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文档简介

护理不良事件案例分析案例一：护士在配置皮试液时未仔细核对药品名称，误将氯化钾配入皮试液中。案例二：护士在交接班时未仔细检查手术患者的尿袋引流情况。患者返回病床后，尿袋未被妥善放置,导致床单被褥全部湿透,但护士未及时发现。案例三：患者经会诊后需应用肝素,医嘱为25mg肌注。护士不知道mg与U之间的换算关系,询问医生后给予了4ml肝素肌注,剂量明显过高。案例四:在腹部手术结束前,巡回护士未仔细清点器械数量,导致一件器械遗留在腹腔内,造成严重差错事故。护理差错的发生往往源于多方面因素:1.护理安全意识淡薄:某护生曾在老师指导下多次正确完成胰岛素注射,但此次失误是因为当时未充分意识到自己正在抽吸胰岛素,思维出现偏差。2.带教过程中教学态度不严谨:带教老师应坚持"放手不放眼"的原则,时刻保持严谨的教学态度。3.学习态度不端正:在临床实习中,护生务必保持认真负责、态度严谨的学习精神。婴儿半截胳膊发黑,面临截肢危险。据报道,一名6个月大婴儿因腹泻入院治疗,方城县人民医院的护士在给孩子输液时,将止血带绑在其胳膊上长达一天半,导致孩子半截胳膊发黑,目前已转入郑州大学第一附属医院继续治疗,医生表示不排除截肢的可能。方城县人民医院表示,将全力帮助患儿尽快恢复。可怜的婴儿遭受了止血带的伤害。据孩子的爷爷介绍,2月4日上午,护士给孩子输液时先在手臂上尝试扎针,但未找到合适的血管,最终改为在头部扎针,却忘记取下手臂上的止血带。从4日上午到5日晚上,孩子一直在哭,家属以为是因为腹泻导致肚子疼。直到5日晚上,孩子的爷爷无意中发现孩子的手臂已经发黑。家属立即向医生反映,医生建议用热毛巾敷一下就行。直到另一位亲属赶到后,医院才意识到情况严重,立即采取措施救治。孩子的家人表示,当时护士是在另一张小床上给孩子输液的,所以他们并不知道止血带一直绑在孩子手臂上。而且由于天气寒冷,孩子又很小,家人也没有发现止血带的存在。转院郑州病情已有好转院方表示愿负完全责任据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到郑州大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。”根据

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