大肠癌MDT诊疗经验

全球大肠癌发病状况全球年结直肠癌发病万死亡 万现患 万死亡发病比：发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌统计资料全球大肠癌发病状况全球年结直肠癌统计资料1恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势前十位恶性肿瘤死亡率(合计)顺位疾病名称死亡率(万)疾病名称死亡率(万)疾病名称死亡率(万)肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌胃癌肺癌肝癌食管癌食管癌肺癌结直肠癌结直肠癌子宫颈癌白血病白血病结直肠癌脑瘤子宫颈癌白血病女性乳腺癌鼻咽癌鼻咽癌胰腺癌女性乳腺癌女性乳腺癌骨癌恶性肿瘤总计恶性肿瘤总计恶性肿瘤总计摘自：卫生部网站恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势前十位恶性肿瘤死亡率(合计)2美国大肠癌发病状况美国年：新发病例死亡病例常见肿瘤第三位肿瘤致死第三位死亡发病比资料来源：...区域侵犯远处转移19%39%36%局部侵犯远处转移区域侵犯不同分期相应的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊断分期局部侵犯美国大肠癌发病状况美国年：资料来源：...区域侵犯3中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡发病比每年近万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）年份每年万以上患者死于结直肠癌*杨玲等.中国卫生统计，；（）：中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第4结直肠癌病理分型结直肠癌病理分型5结直肠癌发生发展遗传模型结直肠癌发生发展遗传模型6结直肠癌不同阶段生存期结直肠癌不同阶段生存期7中美大肠癌的治疗差距（）患者诊断病期差距国外一期肠癌的比例％左右国内一期肠癌一般小于％一期肠癌五年生存率为－％早期肿瘤诊断率较低的原因：患者因素－普查、筛查、及时就诊医生因素－肿瘤意识、知识更新医疗条件－设备、经济状态中美大肠癌的治疗差距（）患者诊断病期差距8中美大肠癌的治疗差距（）治疗方法和手段差距：手术治疗（规范度）辅助治疗（应用率、规范度）姑息化疗（应用率、规范度）综合治疗（应用、规范）

医生差距：知识理念、知识更新、专业化患者差距：理解力、经济承受力医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗中美大肠癌的治疗差距（）9中美大肠癌的治疗差距（）规范治疗历史的、基础的综合治疗现实的、差距明显个体化治疗发展中、未来的中美大肠癌的治疗差距（）10外科治疗独领风骚

()外科治疗独领风骚

()11大肠癌外科发展史第一次肠造瘘术第一次成功切除直肠第一次执行乙结肠切除常规进行结肠造瘘术经腹会阴直肠肿瘤切除规范经腹会阴切除术直肠经腹肛管拖出术直肠前切除大肠癌外科发展史12肿瘤外科治疗仍在发展外科发展：新概念：、、新技术：超声刀、、吻合器新方法：腹腔镜手术、内镜切除、新认识：、肝、肺转移切除主要价值：减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性

注意：上述改变多数未改变治疗生存结果肿瘤外科治疗仍在发展外科发展：13国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段14多学科治疗势在必行

()多学科治疗势在必行

()15恶性肿瘤治愈方式

,恶性肿瘤治愈方式16治疗方案设计

无论怎样强调也不过分循证医学依据为基础的临床研究肿瘤状况：定位、定性、定量、定期全身状况：年龄、重要器官功能、组织结构及变异医院设备、条件医务人员知识及技术能力患者的要求及理解力家属的要求及承受力费用／效益分析社会经济价值，损失的生命年个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下治疗方案设计

无论怎样强调也不过分循证医学依据为基础的临床研17多学科综合治疗综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。

多学科综合治疗综合治疗18大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗手术治疗－辅助化疗（结肠癌）手术－放化疗（直肠癌）放化疗－手术－化疗（直肠癌）化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移）手术＋化疗＋生物基因治疗（晚期肠癌）大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗19结肠癌的辅助化疗

