四川省医院护理质量与安全管理指导质量评价标准

四川省护理质量控制中心

医疗护理员管理质量评价标准医院/科室： 检查者： 检查日期：检查项目医院结果科室及结果I-1组织领导II-1专职部门和人员负责管理II-2分管部门负责人定期召开会议、听取意见I-2规范管理II-3有陪护服务机构的管理制度II-4有医疗护理员管理制度II-5有健全医疗护理员监管机制II-6有护理员护理规范并定期修订II-7有护理员服务收费标准，且收费合理、规范II-8有护理员投诉管理制度及流程II-9根据工作量和患者需求科学配置护理员数II-10持证上岗率达100%11-11建立岗位责任制，明确护理员岗位职责、工作标准、服务质量考核标准II-12建立完善的医疗护理员培训体系（师资体系、培训计划、培训大纲、考核评价）II-13定期对护理员进行在职培训及培训效果评价II-14定期对护理员的工作量、服务质量、患者满意度等要素进行综合考评II-15对护理员服务质量考核结果有数据统计与分析整改，体现持续质量改进II-16建立护理员信用记录I-3优化服务II-17细化病患陪护等级的分级标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实II-18患者的陪护等级与患者的病情、自理能力及患方需求相符合II-19按照合同（协议）履行生活服务、临床辅助照护服务、沟通等工作职责II-20定期开展患者及家属满意度评价及分析，体现持续改进II-21定期开展医护人员对护理员的满意度评价及分析，体现持续改进II-22公示投诉渠道、投诉电话II-23专人负责处理投诉II-24对投诉事件进行自查、讲评、总结、改进I-4信息管理II-25有统一的投诉管理记录，记录完整、规范，定期归类整理II-26陪护服务机构管理文件保存完整，一个合同周期结束后2年内可查II-27建立护理员人事档案息-28建立服务过程中的管理档案（如服务合同/协议、满意度评价表、服务质量评价表等）II-29信息管理规范，确保患者及家属，医院相关信息不外泄I-5措施保障II-30落实《劳动法》中规定的护理员合法权益II-31建立稳定的护理员队伍II-32病患服务陪护机构或医疗机构应减少护理员从事非陪护服务工作内容指标计算公式：持证上岗率（％）=考核合格持证护理员数/考核培训总护理员数*100%四川省护理质量控制中心住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA004护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门： 受检科室： 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.有效落实预防压力性损伤的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.对每位患者进行压力性损伤风险评估4.按风险程度及病情变化进行动态评估5.风险评估分值与患者实际病情相符6.高风险,^有警示标识7.配备预防压力性损伤的设备材料8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料9.有风险的患者每日皮肤检查，尤其是受压区域10.至少每2小时翻身一次11.保持床单位平整、干燥、无屑12.做好失禁和潮湿管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮肤清洁干燥12.3使用皮肤屏障产品13.加强营养管理13.1个体化营养指导13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估16.对压力性损伤风险管理有检查、分析与反馈17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进落实率接受检查者签名一、检查说明.符号意义：“J”表示正确（或完整），各项完全相符；“X”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及..检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。.样本量：（1）根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求2；）（依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。二、指标计算公式.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数X100%。.住院患者院内压力性损伤发生率（％）=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数X100%。.压力性损伤管理落实率（）;检查完全正确（或完整）项目数总、的检查项目数不适用项目数*100%。.单项正确或完整率％）:各单项检查结果正确（或完整）人数（总的检查人数不适用人数）X100%。

