护理查房-颅咽管瘤课件

护理查房——颅咽管瘤

李婷婷指导老师：张书娟护理查房-颅咽管瘤目录病史简介入院查体辅助检查疾病相关知识护理问题护理措施护理查房-颅咽管瘤程银，女，22岁，工人，未婚病史简介日期事件病程查体2012.11.15入院主诉“双眼视力下降2-3月”神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大，左侧迟钝，右侧灵敏，左眼仅能感光，右眼1m内指数，四肢活动自如，24小时尿量约2800ml11.24手术“双额冠状开颅纵裂入路颅咽管瘤切除”，术后带回硬膜外及硬膜下引流管各一根神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反应灵敏，视力较前未见改变，四肢活动自如，24小时尿量约4075ml11.26拔管拔出头部引流管神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反应灵敏，视力较前未见改变，四肢活动自如，24小时尿量4100ml护理查房-颅咽管瘤术前：11.16皮质醇：30.57mmol/l（184.85——62353）11.19CT

辅助检查护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤术后电解质11.25（mmol／l）12.1（mmol／l）正常值（mmol／l）钾3.04（↓）3.783.50~5.50钠149(↑)138134~145氯113(↑)9896~108护理查房-颅咽管瘤白蛋白正常值11.2629.3g/l35.0~55.011.2935.2g／l35.0~55.0护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤患者现状神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反应灵敏，视力较术前未见好转，生命体征正常，营养状况一般，未诉头痛，四肢活动自如，24小时尿量约2500~3000ml护理查房-颅咽管瘤颅咽管瘤(craniopharyngioma)起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。大部分患者手术前都存在一种或几种激素的不同程度的低下疾病相关知识护理查房-颅咽管瘤护理查房-颅咽管瘤病种区别颅咽管瘤：主要表现为视力视野的改变，头痛，尿崩等。肿瘤以鞍上或三脑室为主，常见钙化，囊性变。垂体瘤：主要表现为视力改变，内分泌改变如停经泌乳，肢端肥大，Cushing面容等，头痛少见。肿瘤多以鞍内为主，可向鞍上及鞍下生长，一般无钙化，但可出血。护理查房-颅咽管瘤流行病学发病率：颅内最常见的先天性、良性肿瘤，占所有颅内肿瘤的1%—7%年龄：可见任何年龄，儿童多见，年龄分布为双峰特点，第一个高峰为九岁左右，另一个为中年后期性别：男女之比约2:1好发部位：鞍区的鞍膈以上、第三脑室以下的范围护理查房-颅咽管瘤临床表现颅内压增高症状，一般是肿瘤向鞍上发展累及第三脑室前半部，闭塞室间孔导致脑积水所致视力视野障碍，肿瘤位于鞍上，压迫视神经所致垂体功能低下，肿瘤压迫垂体前叶导致多种激素分泌紊乱所致下丘脑损害的表现：肿瘤压迫所致体温偏低，尿崩等症状护理查房-颅咽管瘤治疗手术治疗（首选）头部伽马刀治疗放疗化疗中医治疗经额入路翼点入路终板入路经胼胝体或侧脑室入路经蝶入路护理查房-颅咽管瘤术前脑组织灌注异常舒适的改变有受伤的危险焦虑知识缺乏术后脑组织灌注异常有窒息的危险自理能力下降舒适度的改变有受伤的危险电解质紊乱体温异常：高热营养失调：低于机体需要量护理问题护理查房-颅咽管瘤术前术后护理措施护理查房-颅咽管瘤诊断脑组织灌注异常—与颅内压增高导致脑血流下降有关目标密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状措施保持病室安静，抬高病人床头15-30度遵医嘱使用脱水降颅压的药物嘱患者保持情绪稳定，避免激动如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉评价观察病情及时，患者未发生脑疝（11.24停止）护理查房-颅咽管瘤诊断舒适的改变:头痛—与肿瘤压迫，颅内压增高有关目标头痛减轻或缓解措施保持病室安静，抬高病人床头15-30度遵医嘱使用脱水降颅压的药物嘱患者保持情绪稳定，避免激动注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉分散患者的注意力，给予心理安慰评价11.22诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并给予心理护理后缓解（于11.22停止）护理查房-颅咽管瘤诊断有受伤的危险—与肿瘤压迫视神经引起视力下降有关目标患者不发生意外伤害，日常生活能自理措施向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放置发生改变要告诉病人避免让房门半开，一定要全开或全关保持床位低水平，床边有扶栏当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用评价未发生意外伤害护理查房-颅咽管瘤诊断焦虑—与环境不适应，对治疗丧失信心及家庭负担重有关目标降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医疗护理措施帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情绪进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，密切配合治疗及护理评价病人情绪稳定，积极配合术前检查（于11.24止）护理查房-颅咽管瘤诊断知识缺乏—缺乏疾病相关知识目标使患者了解疾病的相关知识措施向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过程及预后情况介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法为病人及家属介绍术前准备(术前沐浴、备皮、更换手术衣等)、术后护理情况及如何预防并发症向病人及家属介绍有关饮食(进食高蛋白、高热量、高营养、易消化的饮食，术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时)、睡眠等方面的知识指导病人床上大小便评价病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗、护理（于11.24止）护理查房-颅咽管瘤诊断脑组织灌注异常—与颅内压增高导致脑血流下降有关目标及时发现脑疝先兆，配合治疗措施保持病室安静，抬高病人床头15-30度遵医嘱使用脱水降颅压的药物嘱患者保持情绪稳定，避免激动如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉评价患者未发生脑疝护理查房-颅咽管瘤诊断有窒息的危险—与患者呕吐有关目标保持呼吸道通畅，发生窒息措施嘱患者平卧，头偏向一侧及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻评价患者呕吐现象较前缓解，未发生窒息（11.27止）护理查房-颅咽管瘤诊断自理能力下降—与疾病限制有关目标患者的生理需要得到满足措施将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以便能及时得到护士的帮助加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题评价患者生理需要得到满足护理查房-颅咽管瘤诊断舒适的改变:疼痛—与切口刺激及脑肿胀有关目标疼痛减轻或缓解措施保持病室安静，抬高病人床头15-30度遵医嘱使用脱水降颅压的药物，必要时使用止痛药嘱患者保持情绪稳定，避免激动注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉分散患者的注意力，给予心理安慰评价11.24患者诉切口疼痛，积极配合治疗，安静休息后缓解（于11.28停止）护理查房-颅咽管瘤诊断有受伤的危险—与肿瘤压迫视神经引起视力下降有关目标患者不发生意外外伤，日常生活能自理措施向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放置发生改变要告诉病人避免让房门半开，一定要全开或全关保持床位低水平，床边有扶栏当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用评价未发生意外伤害护理查房-颅咽管瘤诊断电解质紊乱—与手术对下丘脑有不同程度损伤有关目标通过医护合作，积极治疗和护理，密切观察患者电解质情况，保证电解质的平衡措施嘱患者多饮水遵医嘱予补液治疗指导合理饮食，多吃一些补钾的食物，饮食清淡为宜定时监测电解质变化情况严格记录24小时出入量评价电解质平衡（于12.1止）护理查房-颅咽管瘤诊断体温异常：高热—与术后吸收热、体温调节中枢紊乱有关目标观察体温值的变化，如有异常及时报告及处理措施嘱患者多饮水予温水擦浴或冰袋降温等物理措施必要时遵医嘱给退热剂指导合理饮食，增强营养，增强机体抵抗力及时更换潮湿的衣物及床单被套严密监测体温的变化情况评价患者体温恢复正常（于12.1止）护理查房-颅咽管瘤诊断营养失调：低于机体需要量——与机体能量消耗及摄入不足有关目标增进食欲，提高进食总热量措施静脉补充液体，维持水、电解质平衡指导合理饮食，术后4~6小时后可试饮水，若无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供高营养、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，以利于机体恢复记录24小时出入量，注意倾听患者主诉，监测电解质情况，积极预防电解质紊乱的发生评价病人的营养基本得到满足（11.29白蛋白35.2g/l)护理查房-颅咽管瘤尿崩症中枢性高热感染

