溶血性贫血概述

关于溶血性贫血概述一、定义RBC寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。第2页,共97页，2024年2月25日，星期天二、分类

（一）按病因分类第3页,共97页，2024年2月25日，星期天

遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）第4页,共97页，2024年2月25日，星期天(二)按溶血发生部位分

（RBC破坏场所）第5页,共97页，2024年2月25日，星期天第6页,共97页，2024年2月25日，星期天血管内溶血(10%)：RBC在血管内破坏第7页,共97页，2024年2月25日，星期天机械性心脏瓣膜修复术行军性血红蛋白尿毛细血管病弥散性血管内凝血（DIC）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）溶血性尿毒症综合征（HUS）免疫性急性溶血性输血反应阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）感染疟疾梭状芽胞杆菌败血症酶缺陷重度G6PD缺陷第8页,共97页，2024年2月25日，星期天血管外溶血(90%)：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏第9页,共97页，2024年2月25日，星期天第10页,共97页，2024年2月25日，星期天

原卟啉

胆红素未结合胆红素胆红素葡萄糖醛酸甙

第11页,共97页，2024年2月25日，星期天三、脾脏在溶贫时的作用（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷RBC的主要场所。

脾结构：

白髓脾脏脾窦：由内皮细胞组成，内皮细胞之间有小孔，红髓直径为0.5~3μm

脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。第12页,共97页，2024年2月25日，星期天第13页,共97页，2024年2月25日，星期天第14页,共97页，2024年2月25日，星期天第15页,共97页，2024年2月25日，星期天脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血流缓慢。衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环境，促进RBC脆性升高，易被吞噬。第16页,共97页，2024年2月25日，星期天过剩的膜胆固醇RBC包涵体衰老的RBC补体包被的RBC抗体包被的RBC坚硬的RBCSpleen:EffectsonRBCs第17页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）髓外造血作用：

溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大第18页,共97页，2024年2月25日，星期天四、溶血后发生的病生变化血红蛋白大量分解变化红细胞异常反应红细胞代偿性增生第19页,共97页，2024年2月25日，星期天返回Hb尿含铁血黄素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肝高铁Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第20页,共97页，2024年2月25日，星期天红细胞形态改变第21页,共97页，2024年2月25日，星期天红细胞吞噬现象及自身凝集反应第22页,共97页，2024年2月25日，星期天海因（Heinz）小体

体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。返回第23页,共97页，2024年2月25日，星期天红细胞渗透脆性增加球形红细胞（靶形和镰形红细胞相反）红细胞寿命缩短返回第24页,共97页，2024年2月25日，星期天网织红细胞增加：5%~20%外周血中出现幼红细胞：1%左右的晚幼红细胞，大红细胞增多骨髓造血功能亢进第25页,共97页，2024年2月25日，星期天六、临床表现取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所急性：见于异型输血短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热重者引起周围循环衰竭、急性肾功能衰竭、骨髓再障危象第26页,共97页，2024年2月25日，星期天慢性：贫血、黄疸、脾肿大高胆红素血症并发胆石症和肝损慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿第27页,共97页，2024年2月25日，星期天七、实验室检查肯定溶血的依据确定主要溶血部位寻找溶血原因第28页,共97页，2024年2月25日，星期天（一）寻找溶血的依据第29页,共97页，2024年2月25日，星期天第30页,共97页，2024年2月25日，星期天1.有关红细胞破坏增加的检查（1）血浆游离Hb测定（敏感）正常值：<40mg/L意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）第31页,共97页，2024年2月25日，星期天（2）血清结合珠蛋白测定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法）溶血存在时，Hp减少。第32页,共97页，2024年2月25日，星期天（3）RBC寿命测定

正常值：25~35天51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。第33页,共97页，2024年2月25日，星期天（4）血清乳酸脱氢酶同工酶测定红细胞内含丰富的LDH1、LDH2正常值：80U~250U/L升高为RBC破坏指标（>600U/L）第34页,共97页，2024年2月25日，星期天（5）Hb尿测定

