压疮护理不良事件培训学习教育

压疮护理不良事件小清新风医院培训PPT汇报人：XXX时间：X月X日Adverseeventsinpressureulcercare目录CONTENTS压疮的新定义一压疮的新分期二压疮的局部评估与记录三了解预防压疮的三步骤四压疮的新定义Adverseeventsinpressureulcercare一一、压疮的新定义2007NPUAP压疮的新定义

美国全国压力溃疡顾问小组（NationalPressureulcerAdvisoryPanel）012007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。031989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。02一、压疮的新定义有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%--25%。它一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤1950年“褥疮”（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer名称的演变压疮概况压疮的新分期Adverseeventsinpressureulcercare二二、NPUAP1989压疮分期Ⅰ期Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅱ期Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）Ⅳ期Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅲ期二、NPUAP2007压疮分期（分六期）可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期二、可疑的深部组织损伤在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。02皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。01二、NPUAP2007压疮分期（分六期）Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉Ⅱ期(StageⅡ)表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉也可能是一个完整的或破裂的水疱Ⅲ期(StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在二、NPUAP2007压疮分期（分六期）Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口创面的某些部位有腐肉，压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位。不明确分期(Unstageable)全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估与记录Adverseeventsinpressureulcercare三三、伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。三、伤口的局部评估1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？三、伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm)宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm)三、伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h6h潜行直径12h顺时针方向三、伤口的局部评估R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）根据伤口基底颜色

将压疮的愈合过程分为3种三、伤口的局部评估渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。渗出液的量及性状三、伤口的局部评估压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。记录了解预防压疮的三步骤Adverseeventsinpressureulcercare四四、预防压疮三步骤010203第一步评估一一压疮危险因素评估“什么样的病人有压疮风险?”确认该患者是否为压疮高危险群第二步评定一一压疮风险评定量表“压疮风险有多大?”辨识导致压疮的风险因子第三步介入措施一一预防压疮护理措施“如何预防压疮?”制定适合个人的压疮防范措施第一步：评估一一压疮危险因素评估发生压疮的危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人压疮的影响因素内在因素：年龄、营养、疾病外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等剪切力垂直压力摩擦力压疮的三力作用四、预防压疮三步骤四、压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。四、压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表四、Braden（布雷登）压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力合剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分大于或等于18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施四、NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下四、Norton(诺顿)压疮危险因素评估表身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅轮椅行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁43214321432143214321评分大于或等于14分，则病人有发生压床疮的危险，建议采取预防措施。四、WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病截瘫46药物治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：≥10分高度危险：≥15分非常危险：≥20分四、七勤

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班四、如何预防压疮翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。缓解压力—应用各种减压方法及设备。减少摩擦力和剪力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减轻压力四、各种敷料应用技巧足跟用于足跟部伤口，保护水泡，缓冲以预防压疮发生脚趾之间用于脚趾间伤口肘部用于滑囊炎支持性治疗，缓冲以预防压疮发生腋