强化血糖控制

强化血糖控制强化血糖控制1对糖尿病的认识对糖尿病危害的认识以往：抽象、感性现在：具体、理性

22021/1/12对糖尿病的认识对糖尿病危害的认识22021/1/122正常冠脉血管32021/1/12正常冠脉血管32021/1/123糖尿病导致的血管弥漫性损害42021/1/12糖尿病导致的血管弥漫性损害42021/1/124粥样硬化导致的血管改变52021/1/12粥样硬化导致的血管改变52021/1/125危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200~250mg/dl不做处理不需花费更多的精力与财力在血糖控制上以往对SHG的认识62021/1/12危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200~26现在对SHG的认识当前的研究明确：

SHG成为危重病人的独立死亡危险因素72021/1/12现在对SHG的认识当前的研究明确：72021/1/127近年来重要血糖控制研究数据来源VandenBerghe(Belgium)Goldberg(Yale)Krinsley(Stanford)Furnary(Portland)82021/1/12近年来重要血糖控制研究数据来源VandenBerghe8VandenBerghe(2001)SICU方案：前瞻、随机、对照研究病例数：1548目标血糖：80~110mg/dl结果：住院死亡率下降34%

急性肾功能衰竭下降41%

输血量下降50%

92021/1/12VandenBerghe(2001)SICU920219VandenBerghe(2006)范围：内科ICU病例数：1200结果：

1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异

2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是病死率杂志名称及页码102021/1/12VandenBerghe(2006)范围：内科ICU110KrinsleyJ(stanfordUS,2003)范围：SICU时间：2003-4~2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组:BG＜140mg/dl

常规组：BG＞200mg/dl杂志名称及页码112021/1/12KrinsleyJ(stanfordUS,2003)11KrinsleyJ(stanfordUS,2003)结果：ARF减少75%PRB输注减少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU时间缩短10.8%杂志名称及页码122021/1/12KrinsleyJ(stanfordUS,2003)12Furnary(Portland)病例数：2,933病种：CABG目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水平相关性结果：杂志名称及页码132021/1/12Furnary(Portland)病例数：2,933杂志名13Furnary(Portland)CII减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组强化胰岛素输注方案（n=1499）皮下注射胰岛素输注方案（n=1499）

平均血糖mg/dl(mmol/L)目标值：150～200mg/dl(8.3~11.1)85%患者达标平均血糖199±1.4术后第一天血糖176±0.8术后第一天血糖181±1.2术后第一天血糖179±1.5

47%患者达标平均血糖241±1.9术后第一天血糖206±1.2术后第一天血糖195±1.3术后第一天血糖188±1.4改变治疗的周期最佳改善时间3天血糖控制满意手术伤口感染率0.8％（减少2.5倍）（12/1499）

1.9%(19/968)

杂志名称及页码142021/1/12Furnary(Portland)CII减少糖尿病患者14Furnary(Portland)降低DSWIS的风险66％，从而每年拯救了372个心脏手术病人降低死亡率57％危重病人中新发ARF率下降75%CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降152021/1/12Furnary(Portland)降低DSWIS的风险6615Furnary(Portland)Portland血糖临床研究提示：2003的仍然支持1995年研究结果：3BG与DSWI发生率有直接关系鉴别出与感染明显相关的血糖切割点为175mg/dl

在此点上DSWI发生率显著上升162021/1/12Furnary(Portland)Portland血糖临床16对严格控制血糖治疗的认识SHG恶化病人预后成为独立危险因素严格血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格血糖控制术中即应开始，并在ICU期间持续（3~5天）172021/1/12对严格控制血糖治疗的认识SHG恶化病人预后成为独立危险因素117“血糖控制指导”推荐意见：危重病人的血糖必须严格控制推荐目标血糖范围：

70~110mg/dl(3.9~6.1mmol/L)（国际）

＜110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)（国内）182021/1/12“血糖控制指导”推荐意见：危重病人的血糖必须严格控制182018波特兰标准(Portlandprotocol)目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善

