不容忽视的高尿酸血症

不容忽视的高尿酸血症HUA疾病概述降尿酸的获益‘HUA相关国内外指南一二三目录HUA治疗概述四高尿酸血症的诊断尿酸生成过多尿酸排泄减少高尿酸血症：37℃时血清尿酸的饱和浓度约为420

mol/L（7mg/dl）、血尿酸浓度超过正常范围的上限>420

mol/L（7mg/dl）。诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L(7.0mg/dl)，女性>360μmol/L(6mg/d

（一般定义）或正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平：>420μmol/L(7mg/dl)（2017中国HUA多学科专家共识）BiomedResInt.

2015;2015:762820.doi:10.1155/2015/762820.中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布中国大陆,痛风患病率地区分布高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病分布相对分散痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中沿海、经济发达地区中国大陆高尿酸血症和痛风患病率分析（2000年到2014年--系统回顾和荟萃分析）WHO-MONICA、佛明翰心脏研究、APCSC、PROGRESS等1959年首部中国高血压指南、1974、1991、2010、2014……多次更新冠心病，卒中指南明确提出血压控制目标LRC-CPPT/HHS赫尔辛基心脏研究/WOSCOPS/CARDS/ASCOT/SPARCL等2007成人血脂异常防治指南冠心病、卒中指南明确提出血脂控制目标UKPDS/ADVANCE/VADT/PRO-ACTIVE等2003年发表中国2型糖尿病防治指南,后多次更新冠心病、卒中指南明确提出血糖控制目标高尿酸血症与靶器官损害研究众多,证据确凿2009无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识2011日本高尿酸血症与痛风治疗指南2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高血压高血糖高血脂高尿酸从三高认识过程看“第四高”未来的趋势高尿酸血症的发生尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢每天排泄约500~1000mg2/31/3肾脏排泄减少内源性尿酸生成增多外源性摄入增加尿酸水平尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%1、肾小球滤过2、重吸收40%-48%4、分泌后重吸收8%-12%50%3、分泌排泄尿酸排泄减少原因：肾小球滤过减少肾小管重吸收增加肾小管分泌减少尿酸盐晶体在泌尿系统的沉积尿酸在肾脏的排泄高尿酸血症与痛风尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。

血尿酸值越高，痛风发生可能性越大高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。了解痛风的历史早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士如达官贵人、才子佳人，因此又称之为“富贵病”、“帝王病”。在中国，最早记载“痛风”一词的是梁代陶弘景的《名医别录》。直到元代，朱丹溪《格致余论》才对“痛风”做了进一步的阐明。但在不同的历史时期，“痛风”的内涵又有明显差异。认识痛风由于病因和发病机制不清，直到 13世纪人们对痛风仍然束手无策， 甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚 趾所致。公元1679年，荷兰著名生物学家列文•霍克（Leeuwenhoek）用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。它特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性疾病范畴。痛风的定义1213:23痛风表现痛风---尿酸盐结晶痛风脚解剖图尿酸长期过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓，肋骨，盆骨，皮下……

随尿酸水平增加，痛风发病率明显增加血尿酸是决定痛风发病的主要因素。当血尿酸≥6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸≥8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸<420umol（7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸≥540umol（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率高尿酸血症,带来的不仅是痛风HUA的诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（serumuricacid,SUA）水平，男性＞420μmol/L，女性＞357μmol/L对HUA认识远低于三高肾脏疾病高尿酸血症慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病尿酸性结石CKD合并高尿酸血症代谢综合征肥胖高血压高血糖血脂紊乱心血管疾病高血压冠心病心力衰竭神经系统疾病缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。高尿酸血症的伴发病情况TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄>20岁）高血压2期以上CKD肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%高尿酸血症是CKD的独立危险因素入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大血尿酸男性＞7.1mg/dL与＜5.4mg/dL相比，女性＞5.5mg/dL与＜3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P＜0.0001）NephrolDialTransplant(2010)25:3593–3599高尿酸血症是新发CKD的预测因素无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。慢性肾脏病发病率血尿酸＞7.0mg/dL血尿酸＜7.0mg/dL时间（月）P＜0.01BMCNephrology.2011;12:31.高尿酸血症的肾损害—尿酸性肾病尿酸性肾病：急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。随访病例数：2951例时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平>398umol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umol/L者增加了78%AmJCardiol,2002,89:12-17.高尿酸血症与糖尿病尿酸是心血管事件的独立危险因素KrishnanE.ArthritisRheum,2006,54（8）:2688-2696.VerdecchiaP.Hypertension,2000,36（6）:1072-1078.BosMJ.Stroke,2006,37（6）:1503-1507.MichaelH.Hypertension,1999,34（1）:144-150.结果均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素。血尿酸升高86μmol/L预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/L和血压升高21.3mmHg。MRFIT研究中老年男性12866例随访16年PIUMA研究2363例无并发症中年高血压，随访14年荷兰Rottendam队列研究＞55岁老年人4395例随访8.4年美国worksite研究7978例轻中度高血压，随访6.6年HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目录HUA治疗概述四血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性，结果发现，血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.入选：44例6个月治疗12个月治疗24个月21例16例7例降尿酸治疗可以溶石吗？降酸治疗可以溶解痛风石最大晶体体积Vmax大晶体数量（L）：直径长度