外科内科结肠癌的辅助化疗

外科内科20规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗以上直肠癌－辅助化疗以下直肠癌－辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？新辅助化疗—切除—辅助化疗？规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗21Ⅰ期结肠癌的辅助化疗

鉴于：Ⅰ期结肠癌的－％的年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗副作用以及费用一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的Ⅰ期结肠癌的辅助化疗22期患者辅助治疗：反对意见

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..–期患者辅助治疗：反对意见..–

..23期结肠癌辅助治疗:研究数据

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†*;†期结肠癌辅助治疗:研究数据()?()*24期肠癌的辅助化疗期别例数年生存率————————————————————————单纯外科————————————————————————外科辅助化疗————————————————————————..Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认期肠癌的辅助化疗25

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辅助治疗的生存优势:

例病患的证据():

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: 26辅助化疗方案年代金标准研究希罗达>研究>研究>辅助化疗方案年代金标准27指南辅助化疗推荐Ⅱ期（低危）希乐达单药临床试验或观察Ⅱ期（高危）希乐达单药临床试验或观察Ⅲ期希乐达单药

指南辅助化疗推荐Ⅱ期（低危）28直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗29直肠癌的辅助化疗以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗30直肠癌的辅助放化疗比较术后放疗（）与术后放化疗（放疗联合）的疗效.研究进一步证实了的结果：放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率（与，）明显提高了局控率（与，）。直肠癌的辅助放化疗比较31辅助放化疗的预后()()()()

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()辅助放化疗的预后()()()()()(32直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（）年治疗会议达成的共识是，和或患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗指南指出：以下直肠癌、患者需要术后辅助放化疗化疗（半年）直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（）年治疗会议达成的共识是33术前放疗的疗效()多项大宗研究：项认为显著降低复发率项降低复发，显著提高生存率术前放疗的疗效()34术前放疗的疗效的项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率;<显著降低总死亡率；；<显著降低癌症相关死亡率;;<术前放疗的疗效的项术前放疗荟萃分析:35新辅助放化疗治疗结果急性毒刑反应完全有效保肛率局部复发率总生存率

新辅助放化疗治疗结果急性毒刑反应完全有效保肛率局部复发率总生36直肠癌的新辅助放化疗以下的直肠癌新辅助放化疗是、，直肠癌治疗的金标准直肠癌的新辅助放化疗37肛管鳞癌的治疗

放化疗外科肛管鳞癌的治疗

放化疗外科38肛管癌的外科治疗年以前：局部切除直肠癌根治术腹股沟淋巴结清扫术是肛管鳞癌的标准治疗年生存率局部复发率肛管癌的外科治疗年以前：39肛管癌的放化疗治疗年后：放射治疗放射治疗无淋巴结转移伴淋巴结转移外科治疗：放化疗后的局部切除放化疗失败后的挽救性切除肛管癌的放化疗治疗年后：40大肠癌肝、肺转移的治疗

外科化疗

肿瘤外科肝外科化疗科

肿瘤外科胸外科化疗科大肠癌肝、肺转移的治疗

外科化疗

肿瘤外科肝外科化疗科

肿瘤41欧洲结直肠治疗组建议：

结直肠患者新疾病分期系统提案没有发现转移灶转移灶可切除患者（不考虑部位）转移灶可能被切除（化疗后可能）转移灶不大可能被切除（基本不可能）欧洲结直肠治疗组建议：

结直肠患者新疾病分期系统提案42可切除的边缘可切除的数目不可切除的手术化疗手术化疗…可切除的边缘可切除的数目不可切除的手术化疗手术化疗43如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：<?改变切除观点:增加切除？新辅助化疗后切除：增加切除？新辅助化靶像：增加切除？大肠癌肝转移手术切除率从％增加到？，治愈率从％上升到＞％？如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：44肝转移治疗现状及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stline

?肝转移治疗现状及展望80–85%unresectable145大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除46大肠癌肺转移直肠癌肺转移占复发转移患者大肠癌肺转移治疗原则同肝转移肺转移切除后的年生存率大肠癌肺转移47晚期大肠癌的治疗

