2023癫痫持续状态的诊断和处理(全文)

2023癫痫持续状态的诊断和处理（全文）癫痫持续状态（SE）是最常见的神经系统急症之一。SE可表现为不同形式，由各种病因引起。基础病因和癫痫发作持续时间是预后的最重要决定因素。及时治疗SE至关重要，因为持续的癫痫发作活动可引起神经元损伤，并增加发病率和死亡率。01、SE的定义SE定义为持续超过30min的连续癫痫发作活动，或持续超过30min的间歇性但重复癫痫发作活动，发作间期意识未恢复。然而，鉴于孤立性癫痫发作很少持续超过5min，因此SE的定义进行了修订。现在SE被定义为超过5min的连续癫痫发作或两次或更多次离散的癫痫发作，其间意识不完全恢复。由于该定义不包括所有类型的癫痫，国际抗癫痫联盟（ILAE）于2015年更新了该定义，将t1和t2两个时间点包括在内，并纳入了SE的基本病理生理学。根据新的定义，SE被定义为一种由负责终止癫痫发作的机制失效或引发异常延长癫痫发作的机制引起的疾病。t1代表持续的癫痫发作活动被认为是延长的、不太可能自发停止并且应该被治疗的时间。第二个时间点t2是持续的癫痫发作活动对长期并发症构成重大风险的时间。如果不及时治疗，SE可导致神经元死亡、神经元损伤和神经元网络的改变，这取决于癫痫发作的类型和持续时间。对于全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE），根据动物研究和临床数据，t1为5min，t2为30min。然而，t1和t2在其他类型SE中的定义并不明确，包括非惊厥性SE（NCSE）。对于意识受损的局灶性SE，ILAE建议t1为10min，t2为60min以上。在严重的情况下，SE可进展为（1）难治性SE（RSE），定义为一线（苯二氮卓类）和二线（左乙拉西坦、苯妥英钠、丙戊酸钠或苯巴比妥）抗癫痫药物（ASM）治疗无效和（2）超级难治性SE（SRSE），即在麻醉治疗开始、减量或停止24小时后出现持续或复发性癫痫发作。02、SE的分类2015年，ILAE根据癫痫发作症状学、病因学、年龄和脑电图（EEG）修订了SE的分类。在临床实践中，最常用的分类是基于癫痫发作症状学，指癫痫发作活动的初始临床表现。初始表现的两个主要组成部分是有无运动症状，以及意识障碍的程度。根据新分类，SE分为有明显运动症状伴意识障碍的SE（即惊厥性SE[CSE]）和无明显运动症状、伴或不伴有意识障碍的SE（即NCSE）。03、SE的诊断评估SE的诊断评估应以临床表现为指导。常见的初始检查包括常规实验室检查、娱乐性药物的毒理学筛查、ASM水平和疑似感染或自身免疫原因患者的脑脊液（CSF）分析。在急性期，通过CT进行的脑成像（有或无造影剂）是排除急性症状原因（如脑出血或肿瘤）的首选方式。一旦患者病情稳定，需要进一步评估。SE的MRI成像可能类似于卒中，T2异常高信号和弥散受限，通常累及大脑皮层和海马。CSE演变为非惊厥性癫痫发作（NCS）和NCSE非常常见，尤其是在最初的24小时内。因此，应立即启动cEEG，尤其是对于精神状态持续改变且癫痫复发风险高的患者。在疑似NCS或NCSE的危重患者中，cEEG的使用增加了10倍以上。这导致NCS/NCSE的早期发现率增加，住院死亡率降低。然而，最近的一项研究表明，与重复常规EEG相比，使用cEEG与6个月时更好的预后无关。04、SE的处理SE的处理主要遵循以下4个原则：（1）血流动力学稳定；（2）快速识别和终止癫痫发作活动；（3）识别和治疗潜在病因；（4）防止癫痫复发。由于大多数SE通常发生在院前，与任何医疗急救一样，它的重点是稳定患者的呼吸和循环状态。