3mm；小晶体数量（S）：

直径长度<小于3mm;总晶体数量（T）降低血尿酸水平改善痛风患者肾功能入选267例痛风患者，发现降尿酸治疗能够有效改善患者内生肌酐清除率和血清肌酐。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31Circulation2003;107:1991-7SUA≥565μmol/L（9.5mg/dl），慢性心衰病人的生存率显著下降高血尿酸水平是中、重度心力衰竭病人预后差的强独立危险因素血尿酸与CHF病人的生存率呈等级关系294例CHF患者中SUA和生存率的等级关系以及风险比HR血尿酸与慢性心衰病人的生存率研究降尿酸治疗降低高尿酸血症患者全因及CVD死亡风险台湾40118例无痛风发作史且无降尿酸治疗史的HUA参试者（>17岁，平均血尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示：HUA患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低40%（HR0.60，95%CI0.41-0.88）；苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。无论是否接受降尿酸治疗，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63，95%CI0.32-1.22）HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目录HUA治疗概述四HUA相关国内外指南汇总国内外指南国内专家共识2012

ACR痛风管理指南2012

日本高尿酸血症.痛风治疗指南2013

台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）2016EULAR痛风管理的循证建议updated2016中国风湿病学分会指南2017BSR痛风管理指南（英国）2011心血管医师协会专家共识2013内分泌学会专家共识2016中国痛风诊疗指南2017高尿酸血症多学科专家共识2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准标准分类评分临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2

症状体征数

关节发红触痛或压痛活动障碍112233单次发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标

血尿酸（最高值）<240umol/L-4360–480

umol/L2480–600umol/L3≥600

umol/L4未做0受累关节滑液穿刺检查未发现MSU-2影像学超声或双源CTMSU证据4手或足X线示骨侵蚀存在41.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体→痛风可直接诊断。2.按照诊断分类标准，总分23分，大于或等于8分可诊断痛风。敏感性92%，特异性89%AnnRheumDis,2015,74(6),1072-1077NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.典型急性发作（≧2项）疼痛达峰<24h

疼痛持续≦14天，间期完全缓解结果(12条推荐意见)1～3痛风的诊断4～7急性发作期的治疗12生活方式的管理8～10慢性期或间歇期的降尿酸治疗11急性发作的预防2016中国痛风诊疗指南EULAR2016年首次发布痛风达标治疗(T2T)的9条推荐建议AnnRheumDis2016;0:1–7.总体原则A痛风是一种能使生活质量下降、寿命减少的严重慢性疾病，可被有效治疗。B为了消除尿酸盐结晶和改善患者的预后，必须减少和维持血尿酸低于规定目标值。C痛风的成功管理需要关于疾病的各个方面的教育以及患者在共同决策中的充分参与。D长期坚持降尿酸治疗对实现最佳预后至关重要。推荐建议LoEGoRSoR1必须定期监测血尿酸，应调整降尿酸治疗以达到治疗目标。2B9.8±0.62在所有痛风患者中，都应维持目标血尿酸水平＜6mg/dL。1A9.5±0.93在严重痛风患者中，如有痛风石或痛风频繁发作，目标血尿酸水平应<5mg/dL直到临床症状缓解。5D9.2±1.54急性发作应及时给予抗炎药物治疗，并考虑安全性问题。5D9.9±0.55痛风发作的预防应在开始降尿酸治疗后开始进行并持续治疗至少6个月。5D8.3±1.76在所有痛风患者中，在诊断时都应评估肾功能，然后定期监测。5D9.6±0.77与痛风有关的合并症可能会影响治疗和预后，应定期评估和管理。5D9.5±0.88可改变的危险因素应主要通过患者教育和支持来解决。5D9.2±1.59关于痛风及其管理的信息应该由医疗保健专业人员及时提供给患者。5D9.7±0.7HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目录HUA治疗概述四高尿酸血症有痛风发作或痛风结节药物治疗生活指导无痛风发作但合并心血管危险因素7-8mg/dl生活指导药物治疗8mg/dl以上药物治疗生活指导无痛风发作无心血管危险因素7-9mg/dl生活指导无效药物治疗9mg/dl以上药物治疗生活指导合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常引自《胡大一教授：无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》高尿酸血症（HUA）治疗建议

