肠内营养耐受性的护理评估

重症医学科肠内营养耐受性的护理评估目录CONTENT肠内营养的意义肠内营养耐受性肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性的分级管理0102030401肠内营养的意义供给营养、改善营养状况促进蛋白质的合成和维持瘦肉体保持患者肠粘膜结构和功能的完整性促进肠蠕动调节肠道微生态降低感染率和病死率缩短住院时间营养支持原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选ENSCCM/ASPEN指南、ESICM指南和ESPEN指南均建议危重症患者早期(24h--48h内)以肠内营养的形式启动营养支持治疗

肠内营养的意义02肠内营养耐受性喂养能耐受：如果应用肠内营养后患者未出现不适或应用肠内营养后出现腹胀、腹泻和反流，但经治疗后能缓解。喂养不耐受（FeedingIntolerance，FI）是指肠道喂养过程中，因胃肠功能紊乱所致喂养障碍的一组临床症候群，临床约38.3%的病人不能耐受EN，包括但不限于呕吐、腹泻、胃潴留、误吸，是肠内营养（enteralnutrition，EN）过程中最常见的问题之一。肠内营养喂养不耐受分类：1.胃不耐受（胃排空延迟）症状：胃潴留、呕吐、反流误吸2.肠不耐受症状：腹泄、腹胀、腹内压高

肠内营养耐受性病情越严重，患者的肠内营养不耐受性越大鼻肠管喂养有效减少喂养不耐受的发生营养液的成分、输注速度、总量对不耐受的发生产生影响机械通气会增加腹内压的升高，导致胃肠功能障碍使用镇痛、镇静、血管活性药越大越容易发生不耐受，胰岛素、抗真菌药物也会影响肠内营养开始的时间、患者的体位及护理操作有影响护理因素药物因素腹内高压营养液因素喂养途径因素疾病因素

肠内营养不耐受的原因分析危重症患者早期肠内营养过程中比较容易出现喂养不耐受的情况，发生率约为30%～65%，是导致患者住院时间延长和病死率增加的关键原因。改用肠外营养增加感染性并发症的发生3124患者舒适度下降反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生腹泻加重肛周皮肤破溃的危险

肠内营养不耐受的危害肠内营养耐受性评估03评价内容计分内容分值0125腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹痛自行缓解或腹内压15~20mmHg严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压≥20mmHg恶心/呕吐无，或持续胃减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐(不需胃肠减压)或250ml＜GRV＜500ml呕吐，且需胃肠减压或GRV＞500ml腹泻无稀便3~5次/d且量＜500ml稀便≥5次/d且500ml~1500ml稀便≥5次/d且量≥1500ml5严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压≥20mmHg呕吐，且需胃肠减压或GRV＞500ml稀便≥5次/d且量≥1500ml总分0-2分：继续肠内营养，维持原速度或加量，每日评估总分3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h~4h后重新评估总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等）

肠内营养耐受性评分表肠内营养耐受性的分级管理04一.定义:患者主诉腹部有胀气感，体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音或腹围较鼻饲前增加且腹部触诊较硬、移动度降低、紧张度增高。二.评估:患者自诉胀气感体格检查：腹部深、浅触诊方法对腹胀进行评估可采用测量腹围值腹内压监测

指标1：

腹胀

腹内压监测胃肠道是对腹内压升高最为敏感的器官之一，腹内压水平可在一定程度上反映病人胃肠道功能，腹内压升高会使肠系膜血流灌注减少，压迫管壁薄的肠系膜静脉，从而使肠道静脉血流受阻，导致肠水肿，使肠道功能减退、胃肠排空延迟，进一步导致腹内压升高。腹内压分为直接测量法和间接测量法，膀胱内压为腹内压监测的“金标准”，具体步骤：1.留置尿管的病人取平卧位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夹夹闭尿管，2.将25mL的0.9%氯化钠注射液（温度为37～40℃）注入尿管内（注入时间>1min），3.连接测压管，以病人髂嵴与腋中线交点为零点，在病人呼气末读取腹内压值，4.考虑膀胱充盈性，每隔1min测量1次，重复测量2次，取平均值。监测方法腹痛腹胀分级Ⅰ级：无腹痛或腹内压12～15mmHgⅡ级：自行缓解或腹内压16～20mmHgⅢ级：不能自行缓解或腹内压＞20mmHg处理：遵医嘱保持输注速度，每6h复查1次遵医嘱减少输注速度的50%；拍腹部平片，排除肠梗阻；每6h复查1次，根据病情使用胃肠促动力药物遵医嘱暂停肠内营养，拍腹部平片，评估肠梗阻，实验室检查，确定合适的每日热量的摄入量▲定义▲评估排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形。评估内容包括：1.腹部检查2.排便量、粪便的性状、粪便的细菌培养3.电解质的检查4.药物治疗的使用等

指标2：腹泻1ICU患者EN期间腹泻发生率高达60%[1][1]黄庆群,高小焕,蒋秋媛,王玉琴,李巧.ICU患者肠内营养相关性腹泻原因与对策研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(17):33-34.Hart腹泻评估表

