南（合并硬膜下积液），好转出院或转院。其他拟脓毒症4例分别应用亚培南和／或头孢他啶等抗感染治疗，好转或治愈出院。8例休克病例中5例最终死亡病例入院后立即单联应用头孢哌酮舒巴坦（1例）、亚胺培南（3例）、头孢呋辛（1例）抗感染；2例治愈病例分别联合应用亚胺培南联合头孢他啶、头孢曲松联合阿奇霉素抗感染；l例转院病例予头孢他啶后改美罗培南抗感染。2．4.并发休克病例的临床、诊治特征在临床观察的病例中，超过半数（8例）入院时已并发休克（53％），其中5例死亡（33％），l例转院。确诊感染性休克给予积极扩容、抗感染、血管活性药物、血制品、丙种球蛋白等抢救处理，仅2例治愈出院。3例患儿入院后8h内迅速死亡，2例抗休克治疗过程中出现水肿、毛细血管渗漏综合征及难治性休克，最终肺出血死亡。2．5.皮肤损伤特征坏疽性脓疱疮为特征性皮疹（47％，7／15例），可见于全身各处，初始可为风团样皮疹，也可为局部皮下硬结，病情进展中局部疱疹破溃、变紫甚至黑色。部分病例全身多发脓肿需反复穿刺。休克病例中特征性皮疹更常见（63％，5／8例），以小时甚至分钟进展，皮疹迅速增大、变硬、破溃，演变速度极快，特征性强。皮肤黏膜损伤包括其他皮疹如皮下硬结、红斑、红疹、溃疡、肛周脓肿等也极为常见。3.讨论3．1.临床特征铜绿假单胞菌脓毒症临床症状多样，主要表现发热、消化道症状和皮肤黏膜损伤，其中坏疽性脓疱疮尤为典型，休克发生率高。在自1918年始Dold首先命名“上海热(Shanghaifever)”，后在中国台湾、中国香港、中国大陆地区曾陆续报道健康儿童社区获得性铜绿假单胞菌感染案例一。其可引起一系列相关严重并发症如休克等，具有较高的病死率。上海热是一种既往健康患儿社区获得性的零星散发的疾病，表现为铜绿假单胞菌感染肠源性疾病，伴有休克。接近100例社区获得性铜绿假单胞菌感染被报道，大部分来源于东亚地区。这种病例以零星散发和社区暴发的以小肠结肠坏死的脓毒症为特征。对于年长儿童而言，临床反复难愈的口腔溃疡也应该高度警惕。婴幼儿的呼吸道顽固肿块及直肠肛门位置的溃疡脓肿也值得引起重视，应排除铜绿假单胞菌感染。**市中心医院病死率较高可能与部分病例并未发现外科手术指征及严重休克患儿失去手术治疗机会有关。伤口负压、结肠造口术等手术治疗报道多见。而**市中心医院病例中坏疽性脓疮发生率也高达33％。**市中心医院收治病例中仅有2例（13％）出现抽搐，有3例完善脑脊液检查均未发现异常。低钠血症可能是抽搐的主要病因。3．2.实验室结果对临床评判的指导15例血检验中CRP、降钙素原等炎症指标增高明显。其中白细胞减少较明显增高更为常见。Chuang等在他的研究中发现白细胞减少、血小板减少、低钠血症、高CRP、凝血障碍和低蛋白血症是主要的实验室改变。本研究低血钠发生率同样很高。但以肺部感染突出的病例并不多见。而一旦发生脓毒症社区获得性肺炎，除了甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌感染病死率也很高。3．3.血培养药敏、抗生素15例药敏结果显示耐药率并不高，细菌对碳青霉烯类药物耐药仅l例。铜绿假单胞菌尿路感染治疗中建议首选碳青霉烯和多黏菌素。国内外多篇报道指出：入院24h内强有力的抗生素治疗能有效降低病死率。Gargouri等认为识别坏死性脓疱疮可以早期诊断并无需等待血培养结果立即给予足量抗生素治疗，认为可疑铜绿假单胞菌感染应及早应用碳青霉烯类，甚至二联用药。3．4.诊治经验超过半数病例入院时已并发休克，快速进展、反复，毛细血管渗漏综合征多见。由于后期全身水肿、皮肤溃烂难以建立静脉通道，宜尽早于怀疑期间建立中心静脉通道以有效抢救。Kuo等认为B型血与儿童铜绿假单胞菌感染脓毒症高度相关。本研究中患儿却以O型血居多。铜绿假单胞菌感染对宿主诱导的特有的免疫机制与炎症调控及其并发炎症肠病的病因等生物学因素逐渐受到重视。3．5.特征性皮疹坏死性脓疮为继发于血管内壁细菌倍增后致动脉和静脉血栓形成的真皮坏死，常见于腋窝及会阴部。本例研究坏疽性脓疱疮、溃疡、肛周脓肿等在铜绿假单胞菌脓毒症中发生率高。皮损的主要病变是细菌栓子样中心坏死，皮损涂片或培养可找到铜绿假单胞菌。Vaiman等认为坏死性脓疱疮可以由不同病原体引起，临床上并无差别。本研究15例患儿除血、大便、呼吸