这包括保持气道通畅，如果担心气道受损，则予以气管插管，对于不需要插管而氧饱和度降低的患者，可通过鼻导管或面罩给氧，以及建立静脉（IV）通路给药。此外，还需要进行快速的神经系统评估，以确定SE的类型和潜在病因。（1）一线治疗苯二氮卓类药物是CSE和NCSE的推荐一线ASM治疗（A级证据）。神经重症监护协会和美国癫痫协会建议分别在5min内和5～20min内快速给予苯二氮卓类药物。当IV通路可用时，IV劳拉西泮是首选的初始药物。劳拉西泮的给药剂量为0.1mg/kg，最大速率为2mg/min，或固定剂量为4mg，如果癫痫发作持续，可每3-5min重复给药一次。当静脉通路无法建立时，咪达唑仑10mg肌肉注射也是有效和安全的。（2）二线治疗大约三分之一的SE患者对苯二氮卓类药物治疗无效，癫痫复发的风险很高。二线长效治疗对于预防癫痫复发和治疗可能持续的癫痫发作至关重要，尤其是在持续精神状态改变的NCSE高风险患者中。二线ASM应尽早IV给药。左乙拉西坦、丙戊酸钠、磷苯妥英钠和拉考沙胺是最常用的药物。05难治性SE的治疗难治性SE被定义为在足够剂量的一线和二线ASM后癫痫发作控制无效。三分之一的SE患者可能进展为RSE，并且对加用第三种ASM药物的反应低于10%。建议快速启动静脉麻醉药物（IVAD）以缩短癫痫发作活动的持续时间并防止进展为SRSE。这些应始终在cEEG指导下开始监测反应，同时进行持续的血压监测。06、SE的相关并发症惊厥性SE可能引起广泛的急性和慢性全身并发症。这些并发症的病因是多因素的，包括ASM副作用、住院时间延长、肌肉过度收缩和癫痫发作活动时间延长。此外，体温升高和钾释放干扰呼吸肌协调和收缩，导致呼吸性酸中毒和三磷酸腺苷耗竭，引起骨骼肌衰变和心脏功能受损。因此，CSE患者的预期代谢特征包括呼吸性酸中毒、心动过速、高热、高血糖和白细胞增多。（1）神经系统并发症急性发作后脑病是一种常见的早期并发症，由长期癫痫发作和使用镇静药物（如苯二氮卓类药物，甚至用于RSE的IVAD）共同引起。局灶性神经功能缺损是另一种并发症，尤其是局灶性运动性癫痫发作患者。这可能是由于癫痫发作活动导致新皮质、海马和基底神经节的局灶性神经元坏死而引起。癫痫发作活动引起的发作后无力通常是一过性的，并在数分钟至数小时内改善。在持续无力的情况下，应排除结构性损伤或骨折。（2）呼吸系统并发症三分之一的SE患者会出现需要插管的气道受损和呼吸衰竭。呼吸肌收缩的改变和镇静ASM的使用都可能导致气道损害，严重时可能导致呼吸衰竭。然而，数据表明，与单独使用ASM相比，持续的癫痫发作活动与更高的插管风险相关。（3）心血管并发症2/3的SE患者会出现心血管并发症，且与死亡率增加相关。心电图（ECG）改变最常见，发作活动停止后可持续24h。初次就诊时，80%以上的患者出现窦性心动过速，很少出现心动过缓。一些患者可能出现更严重的心律失常，包括心房颤动或扑动、室性心动过速或颤动。因此，密切的心电监测，尤其是既有心脏疾病的患者，对于早期发现和管理非常重要。（4）其他急性全身并发症43%的患者会出现感染，并且是高死亡率的独立预测因素。其中呼吸道感染最常见（71-94%），其次为肾脏感染（16%），最后为败血症（7-10%）。早期治疗可减少长期住院和RSE进展。07小结SE是一种神经急症，表现为原发性（如卒中、脑炎）或继发性（如代谢紊乱或全身感染）神经损伤，并与高死亡率和发病率相关。癫痫发作活动的潜在病因和持续时间仍然是预后的主要预测因素。早期诊断潜在病因和及时治疗，对于改善预后至关重要。对于初始检查时病因不明确的患者，彻底寻找其潜在病因并尽早考虑自身免疫原因非常重要，这样