第35页,共97页，2024年2月25日，星期天第36页,共97页，2024年2月25日，星期天（6）尿含铁血黄素试验（Roustest)第37页,共97页，2024年2月25日，星期天第38页,共97页，2024年2月25日，星期天2.红细胞代偿性增生的检查血象见图网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（24~84）×109/L溶贫时达5~25%甚至75%以上。骨髓象见图

第39页,共97页，2024年2月25日，星期天第40页,共97页，2024年2月25日，星期天Cabot’sring

第41页,共97页，2024年2月25日，星期天多色性红细胞第42页,共97页，2024年2月25日，星期天Howell-Jollybody第43页,共97页，2024年2月25日，星期天嗜碱点彩红细胞返回第44页,共97页，2024年2月25日，星期天骨髓象第45页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）确立溶血部位血管内溶血血管外溶血第46页,共97页，2024年2月25日，星期天血管内溶血血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大获得性多见急性多见常见少见遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离Hb常>100mg/L轻度升高血清结合珠蛋白↓↓↓血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现含铁血黄素尿慢性者可见（-）血红蛋白尿常见无/轻度骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见第47页,共97页，2024年2月25日，星期天复习思考题1、何谓溶血性贫血？2、描述溶血性贫血的分类。3、如何区别血管内溶血和血管外溶血？4、如何诊断溶血性贫血？第48页,共97页，2024年2月25日，星期天膜缺陷性溶贫

第49页,共97页，2024年2月25日，星期天一、遗传性球形红细胞增多症

(hereditaryspherocytosis,HS)（一）概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病发病率1/5000（北欧）常染色体显性遗传半数以上病例有阳性家族史编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无致RBC双凹结构丧失。第50页,共97页，2024年2月25日，星期天缺陷可能在于1)肌动蛋白-收缩蛋白-band3复合物;2)收缩蛋白-4.1–血型糖蛋白复合物；3)双分子层和收缩蛋白间的连接。

第51页,共97页，2024年2月25日，星期天返回第52页,共97页，2024年2月25日，星期天膜脂质丢失=变形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis细胞膜细胞骨架第53页,共97页，2024年2月25日，星期天第54页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）临床特点据报道，存在无症状的携带者状态。血管外溶血。严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性血管外溶血。贫血达严重程度，出现溶血危象（急性AA表现）第55页,共97页，2024年2月25日，星期天二、遗传性椭圆形红细胞增多症（一）发病机制最常见为α或β血影蛋白突变收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。发病机制图第56页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）临床特点隐匿型溶血代偿型溶血性贫血型第57页,共97页，2024年2月25日，星期天三、实验室检查

（一）确定贫血

Hb61g/L~正常下限，RBC2.5×1012/L，Hct与Hb有相关性。第58页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）贫血分类MCV轻度下降或正常，MCHC增高，RDW正常——遗球MCV轻度下降或正常，MCHC正常，RDW升高——遗椭第59页,共97页，2024年2月25日，星期天（三）确定溶血的检查1.RBC寿命2.网织红细胞3.LD活性*游离Hb,结合珠蛋白测定*再选脾B超第60页,共97页，2024年2月25日，星期天4.血涂片球形——球形红细胞（直径≤6μm，厚度≥2.5μm）>20%（有价值）>10%（可疑）椭形——椭形红细胞（短/长径<0.78，长径8~12μm，短径<5μm，最小可达1.6μm）,>25~30%有价值中晚幼红、嗜多色性RBC可见。第61页,共97页，2024年2月25日，星期天第62页,共97页，2024年2月25日，星期天第63页,共97页，2024年2月25日，星期天第64页,共97页，2024年2月25日，星期天第65页,共97页，2024年2月25日，星期天5.

骨髓检查

排除其他血液系统疾病了解有无溶血危象存在第66页,共97页，2024年2月25日，星期天6.特殊检查

RBC渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血：75.2～82.1mmol/L(4.4～4.8g/L)NaCl溶液完全溶血：47.9～54.7mmol/L(2.8～3.2g/L)NaCl溶液第67页,共97页，2024年2月25日，星期天等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中;达到平衡;高速离心并测定光密度.大多数正常RBC在NaCl浓度约0.50%时开始结构破坏.当盐浓度进一步降低渗漏和溶血增加.第68页,共97页，2024年2月25日，星期天第69页,共97页，2024年2月25日，星期天OsmoticFragility12345678910080604020%LysisNaClg/LSickleCellDisease-ThalassaemiaMajorHereditarySpherocytosisAuto-immuneHANormalrange第70页,共97页，2024年2月25日，星期天正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血第71页,共97页，2024年2月25日，星期天(2)自身溶血试验及其纠正试验

