抗菌药物的临床合理使用

关于抗菌药物的临床合理使用1121抗菌药物的发展史抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药合理应用——优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的原则抗菌药物预防性性应用的原则案例分析Outline第2页,共75页，2024年2月25日，星期天311928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代第3页,共75页，2024年2月25日，星期天41青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！第4页,共75页，2024年2月25日，星期天511944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物“大爆发”第5页,共75页，2024年2月25日，星期天61抗生素：万用灵药？

随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”第6页,共75页，2024年2月25日，星期天71抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。第7页,共75页，2024年2月25日，星期天81我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据

30％美国同期数据

20％第8页,共75页，2024年2月25日，星期天91我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药第9页,共75页，2024年2月25日，星期天101

住院患者的大处方79％含有抗菌药

第10页,共75页，2024年2月25日，星期天111卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%第11页,共75页，2024年2月25日，星期天121滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药第12页,共75页，2024年2月25日，星期天13耐药性Result滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。第13页,共75页，2024年2月25日，星期天141耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）

耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）

多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）

泛耐药不动杆菌（PDR-AB）

产ESBL肠杆菌科细菌

多重耐药结核杆菌（XTB）不断涌现的耐药性问题第14页,共75页，2024年2月25日，星期天151何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济第15页,共75页，2024年2月25日，星期天161抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案第16页,共75页，2024年2月25日，星期天171抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第17页,共75页，2024年2月25日，星期天181抗菌药物治疗性应用的基本原则

制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用第18页,共75页，2024年2月25日，星期天191抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第19页,共75页，2024年2月25日，星期天201抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性第20页,共75页，2024年2月25日，星期天211抗菌药物预防性应用的基本原则

内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第21页,共75页，2024年2月25日，星期天221抗菌药物在特殊病理、生理状况患者

中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用第22页,共75页，2024年2月25日，星期天231非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高抗菌药物分级管理第23页,共75页，2024年2月25日，星期天241分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意第24页,共75页，2024年2月25日，星期天251

可靠、准确的病原学诊断

WHO要求：50％使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（合格标本）的细菌培养，而我国此比例低于30％。第25页,共75页，2024年2月25日，星期天261经验治疗≠个人经验＝病原菌流行病学分布

+耐药特点

+抗菌药基础理论

是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略第26页,共75页，2024年2月25日，星期天271体外药物敏感试验

—解释性分类报告S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力第27页,共75页，2024年2月25日，星期天281体外药敏结果临床疗效重要原因—药物浓度第28页,共75页，2024年2月25日，星期天291各类抗菌药物的适应症和注意事项药物的分类药物的特点第29页,共75页，2024年2月25日，星期天301青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药第30页,共75页，2024年2月25日，星期天311青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）第31页,共75页，2024年2月25日，星期天321头孢菌素类第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染

第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等第32页,共75页，2024年2月25日，星期天331头孢菌素类第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等第33页,共75页，2024年2月25日，星期天341头孢菌素类特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,

且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精第34页,共75页，2024年2月25日，星期天351头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素第35页,共75页，2024年2月25日，星期天361头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef第36页,共75页，2024年2月25日，星期天371碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗第37页,共75页，2024年2月25日，星期天381碳青霉烯类抗生素

特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药

亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染第38页,共75页，2024年2月25日，星期天391β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用第39页,共75页，2024年2月25日，星期天401β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染

第40页,共75页，2024年2月25日，星期天411氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效第41页,共75页，2024年2月25日，星期天421氨基糖苷类抗生素

特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）

氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物第42页,共75页，2024年2月25日，星期天431大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染第43页,共75页，2024年2月25日，星期天441克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染第44页,共75页，2024年2月25日，星期天451克林霉素

特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药

该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用第45页,共75页，2024年2月25日，星期天461磷霉素

磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用第46页,共75页，2024年2月25日，星期天471硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等第47页,共75页，2024年2月25日，星期天481第48页,共75页，2024年2月25日，星期天491糖肽类抗生素第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、PRSP及肠球菌属所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用第49页,共75页，2024年2月25日，星期天501喹诺酮类抗菌药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第50页,共75页，2024年2月25日，星期天511喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察

第51页,共75页，2024年2月25日，星期天521第52页,共75页，2024年2月25日，星期天531噁唑烷酮类抗生素利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被认为是解决G＋菌多药耐药的新方向和新希望第53页,共75页，2024年2月25日，星期天541中枢系统感染抗菌药物的选择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑第54页,共75页，2024年2月25日，星期天551骨组织感染抗菌药的选择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治疗浓度青霉素、阿洛西林第55页,共75页，2024年2月25日，星期天561将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案

选择抗生素时需考虑的因素：感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格药物第56页,共75页，2024年2月25日，星期天571抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物杀菌特性抗菌后效应（PAE）药效指标氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性杀菌强AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性杀菌弱CTIME>MIC万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖与一定的时间依赖有Cmax/MIC与CTIME>MIC兼顾第57页,共75页，2024年2月25日，星期天581

临床应用氨基糖苷类每日一次疗法√氟喹诺酮类每日一次疗法？β-内酰胺类每日一次疗法×第58页,共75页，2024年2月25日，星期天591抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的提高抗菌效能降低不良反应发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌第59页,共75页，2024年2月25日，星期天601抗菌药物联合应用的合理性评价联合用药合理性评价有无联合用药指征－必要性联合方案是否正确－适宜性有无预期疗效－有效性是否遵照费用廉价－经济性

第60页,共75页，2024年2月25日，星期天611抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用快速抑菌剂＋缓慢抑菌剂－相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用繁殖期杀菌剂＋缓慢抑菌剂－无关作用第61页,共75页，2024年2月25日，星期天621常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效

增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类第62页,共75页，2024年2月25日，星期天631抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染：万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成第63页,共75页，2024年2月25日，星期天641抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类第64页,共75页，2024年2月25日，星期天651抗菌药物的有效联合应用举例二

针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合－覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗

β内酰胺类＋大环内酯类氟喹诺酮＋大环内酯

以覆盖典型病原体和非典型病原体腹腔、盆腔感染及脓肿

β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌第65页,共75页，2024年2月25日，星期天661抗菌药物的有效联合应用举例三针对同一病原菌的不同生长菌群的联合肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶第66页,共75页，2024年2月25日，星期天671抗菌药物应用案例－合理？普通感冒口服头孢特伦酯扁桃体炎静脉头孢哌酮/舒巴坦qd82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐256umol/L

静脉依替米星腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常静脉头孢唑肟，左氧小儿支气管炎阿莫西林舒巴坦+头孢曲松脑膜炎头孢哌酮软组织挫伤头孢甲肟

第67页,共75页，2024年2月25日，星期天681抗菌药物的优化使用策略干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略第68页,共75页，2024年2月25日，星期天691

核心思想：提高初始经验性治疗的成功率

其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不