150~200mg/dl(10年前)125~175mg/dl(5年前)100~150mg/dl(3年前)70~110mg/dl(目前)保证术中及术后BG严格控制在目标范围，升高后再回落，其效果落后于从未升高的患者192021/1/12波特兰标准(Portlandprotocol)目标定义清19机制研究202021/1/12机制研究202021/1/1220

FIG.2.Hyperglycemiaincreasesfluxthroughthepolyolpathway.FromBrownleeM:Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature414:813–820,2001.212021/1/12FIG.2.Hyperglycemiain21图2：简要显示的多元醇通路主要关注醛糖还原酶。正常来说，醛糖还原酶具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应，但是当细胞内糖浓度过高时，因将葡萄糖转变为山梨醇以致醛糖还原酶也减少，山梨醇被氧化为果糖。在将细胞内高糖转变为山梨醇的过程中，醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子。但是，如图2所示，NADPH同时也是一种重要细胞内抗氧化剂（还原型谷胱甘肽再生的辅助因子。通过减少还原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了对细胞内氧化应激的易感性。222021/1/12图2：简要显示的多元醇通路222021/1/1222FIG.3.IncreasedproductionofAGEprecursorsanditspathologicconsequences.

BrownleeM:Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature414:813–820,2001.

232021/1/12FIG.3.Increasedproductiono23图表所显示，这些通过3个机制损伤细胞，第一个机制（内皮细胞最外层所示）是包括细胞内蛋白质的变性，最重要的是包括调节基因转录的蛋白质（8，9和M.B.未发表的观察）。第二个机制（左侧所示）是这些AGE前体可以弥散到细胞外和使周围的细胞外基质分子变性（10），这样就可以改变基质和细胞间的信号，引发细胞功能障碍（11）。第三个机制（图3右侧所示）是这些AGE前体弥散到细胞外并且使血中的循环蛋白质变性，如白蛋白。这些变性的循环蛋白质可与AGE受体结合并激活这些AGE受体，因此引发炎症细胞因子和生长因子的产生，继而引起血管病变（12～21）242021/1/12图表所显示，这些通过3个机制损伤细胞，第一个机制（内皮细胞最24HyperglycemiaDAGPKC(β－and-δ-isoforms)eNOSBlood-flowabnormalitiesET-1VEGFVascularPermeabilityAngiogenesisTGF-βCollagenFibronectinCapillaryocclusionPAI-1FibrinolysisVascularocclusionNF-κBPro-inflammatorygeneexpressionNAD(P)HoxidasesMultipleeffectsROSFIG.4.Consequencesofhyperglycemia-inducedactivationofPKC.

252021/1/12HyperglycemiaDAGPKCeNOSBlood-f25这个途径中（图4简要所示），细胞内高血糖增加二酰基甘油分子的合成，其为激活蛋白激酶－C、-ß、-、和-经典亚型的重要辅助因子(23–26)。当细胞内高血糖激活PKC时，其对基因表达会起到多种作用，如图4所示。在每个病例中，对正常功能有益的物质减少，有害物质增多。例如，从图4左侧开始，产生的内皮NO合酶（eNOS）的血管舒张剂减少，然而血管收缩内皮素－1增加，化生长因子－ß和纤溶酶源活化因子抑制剂－1也增加。在表的底部，黑格子的竖行显示因白格子内的异常而导致出现的病理效应262021/1/12这个途径中（图4简要所示），细胞内高血糖增加二酰基甘油分子的26但是大多数医生仍然没有引起警觉有人总觉得TGC是人力和财力的浪费272021/1/12但是大多数医生仍然没有引起警觉272021/1/1227我们的状况接受教育：2006－07－9准备教材：2006－07－10～11科内宣教：2006－07－12

目的：强化认识282021/1/12我们的状况接受教育：2006－07－9282021/1/1228我们的工作预实验：2006－07－15～2006－08－15

摸索TGC难易程度与可控性临床研究：2006－08～2006－12

目的：摸索应激性高血糖发生发展规律摸索适合我国国情的TGC方案提出下一步研究切入点实验研究：2007－01起目的：探讨SHG发病机制292021/1/12我们的工作预实验：2006－07－15～2006－08－1529TGC效果达标率：先心病：95％后心病：92％达标时间：术后10～18h低血糖发生率：婴儿：8％儿童：5％成人：2％302021/1/12TGC效果达标率：先心病：95％302021/1/1230图1TGC后的特殊治疗312021/1/12图1TGC后的特殊治疗312021/1/1231图2TGC对并发症及死亡率的影响322021/1/12图2TGC对并发症及死亡率的影响322021/1/1232图3TGC对术后感染的影响332021/1/12图3TGC对术后感染的影响332021/1/1233体外循环围术期血糖变化