四川省护理质量控制中心预防中心静脉导豺相关血流感染护理管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA014护理质量评价标准制订日期：2018.05修订日期：第0次修订检查部门： 受检科室： 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.CVC/PICC置管1.1按CVC/PICC置管操作流程置管1.2严格执行手卫生1.3选择正确的消毒剂进行皮肤消毒1.4最大化无菌屏障1.4.1医生：①口罩②圆帽③无菌隔离衣④无菌手套1.4.2护士：①口罩②圆帽③无菌隔离衣④无菌手套1.4.3患者：无菌铺巾从头到脚全身覆盖1.5选择最佳穿刺部位1.6无菌敷料覆盖穿刺部位2.CVC/PICC导管维护2.1按CVC/PICC导管维护流程维护导管2.2严格执行手卫生2.3每日评估留置导管的必要性2.4每日观察穿刺点及周围皮肤完整性2.5无菌敷料覆盖穿刺部位2.6敷料无污染、潮湿或脱落2.7使用正确的消毒剂进行皮肤消毒2.8操作过程中严格执行无菌技术3.接触/连接无针接头前用酒精棉片/棉签摩擦消毒接头10-15秒4.有中心静脉导管相关血流感染发生率统计分析与改进落实率查者签接受检名一、检查说明.符号意义：“J”表示正确（或完整），各项完全相符；X”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及。.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3,样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。二、指标计算公式1,中心静脉导管相关血流感染发生率（％=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次/统计周期内中心静脉导管留置总日数*1000%。。2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实=率检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项 目数）X100%。3,单项正确或完整率（％）;各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）X100%。.CVC/PICC置管操作落实率（％）;检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC置管总的检查项目数*100%。.CVC/PICC导管维护落实率（％）;检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC导管维护总的检查项目数*100%。优质护理服务评价标准（总分200分，医院00分，病房100分，总余医院得分*50肌病房得分*50里）医院名称医院级别编制床位数张实际床位 张全院护士总数人执业护士数（护理岗位工作的护士） 人全院执业医生数 人全院护理单元总数个，其中开展优质护理的普通护理单元数个、特殊护理单元数（如手术室、供应室、门急诊、血透室等）—检查医院护理部主任签名： 联系电话： 邮箱：评价对象评价项目评价内容分值得分评价方式医院层面1.组织领导（9分）1.1成立以一把手院长任组长的“示范工程”活动领导小组3查看资料访谈院领导访谈护理部主（副）任1.2院领导定期进行行政查房、召开会议、听取意见31.3院领导层面共同研究解决护理改革的有关问题32.工作计划（7分）2.1将优质护理服务工作纳入医院护理工作年度计划3查看资料+访谈护理部主（副）任+访谈科护士长、护士长、护士2.2有落实计划的时间安排、具体措施和负责人，措施有效且可行43.规范管理（42分）3.1全面推行责任制整体护理，建立健全确保责任制整体护理有效落实的相关制度3查看资料3.2定期修订完善各类疾病护理常规23.3定期修订完善临床护理服务规范标准23.4建立岗位责任制，明确各级各类护理岗位职责、工作标准、护理质量考核标准23.5结合医院护理工作实际与特点，优化护理文书格式，简化书写23.6依据护理工作量和患者病情科学配置护士，病房实际开放床护比三1:0.42查看资料访谈护理部主（副）任3.7一级护理患者数量较多的病房，护士配置适当增加23.8护理部掌握全院护理岗位及护士分布情况并合理调配33.9有条件的医院可以建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配23.10科护士长、病房护士长在片区、病房层面合理调配护士2查看资料+访谈科护士长/护士长3.11绩效考核办法科学可行，体现多劳多得、优绩优酬3查看资料访谈护理部主（副）任访谈护士3.12根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评33.13将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合43.14护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜43.15建立分级质控体系，定期开展护理质控3杳看资料3.16对质控结果有数据统计与分析整改，体现持续改进3访谈护理部主（副）任4.优化服务（28分）4.1建立日间护理模式，制定工作流程和标准，开展日间手术5查看资料+现场查看4.2开展出院患者随访，出院患者随访率至少达到50%5查看资料4.3建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责3查看资料+访谈护士长+访谈护理员（如无护理员，止匕2项直接得分）4.4护理员须经专业培训，仅能协助护士从事非技术性护理工作34.5定期开展出院患者满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高2查看资料访谈护士长访谈护士4.6对出院患者满意度调查进行统计分析，制定并采取可持续改进措施24.7出院患者满意度不断提高24.8定期开展护士满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高24.9对护士满意度调查结果进行统计分析，制定并采取可持续改进措施24.10护士满意度不断提高25.措施保障（14分）5.1落实《护士条例》中规定的护士合法权益，同工同酬4查看资料现场查看访谈护士5.2充实并稳定临床一线护士队伍，临床护士占全院护士比例》95%45.3减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务35.4护理信息化助力医院临床护理和护理管理工作3

检查对象检查项目检查内容分值得分评价方式病房层面1.病房管理（8分）1.1病房环境安静、整洁、安全、有序4现场查看1.2不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率逐步下降42.服务公示（10分）2.1细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实52.2患者的护理级别与病情和自理能力相符53.责任制整体护理（28分）3.1落实责任制整体护理，每名患者均有相对固定的责任护士对其负责7现场查看访谈患者访谈护士访谈护士长3.2患者知晓自己的责任护士73.3履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指导和心理支持等工作职责73.4临床护理充分体现专科特色，注重人文关怀74.护士使用（28分）4.1病房实际开放床护比三1:0.46查看资料访谈护士访谈护士长4.2每名责任护士平均负责患者数量不超过8个54.3兼顾临床护理工作需要和护士意愿，合理排班64.4对护士进行分层使用，排班体现能级对应64.5护士排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理55.文书书写（8分）5.1结合专科护理工作特点，设计表格式护理文书、简化书写4现场查看5.2护士每班书写时间不超过30分钟46.满意度（18分）6.1定期开展出院患者满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高3查看资料访谈护士长访谈护士6.2对出院患者满意度调查进行统计分析，制定并采取可持续改进措施36.3出院患者满意度不断提高36.4定期开展护士满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高36.5对护士满意度调查结果进行统计分析，制定并采取可持续改进措施36.6护士满意度不断提高3优质护理开展情况★医院取得了哪些成效？★医院存在哪些问题和困难？检查者签名： 检查时间：

四川省民营医院护理管理指导调研表医院名称（盖章）医院级别编制床位数张实际床位张全院护士总数人 有执业资格人数:人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人医护比（1:X）医院床护比（1:X）实际护患比（1:X）医院使用护理质量评价标准来源于：口医院自行制定标准□四川省2014或2018版护理质量评价标准口国家标准DJCI标准护理质量敏感指标采集（国家12项指标）：□是口否项目结果存在问题有无口部分护理管理组织体系护理工作规划及年度工作计划护理质量与安全管理委员会院-科-病区护理质量与安全管理小组护理质量与安全管理工作计划护理质量检查标准及质量检测指标每月对护理质量与安全管理自查、分析、整改护理工作制度、常规和操作规程依法执业，特殊护理岗位人员资质符合要求护理人员在职继续教育计划护理人员在职继续教育培训实施并