重症患者腹内高压监测与管理专家共识

重症患者腹内高压监测与管理专家共识副标题前言腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%～40%。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)，导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。主要推荐意见1、重症患者正常腹内压是多少?推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为5～7mmHg。［推荐强度：(8.75±1.19)分］主要推荐意见2、哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?主要推荐意见主要推荐意见推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-5］。［推荐强度：(8.92±0.83)分］主要推荐意见3、腹内高压如何分级?推荐意见3：根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为4级：Ⅰ级腹内压12～15mmHg；Ⅱ级腹内压16～20mmHg；Ⅲ级腹内压21～25mmHg；Ⅳ级腹内压>25mmHg。［推荐强度：(8.96±1.23)分］主要推荐意见4、临床如何测量腹内压?推荐意见4：测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。［推荐强度：(8.83±1.01)分］主要推荐意见5、0.9%氯化钠溶液注射量>25mL对膀胱压测量的影响推荐意见5：测量膀胱内压力时，建议注入≤25mL的0.9%氯化钠溶液。［推荐强度：(8.38±0.82)分］主要推荐意见6、测膀胱压时对体位的要求推荐意见6：在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。［推荐强度：(8.54±1.35)分］主要推荐意见7、床头抬高30°时(相对平卧位)对腹内压的影响推荐意见7：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2mmHg，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高［11-12］。［推荐强度：(8.00±1.38)分］主要推荐意见8、<12mmHg的腹内压对重症患者预后的影响推荐意见8：腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”(<12mmHg)，仍可能影响腹腔脏器［12,14-15］。［推荐强度：(8.15±0.88)分］主要推荐意见9、腹内高压对颅脑静脉回流的影响推荐意见9：腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少［17,19-20,23］，尤其是存在肺损伤时［21］。［推荐强度：(8.33±0.87)分］主要推荐意见10、腹内高压对循环系统的影响推荐意见10：腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。［推荐强度：(8.63±1.01)分］主要推荐意见11、最优APP应维持多少?推荐意见11：腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP≥60mmHg直接影响预后，维持APP≥60mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。［推荐强度：(8.29±1.20)分］主要推荐意见12、腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项推荐意见12：腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。［推荐强度：(8.00±0.88)分］主要推荐意见13、腹内高压对呼吸生理的影响推荐意见13：腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。［推荐强度：(8.58±1.34)分］主要推荐意见14、腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项推荐意见14：腹内高压患者的呼吸机参数设定中，不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制，而应根据患者的腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等进行调整。［推荐强度：(8.63±1.06)分］主要推荐意见15、怎么评价腹内高压时腹内脏器(肾脏、肠道、肝脏)的功能?推荐意见15：腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化，导致腹腔内脏器(肾脏、肠道及肝脏为主)功能异常，多指标联合可实现早期识别。［推荐强度：(8.42±1.02)分］主要推荐意见16、腹内高压时胃肠营养的耐受情况推荐意见16：对于腹内高压患者，当腹内压≤20mmHg时，可早期给予胃肠内营养，同时需谨慎监测喂养不耐受和腹内压变化，如积极采取措施仍不能改善喂养不耐受或腹内压进一步增加，应予以减量或暂停喂养；对于腹内压Ⅲ级以上和ACS患者，延迟给予胃肠内营养。［推荐强度：(8.50±0.98)分］主要推荐意见17、什么程度的腹内高压需要肌松剂治疗?怎么用?推荐意见17：目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。推荐对采取一系列措施后腹内压仍处于Ⅳ级、腹内压进行性升高或存在ACS的患者，应考虑使用肌松剂。［推荐强度：(7.71±1.06)分］主要推荐意见18、什么程度的腹内高压需要腹腔开放?