肺栓塞教学课件

肺栓塞及其溶栓护理CCU肺栓塞-2肺栓塞

定义:是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支,阻碍组织血液供应所引起的疾患。常见的栓子是血栓。肺栓塞-2肺栓塞形成

肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症.栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,少数来源于上肢、头和颈部静脉,通过循环进入肺动脉引起栓塞。肺栓塞-2血栓发生部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉肺栓塞-2血栓形成的因素长期卧床静脉曲张静脉插管糖尿病等肺栓塞-2促进静脉血栓栓塞性疾病形成的

３个主要因素静脉血流淤滞静脉内膜损伤凝血和/或纤溶机制异常New!内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因肺栓塞-2肺栓塞的病理生理血栓→肺大Ａ→肺小Ａ痉挛→肺循环受阻→肺动脉压↑→肺Ａ扩张→右心室扩张→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→体循环血压↓→冠脉供血↓→心源性休克肺栓塞-2肺栓塞的临床表现主要症状

呼吸困难是最常见的症状，多为突然发作

胸痛小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛；大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛，似心绞痛，可向肩和颈部放射.

咯血

晕厥肺栓塞-2

呼吸急促，频率增快>20bpm窦性心动过速HR>100bpm发绀肺内可闻及哮鸣音和（或）干湿罗音体征肺栓塞-2诊断

一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。

2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。

4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

肺栓塞-2二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或

ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排除

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。肺栓塞-2胸痛的鉴别病种临床表现主要特征AMI心前区或胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈并伴有窒息感、濒死感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。突然发生，通常持续30min或更长时间，经常伴有气短、乏力、恶心、呕吐。夹层动脉瘤呈撕裂样、刀割样疼痛，突发剧痛并立即达最严重程度，有转移趋势。持续性的剧烈疼痛，通常有有高血压、马凡氏综合征病史。肺栓塞胸痛通常为肺梗死而引起的胸膜性疼痛。伴有呼吸困难、心动过速及右心衰的体征。肺栓塞-2肺栓塞的常规筛查方法血浆D-二聚体（D-dimer）心电图（S1Q3T3）动脉血气分析胸部X片检查:典型表现楔状阴影肺栓塞-2

血浆D-二聚体

对急性PE诊断的敏感性达92%—100%，但特异性差。阴性

<500ng/ml具有排除意义阳性>500ng/ml不能确诊肺栓塞-2ECG肺栓塞-2ECG肺栓塞-2血气分析常见低碳酸血症发生率93%、低氧血症发生率76~88%，部分患者血气正常。因此在诊断PE疑似患者时，不应该将动脉血气分析作为诊断的手段。肺栓塞-2肺栓塞确诊方法CT经济、快速、清晰、无创MRI肺动脉造影肺栓塞-2CTCT是肺栓塞诊断手段之一。其表现为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影。肺栓塞-2鉴别诊断的思维1.症状和体征的特点2.伴随的症状和体征3.相关病史的提示4.有关实验室检查的结果肺栓塞-2特点临床表现呈多种多样，不典型，缺乏特异性发病率、误诊率、漏诊率、病死率、致残率高肺栓塞-2肺栓塞的治疗对症治疗改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、舒张支气管特异性治疗

溶栓：UK、rt-PA

抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术

经导管肺动脉血栓去除术

腔静脉滤器置入术肺栓塞-2腔静脉滤器置入术对于大多数VTE（静脉血栓栓塞症）患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器PE病人安置滤器的适应症为：1.抗凝治疗禁忌。2.尽管治疗充分但抗凝失败.3.近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症某些急性上肢DVT（深静脉血栓）患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器

4.肝素诱导的血小板减少症

IVC滤网预防PE而不是预防DVT（深静脉血栓），因此当滤器植入时应使用抗凝治疗，以防止进一步血栓形成。肺栓塞-2

腔静脉滤器置放后，可网住3mm以上的栓子，可使肺栓塞几率明显降低。但滤网网住栓子后，使下腔血液回流通道变窄，易继发血栓，进一步完全阻塞下腔静脉。因此置放滤器后，应常规服用华法令、阿斯匹林，控制PT值延长50%左右，坚持服用华法令6～12个月，阿斯匹林1～2年以上。正规的抗凝、祛聚治疗，可避免血栓进一步形成，保证滤器不被完全阻塞，故可明显降低下腔静脉阻塞的机率。肺栓塞-2

近年的研究表明,肺栓塞实际是一常见病,且病残率及病死率均较高,而约51～71%肺栓塞栓子来自下肢深静脉,故下肢DVT（深静脉血栓）是肺栓塞发生的主要原因。下腔静脉滤器的应用使肺栓塞的发生率明显下降,效果优良。腔静脉滤器防止肺栓塞的成功率达96%,长期通畅率为98%，与较高的DVT导致的肺栓塞率相比较，腔静脉滤器置放是一项积极﹑有效﹑安全的措施。肺栓塞-2溶栓的目的迅速溶解部分血栓或全部血栓恢复肺组织再灌注减少肺动脉阻力降低肺动脉压改善右室功能改善体循环改善机体氧合肺栓塞-2溶栓治疗指征确定诊断为PT，溶栓治疗才能实施大面积PT应溶栓治疗次大面积PT，安全性较高时可考虑溶栓

确诊方法：

-超声心动图有PT的直接征象

-CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影

-磁共振造影（MRA）

-放射性核素肺通气/灌注显像

-肺动脉造影术

至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果肺栓塞-2溶栓适应症两个肺叶以上的大块肺栓塞者有血流动力学改变的患者并发休克和低灌注者有呼吸窘迫症状肺栓塞后出现心动过速的患者肺栓塞-2溶栓禁忌症

绝对禁忌症活动性出血近期的自发性颅内出血肺栓塞-2溶栓禁忌症

相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫血管穿刺史2月内缺血性脑卒中、10天内胃肠道出血、15天内严重外伤、近期心肺复苏、出血性疾病、严重肝功能障碍细菌性心内膜炎血小板〈100000/mm3肺栓塞-2溶栓UK0.9%NS100+UK150U2小时内滴完

rt-PA

a、rt-PA先静脉推8mg再以28ml/h静脉泵入

b、0.9%NS100+rt-PA50mg2小时内滴完肺栓塞-2肺栓塞的一般护理绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。止痛首选吗啡吸氧高浓度吸氧监测生命体征：T、P、R、BP、SPO2心理护理保持大便通畅肺栓塞-2护理—溶栓前护理

严密观察病情变化持续心电血压监测，严密观察意识精神、面色及血压、心率、节律、血氧饱和度、呼吸等生命体征的变化迅速建立静脉通道两条做好心理护理稳定病人的情绪,使病人了解溶栓的必要性,配合治疗.肺栓塞-2护理—溶栓后的护理

观察有无出血

神经系统：一侧肢体突然麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，失语。消化道：呕血，黑便。溶栓过程中观察病人皮肤、黏膜、注射部位有无血肿。（穿刺部位可提前用弹力绷带加压包扎）溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射及动脉、静脉穿刺,以防出血观察呼吸困难及胸痛的改善，防止心律失常的发生肺栓塞-2溶栓效果观察症状减轻特别是呼吸困难呼吸频率和心率减慢血压升高血气分析提示PO2升高PaCO2升高PH下降心电图表现为急性右室扩张好转X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面积减少肺栓塞-2抗凝治疗

普通肝素低分子肝素华法林肺栓塞-2华法林肝素重叠4-5天连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素持续时间一般需3-6个月复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月当INR>3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗肺栓塞-2抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。

肺栓塞-2

使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