腹泻评估容量（ml）形态＜200200-250＞250成形123半固体369液体样51015Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法:对24小时之内次粪便评分的值相加,总分≥12分即存在腹泻。Ⅰ级排便次数＜4次/d，量＜500ml，柔软块状排便次数4~6次/d，量500～1000ml，蓬松状Ⅲ级排便次数≥7次，量＞1000ml,水样便

Ⅳ级腹泻伴血流动力学改变维持原速度，每12h复查1次维持原速度，每8h复查1次减少输注速度的50%，通过喂养管给予止泻药，药物治疗遵医嘱暂停肠内营养,药物治疗,更换营养制剂，每6h复查1次Ⅱ级腹泻的分级处理一.定义:误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程。

指标3：误吸二.评估:推荐采用ICU误吸风险评估量表对住院的肠内营养患者进行评估。误吸的分级Ⅰ级：微误吸，不伴有咳嗽症状，误吸量＜1mlⅡ级：误吸处理：Ⅰ级：①抬高床头30～45°；②使用肠内营养专用泵，持续泵注；③气囊压力维持在25～30cmH2O，每日定时评估口腔情况，定期翻身、叩背、吸痰Ⅱ级：遵医嘱暂停肠内营养，行支气管肺泡灌洗，检查喂养管的位置，使用胃肠动力药，每6h复查1次一.定义:当患者连续2次监测GRV＞250mL或GRV监测值超过前2h喂养量的50%时，即可视为高水平的GRV。二.评估:推荐每4h使用注射器抽吸法或胃超声监测法对误吸高风险的重症患者进行GRV监测。指南推荐不应将胃残余量(GＲV)作为接受肠内营养患者的常规监测指标;仍在监测GＲV的患者，如果GＲV＜500mL且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。指标4：

高水平GRV胃残余的分级Ⅰ级：胃残留量＜200mlⅡ级：胃残留量200～500mlⅢ级：胃残留量＞500ml处理：Ⅰ级：以10ml/h调整肠内营养速度，每12h复查1次Ⅱ级：减少输注速度的50%，每8h复查1次Ⅲ级：遵医嘱暂停肠内营养，使用胃肠促动力药物和缓泻剂，更换肠内营养途径，每6h复查1次

指标5：恶心呕吐二.处理:Ⅰ级：遵医嘱检查喂养管是否在位，维持原速度Ⅱ级：遵医嘱检查喂养管是否在位，减慢速度，每12h复查1次Ⅲ级：遵医嘱暂停肠内营养，使用胃肠促动力药物，更换肠内营养途径，每小时复查1次一.

分级：Ⅰ级：有恶心无呕吐Ⅱ级：恶心呕吐Ⅲ级：呕吐且胃残留量＞500ml/6h耐受性症状症状分级处理措施腹痛Ⅰ级：无腹痛或腹内压12～15mmHg遵医嘱保持输注速度，每6h复查1次。Ⅱ级：自行缓解或腹内压16～20mmHg遵医嘱减少输注速度的50%；拍腹部平片，排除肠梗阻；每6h复查1次，根据病情使用胃肠促动力药物。Ⅲ级：不能自行缓解或腹内压＞20mmHg遵医嘱暂停肠内营养，拍腹部平片，评估肠梗阻，实验室检查，确定合适的每日热量的摄入量。腹泻Ⅰ级：排便次数＜4次/d，量＜500ml，柔软块状维持原速度，每12h复查1次。Ⅱ级：排便次数4~6次/d，量500～1000ml，蓬松状维持原速度,每8h复查1次。Ⅲ级：排便次数≥7次，量＞1000ml，水样便减少输注速度的50%，通过喂养管给予止泻药；药物治疗。Ⅳ级：腹泻伴血流动力学改变遵医嘱暂停肠内营养,药物治疗,更换营养制剂，每6h复查1次。

耐受性分级管理--4-6小时评估一次耐受性症状症状分级处理措施误吸Ⅰ级：微误吸，不伴有咳嗽症状，误吸量＜1ml①抬高床头30～45°；②使用肠内营养专用泵，持续泵注；③气囊压力维持在25～30cmH2O，每日定时评估口腔情况，定期翻身、叩背、吸痰。Ⅱ级：误吸遵医嘱暂停肠内营养，行支气管肺泡灌洗，检查喂养管的位置，使用胃肠动力药，每6h复查1次。恶心呕吐Ⅰ级：有恶心无呕吐遵医嘱检查喂养管是否在位，维持原速度。Ⅱ级：恶心呕吐遵医嘱检查喂养管是否在位，减慢速度，每12h复查1次。Ⅲ级：呕吐且胃残留量＞500ml/6h遵医嘱暂停肠内营养，使用胃肠促动力药物，更换肠内营养途径，每8h复查1次。胃残留Ⅰ级：胃残留量＜200ml以10ml/h调整肠内营养速度，每12h复查1次。Ⅱ级:胃残留量200～500ml减少输注速度的50%，每8h复查1次。Ⅲ级:胃残留量＞500ml遵医嘱暂停肠内营养，使用胃肠促动力药物和缓泻剂，更换肠内营养途径，每6h复查1