潜在并发症护理查房-颅咽管瘤尿崩症：因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、

视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症

。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。

护理：1.严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如

发现尿量＞250mL/h，持续2h及24h尿量＞4

000mL以上者，应及时汇报医生，遵医嘱予抗

利尿激素：如垂体后叶素、加压素等药物，以

控制尿量，每日或隔日查电解质，及时纠正

水电解质紊乱。

2.严格记录24h出入量，及时发现并纠正病人的

脱水状态，可通过对病人皮肤的颜色、质地、

潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡，严

格按医嘱输液。潜在并发症1护理查房-颅咽管瘤中枢性高热：下丘脑严重损伤时可引起中枢性体温调节失常，病人表现为高热，体温可超过40℃，患者一般呈昏迷状态，预后较差，高热会增加脑耗氧代谢，加重脑水肿，应及时采取物理降温或药物降温护理：1.采取冰袋降温或温水擦浴，必要时使用退热剂

2.及时更换潮湿的衣物及床单被套3.多饮水，保证机体水代谢平衡潜在并发症2护理查房-颅咽管瘤感染：患者术后食欲减退，抵抗力下降，留置尿管时间较长，有感染的危险护理：1.室内保持清洁，通风2.术后每日口腔护理Bid，会阴擦洗Bid。3.及时更换潮湿的衣物、床单被套，保持床单位清洁4.及时夹管训练，已于12.1拔除导尿管潜在并发症3护理查房-颅咽管瘤