红细胞在37℃孵育48小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。第72页,共97页，2024年2月25日，星期天在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。

正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率＜3.5%，加葡萄糖的溶血率＜1.0%，加ATP纠正物的溶血率＜0.8%。本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验第73页,共97页，2024年2月25日，星期天(3)酸化甘油溶血试验(AGLT50）当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（AGLT50）明显缩短。

正常人AGLT50大于290秒

敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。遗球时常<150秒。第74页,共97页，2024年2月25日，星期天（4）膜蛋白电泳分析SDS膜缺陷疾病如遗传性球形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常

第75页,共97页，2024年2月25日，星期天四.诊断及鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断自身免疫性溶贫（AIHA）第76页,共97页，2024年2月25日，星期天复习思考题1、常见的红细胞膜缺陷性溶贫有哪些？2、用于检查红细胞膜是否有缺陷的检查有哪些？3、如何诊断遗传性球形细胞增多症？第77页,共97页，2024年2月25日，星期天酶缺陷性溶贫

第78页,共97页，2024年2月25日，星期天第79页,共97页，2024年2月25日，星期天一、红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症

（一）概述最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病发病率：非洲和地中海区域10%红细胞的氧化性损伤所致-药物、缺氧、感染、发热、酸中毒或食蚕豆.第80页,共97页，2024年2月25日，星期天G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全显性遗传男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：杂合子—50%RBC缺陷，50%正常纯合子—100%RBC缺陷第81页,共97页，2024年2月25日，星期天G6PD基因突变形成的变异体的WHO分类I类：严重酶缺乏，慢性溶贫II类：严重酶缺乏，间断溶血III类：中度酶缺乏，药物或感染诱导间断溶血IV类：酶活性正常，无溶血V类：酶活性升高，无溶血无临床意义第82页,共97页，2024年2月25日，星期天主要为男性发病多种诱因→酶缺陷细胞的正常代谢受破坏→引起膜损伤→包涵体形成→RBC变形性改变，存活期缩短。第83页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）临床特点

1.

分型（1）急性溶血性贫血—药物、感染、代谢紊乱等诱因（2）先天性非球形红细胞溶贫I型（3）新生儿高胆红素血症（4）蚕豆病第84页,共97页，2024年2月25日，星期天二、PK缺陷症

（一）发病机制常染色体隐性遗传，男女机会均等。1.PK有四种同工酶（R，L，M1，M2）

该病主要为R型，即RBC中的缺陷。2.机制

第85页,共97页，2024年2月25日，星期天PK缺陷症溶血机制：红细胞PK缺陷K+泵调节功能↓→K+、H2O丢失↑→RBC粘度↑

ATP形成减少Ca2+泵调节失调→Ca2+排出↓→Ca2+与RBC蛋白结合→RBC

膜变硬红细胞中ATP↓

膜蛋白（收缩蛋白）膜脂质不能磷酸化→RBC膜结构改变

Na+泵调节失调→Na+进入RBC↑

→RBC中Na+、H2O↑→RBC

肿胀RBC变形性↓停留于脾索血管外溶血第86页,共97页，2024年2月25日，星期天（二）临床特点三、实验室检查

（一）RBC寿命（二）网织红细胞同膜缺陷性溶贫（三）LD（四）血涂片检查出现幼红细胞（尤其是PK缺陷症，可出现较多小型边缘不规则的RBC，刺、棘、皱缩RBC及粒细胞、巨核细胞）

第87页,共97页，2024年2月25日，星期天（五）骨髓检查

（六）特殊检查1.自身溶血试验及其纠正试验结果：均阳性，即溶血率>5%，多者可>50%

G6PD缺陷：＋ATP：可纠正但不能纠至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可纠正＋G：不纠正

第88页,共97页，2024年2月25日，星期天2.高铁血红蛋白还原试验

第89页,共97页，2024