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文档简介

特种设备使用巡检表(式样一)一、设备信息设备名称：[填写设备名称]设备型号：[填写设备型号]设备编号：[填写设备编号]使用地点：[填写使用地点]二、巡检内容序号巡检项目是否正常备注1外观检查2电源和电气系统3控制系统4安全防护装置5机械传动系统6液压系统7气动系统8排污系统9温度控制系统10其他三、处理措施序号异常项目处理措施12345678910四、巡检人员巡检人员：[填写巡检人员]巡检日期：[填写巡检日期]五、备注[填写备注信息]注：巡检项目中的“是否正常”，勾选“√”表示正常，留空表示异常，需要在处理措施中填写具体的处理方式。

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