规律探讨342021/1/12体外循环围术期血糖变化

规律探讨342021/1/1234

基础

诱导30分后

CPB30分

CPB结束

血糖1胰岛素1

血糖2胰岛素2

血糖3胰岛素3

血糖4胰岛素4940.591014718013901401297151550.071111920100190010218202075170013411131.5121101041.5860.585020951162650650710822780102116681413900.51021210101682120194116872938115111711244218573058015781306940.5100113721100950940157320151230107119193246790660710690920830700120370080010001705115010011631141192085025643061091095014311051101010309719112193186215941585850900172151102920820.5176514921001110117615761950109111821031800840

26041171109114451601560104110759309301021320502202880930120511201171142117161461750670720690880930107211219618801666134411111120.519481442.59101170125587082087017081031930103024052515890930120111858501241880.57909401241

1041100119981614105111511201107190010012031019521021880160102375900.5105111731201900.5103119510407495011211455167311017608005901010116118926101120.511313801027049701071119210309801261890.51101921950.28

16931141890130119351071128123981371700800146122172650710810760610

980114124210116097010711271109088011712301225628209002681027989101231201101935800820244102368850830.12081021168909701571018788808611312184480087031010275480085010121070590770921

850941157616021412150218610267411201051

1781950951210101382960.51000.51655287370054021210203512011070.52131021719809919912303910.51100.5230522021201129223010220410719901735231014021350.51745

900.51050.598113418401070.251565197810701011143314628201322191614621382124216631473820870.251060.51120.5670540660620870920.2512621400.587085079012817608901382194510201101171101151960124118810167371080014721431420127121789019001021152510918709602461025951121110110052941850126111021202760930

95111611271

11411001840270102055760800133519341111128119381943970121121551923107110912285242592094011021131950104118362233890122122710251312011953245821029011041199102370.51371187229210307109301071213523712970130220952315970134222752398890990.5178541215102113411280153181095126153

352021/1/12基础诱导30分后C35图4体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量362021/1/12图4体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量362021/1/136图5SHG相关因素及影响程度

重/轻繁/简极/中长/短膜/泡肺372021/1/12图5SHG相关因素及影响程度重/轻繁/简37图6先心病围术期手术对SHG的影响及程度382021/1/12图6先心病围术期手术对SHG的影响及程度382021/1/38图7先心病围术期年龄对SHG的影响及程度392021/1/12图7先心病围术期年龄对SHG的影响及程度392021/1/39图8体外循环对SHG的影响402021/1/12图8体外循环对SHG的影响402021/1/1240总体：麻醉诱导阶段平稳过渡手术开始血糖上升体外循环开始上升更加显著停机前达第1个高峰术后3～8小时达第2个高峰体外循环围术期血糖变化规律探讨412021/1/12总体：麻醉诱导阶段平稳过渡体外循环围术期血糖变化规律探讨4141体外循环围术期胰岛素应用规律探讨422021/1/12体外循环围术期胰岛素应用规律探讨422021/1/1242术中胰岛素剂量：麻醉诱导期间用0.5u/h维持手术开始后追加到0.8~2.0u/h体外循环开始后：追加1～2u/min体外循环结束后：减量1～2u/min432021/1/12术中胰岛素剂量：麻醉诱导期间用0.5u/h维持432021/43术后胰岛素剂量：术后24h内：2～5u/h维持术后48h：5～2u/h维持442021/1/12术后胰岛素剂量：442021/1/1244婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点应激性高血糖严重状况：发病情况：重症、复杂先心围术期

CPR

处理：Inslin持续泵入0.1~5u/kg/h

纯净水胃管注入，降低渗透压452021/1/12婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点应激性高血糖严重状况：45