脑外伤低钠血症

关于脑外伤低钠血症定义第2页,共38页，2024年2月25日，星期天

中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天发生率

第4页,共38页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。一般认为CSWS的发生率高于SIADH。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天发病机理第6页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）SIADH

由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，该综合征由Schwartz等在1957年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称为SIADH。SIADH时可无低血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆ADH相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH则相对分泌不足。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天（二）CSWS

颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾泵抑制因子，称地高辛样物（DLS），该物质可作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换减少，尿钠排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。第8页,共38页，2024年2月25日，星期天体液与电解质的基本概念第9页,共38页，2024年2月25日，星期天体液量在成年男性约占体重的60%，女性为55%，细胞内液在男性为40%，女性为35%，细胞外液均为20%，细胞外液的20%中，

15%为组织间液，

5%为血浆。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天血浆渗透压的计算公式

血浆渗透压（mOsm/L）=2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18血浆渗透压的正常值约为：300m0sm/L第12页,共38页，2024年2月25日，星期天低血钠病人补钠量的计算公式

补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值-血清钠测得值）×体重×0.61克钠盐=17mmol/L钠第13页,共38页，2024年2月25日，星期天神外病人每日钠、钾和糖需要量

电解质需要量钠50mEq/m2/day钾40mEq/m2/day糖100g/m2/day第14页,共38页，2024年2月25日，星期天常用静脉用液的电解质含量

溶液渗透压（mOsm/L）Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L)糖(Gm/L)生理盐水

3081541545%糖盐水

56015415450林格氏液

27313010945%糖水

252503%氯化钠

1030513513第15页,共38页，2024年2月25日，星期天临床表现第16页,共38页，2024年2月25日，星期天

虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（<120mmol/L）或血钠下降过快（<0.5mmol/hr）时可引起神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）SIADH的临床特点

在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利尿激素的异常分泌；低钠血症伴有高尿渗透压；常伴有高血容症（偶为等血容）；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；第18页,共38页，2024年2月25日，星期天病因

1）颅内疾病： 脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者； 脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现SIADH； 颅内压增高； 颅内肿瘤手术后； 蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变 肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤； 肺结核； 肺曲霉病 贫血 严重创伤、恶痛、低血压等； 急性间隙性卟啉病；3）药物： 氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性； 催产素与ADH有交叉活性； 双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天（二）CSWS

由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起CSWS，CSWS与SIADH不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限水试验将可能加重血管痉挛，而引起脑缺血。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天

（三）CSWS与SIADH的鉴别

CSWSSIADH血ANP、BNP和EDLS浓度上升正常血ADH浓度正常升高血容量下降上升盐平衡负不定脱水征有无体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（<8mmHg）

上升或正常中心静脉压（CVP）下降(<6mmHg)上升或正常直立性低血压有可有可无第21页,共38页，2024年2月25日，星期天CSWSSIADH血球容积增加降低或无变化血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血浆蛋白增高正常尿钠明显增高增高血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸正常降低尿量显著增多减少或正常补液试验（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验（液体量700-1000ml/日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少第22页,共38页，2024年2月25日，星期天（四）与其他低钠血症的监别

营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生第24页,共38页，2024年2月25日，星期天(五）近年来国内神经外科病人

发生低钠血症情况的报道作者时间病例数报道题目及病因发生时间治疗方法结果分型王成元等

2001年

15例

重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征15例伤后或术后6-12天水化、补钠8-14天后血钠均正常CSWS杨少春等

2002年

5例

颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断伤后5-8天水化、补钠2-4周后血钠正常CSWS陈宝智

2003年

25例

鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤19例、颅咽管瘤5例、脑膜瘤1例）术后6小时-8天水化、补钠补充ADH19例出院时治愈4例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等

2003年

12例

中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤8例、脑溢血2例、前交通动脉瘤1例、鞍区肿瘤1例）不详6例限水6例补钠7-10天后4例治愈出院时全部治愈SIADHCSWS陶蔚等

2003年

72例

垂体腺瘤术后低钠血症（186例垂体腺瘤患者中术后72例出现低钠发生率为38.7%）术后1-14天对因治疗3-7天后血钠正常不详漆松涛等

2004年

29例

颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及处理（86例全切的颅咽管瘤中发生低钠血症者29例，占33.7%)术后4-6天对因治疗除2例外均治愈不详祝源等

2004年

562例

神经外科低钠血症的诊断和处理486例利尿引起低钠（86.5%)46例补钠不足(8.2%)18例SIADH(3%)11例CSWS(2%)1例肾小管损伤(0.2%)不详对因治疗补钠补钠限水水化、补钠对症1例因低钾死亡治愈治愈治愈治愈DISIADHCSWS其他第25页,共38页，2024年2月25日，星期天作者时间病例数报道题目及病因发生时间治疗方法结果分型程钢戈

2005年

25例

鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗（鞍区手术后低钠血症的发生率为21.4%，其中SWS15例，SIADH10例术后1-8天

水化、补钠限水14-28天后恢得正常1-2周内恢复正常DICSWSSIADH李映良等

2005年

18例

小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征入院5-10天水化、补钠

5-8天后血钠恢复

CSWS朱飚等

2006年

25例

重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治伤后5-10天水化、补钠

1-4周后治愈，4例死亡CSWS贾元光等

2006年

42例

中枢性低钠血症的诊断及治疗（颅脑外伤35例、鞍区手术7例、CSWS28例、SIADH14例）伤后1-6天术后3-7天对因治疗

3例因脑干损伤死亡其余在1-4周内治愈CSWSSIADH赵建平

2006年

62例

老年颅脑损伤后低钠血症的临床特点及分析（CSWS7例、SIADH4例、其余51例为营养性低钠）不详

对因治疗4例死于原发病，其余58例低钠均纠正CSWSSIADH第26页,共38页，2024年2月25日，星期天重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗

第27页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）SIADH：急性SIADH：

1）治疗颅脑损伤或其他原发病；

2）对轻症或无症状者：限水（成人：<1L/day，小儿：<1L/M2/day）；

3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿第28页,共38页，2024年2月25日，星期天慢性SIADH：

1)长时间限水（1200ml-1800ml/day）

2)Demeclocycline(四环素类药物，具有部分拮抗ADH对肾小管的作用) 150-300mg口服，一次/6小时；

3)速尿40mg口服，一次/天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒

4)苯妥英钠100mg三次/天，该药可抑制ADH的释放；第29页,共38页，2024年2月25日，星期天（二）CSWS

补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或3%高渗盐水；口服补盐可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mgIV；尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素0.5g/kg每40g溶于100-150ml生理盐水静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时；生理盐水+20mEqKCl/L,输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。第30页,共38页，2024年2月25日，星期天（三）治疗时的注意事项

对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；第31页,共38页，2024年2月25日，星期天由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高<0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day；第32页,共38页，2024年2月25日，星期天CSWS病人重度低钠者（血钠<120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采用透析法