化疗靶向治疗晚期大肠癌的治疗

化疗靶向治疗48晚期大肠癌的内科治疗治疗药物中位生存最佳支持治疗月月希罗达月月月(续贯)月西妥昔单抗月贝伐单抗月晚期大肠癌的内科治疗治疗药物中49大肠癌多学科综合治疗

多学科发展多学科恰当结合意识认识多学科组织结构多学科程序保证多学科大肠癌多学科综合治疗50大肠癌多学科队伍的组成放疗科胃肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断多学科综合治疗超声科核医学科临床诊断新辅助化疗手术辅助化疗一线化疗二线化疗…定期随访大肠癌多学科队伍的组成放疗科胃肠外科化疗科病理科内镜中心放射51青大附院大肠癌多学科协作组（)相关制度

疑难病例讨论（每周次，周四下午）科内学术讲座（每周次，青年医师、研究生）全国及或地区大肠癌学术会议（每月次，高年资医师）院内多学科讨论（每月次，每月末周四下午）下一步制定适合青海地区的大肠癌多学科诊治指南青大附院大肠癌多学科协作组（)相关制度疑难病例讨论（每周52患者男性，岁诊断为乙状结肠癌，行乙状结肠癌根治术，术后病理为乙状结肠黏液腺癌Ⅱ级，侵犯肠壁全层并浸润神经（）、脉管侵犯（）肠旁脂肪组织，淋巴结（）。分期为Ⅲ期病例介绍病例介绍53至,病人接受（奥沙利铂卡培他滨）方案辅助化疗程，此后定期随访至,病人接受（奥沙利铂卡培他滨）方案辅助化疗程，此后定54病例介绍疾病进展，发现多发肝转移，，。，实验室检查基本正常病例介绍疾病进展，发现多发肝转移，，。，实验室检查基本正55一线选择化疗方案：

其他方案病例介绍一线选择化疗方案：病例介绍56至,病人接受程周(首周,后每周）（西妥昔单抗第一周，第二周起，每周一次；伊立替康卡培他滨，每三周重复）程化疗后降至。治疗过程中出现度皮疹、度腹泻和度中性粒细胞下降。复查，疗效评价为，肝转移瘤明显缩小病例介绍至,病人接受程周病例介绍57病例介绍治疗前治疗后病例介绍治疗前治疗后58病例介绍团队讨论结果：肝胆外科重新评估，建议行肝转移瘤手术切除，于行肝转移瘤手术切除手术切除后因经济原因，未能继续治疗。术后方案化疗程，个月后肝转移瘤复发。改用方案二线化疗至年月，肿瘤再次进展，患者拒绝继续治疗病例介绍团队讨论结果：59小结在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌患者时，应该首选静脉输注的给药方式。靶向药物联合标准的化疗方案可提高转移性结直肠癌患者的与作为晚期结直肠癌的选择，野生型是选择的依据靶向药物在结直肠癌治疗中疗效肯定小结在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌患60个性化治疗及分子检测导致的变革过去——标准化的治疗方案 未来——个性化的治疗方案分子检测有响应患者无响应患者存活率受益毒性反应而存活率没有受益延误有效治疗有响应患者无响应患者存活率受益毒性反应而存活率没有受益延误有效治疗给适合的患者正确的治疗方案化疗药敏感度（）敏感度（）敏感度（）敏感度（）个性化治疗及分子检测导致的变革过去——标准化的治疗方案61综合治疗需要规范综合治疗需要规范62

在综合多种因素情况下，基于循证医学的治疗原则，各相关科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范执行方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。

规范化诊断治疗规范化诊断治疗63规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经验和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：指南已经有了结直肠癌中国版方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）64术前诊断分期规范纤维肠镜检查病理检查腹部、胸部、盆腔检查、检查直肠癌超声内镜、分期检查（可切除转移或）术前诊断分期规范纤维肠镜检查65术后病理分期规范