7mg/dl=420umol/L,8mg/dl=480umol/L,9mg/dl=540umol/L,高尿酸血症（HUA）起点2017中国HUA多学科专家共识明确指出：糖代谢异常患者血尿酸＞480μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗，治疗目标值＜360μmol/L2017中国CKD合并HUA专家共识明确指出：有痛风的CKD患者，应尽早给予降尿酸治疗。对无症状的CKD合并HUA患者，男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，进行降尿酸治疗初级目标：尿酸最低控制目标应＜360μmol/L终极目标：在伴有严重痛风时建议控制目标＜300μmol/L。最低值：不推荐长期维持血尿酸水平＜180μmol/L。治疗口诀56789有心血管危险因素开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心邹和建教授诊断标准痛风治疗起点300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L降尿酸一般治疗控制体重，避免肥胖饮食：低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水、碱化尿液急性期休息、发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等告知患者治疗目标高尿酸血症患者的饮食及生活方式指导维持每日尿量2000-2500ml限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒吸烟或被动吸烟增加高尿酸血症和痛风的发病风险水果富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险；食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等提倡均衡饮食：限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量控制体重在正常范围（BMI18.5-24.0mg/m2）建议每周至少进行150min中等强度有氧运动；运动中避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作降尿酸治疗-饮食

避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾）、海产品（尤其是

海鱼、贝壳等软体动物）、浓肉汤等；

鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；

各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少；

蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。嘌呤含量（mg/100g）食物名称>150心脏沙丁鱼酵母贝类

75-150肝肾鹅鸽

75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类HUA的饮食治疗

荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低

70~90μmol/L。严格的饮食控制难以长期坚持。

1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。碱化尿液要注意检测尿pH。尿pH＞7.0易形成草酸钙等结石。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。HUA治疗药物发展简史1960年抑制尿酸合成药物别嘌醇2008年欧洲EMEA批准：非布司他片上市1967年促尿排泄药物：苯溴马隆1950年促尿排泄药物：丙磺舒13世纪秋水仙碱2009年FDA批准：非布司他片上市优立通上市2013年6月26日降尿酸药物分类降尿酸药物抑制尿酸生成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌醇非嘌呤类非布司他（优立通）促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮.促尿酸肠道排泄活性炭类的吸附剂：活性炭促进尿酸分解尿酸氧化酶拉布立酶降尿酸药物治疗方案一线：XOI包括别嘌醇及非布司他促尿酸排泄药联合用药尿酸酶普瑞凯希(peglotiease)ULT治疗方案选择各类痛风药物治疗靶点示意图嘌呤核苷酸代谢尿酸黄嘌呤胃肠道排泄过度循环肾脏排泄尿素尿促尿酸排泄剂：丙磺舒、苯溴马隆黄嘌呤氧化酶抑制剂：非布司他别嘌醇痛风结节尿酸盐沉淀炎症抑制剂：非甾体类抗炎药、秋水仙碱、类固醇、IL-1抑制剂炎症体激活急性痛风发作尿囊素尿激酶：拉布立酶、pegloticase抑制刺激HUA的药物治疗抑制尿酸生成药物——别嘌醇上世纪60年代上市，临床使用至今用法及用量：从小剂量起始，逐渐加量。初始剂量：每次50～100mg，每日1～3次。肾功能下降时，如eGFR＜60ml/min时别嘌醇应减量，eGFR＜15ml/min时应禁用。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应密切监测。禁忌证：对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治疗的患者。2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识肾功能下降时，如eGFR＜60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，eGFR＜15ml/min时应禁用偶有发生严重的“别嘌醇超敏反应综合征”，应予以重视和积极处理。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是发生超敏反应的危险因素别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使尿酸达标时，尽量不增加剂量HLA-B*5801阳性的患者忌用控制急性痛风发作时，建议同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗的早期。别嘌醇——CKD合并高尿酸血症的使用注意事项HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识适用于痛风患者HUA的长期治疗。用法及用量：①口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者无需调整剂量。④对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。抑制尿酸生成药物——非布司他HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识《2011EULAR痛风管理指南》《2012美国ACR指南》《2013台湾诊治指引》《2014“3e”诊疗指引》《2016EULAR痛风管理指南》《2016中国痛风诊疗指南》《2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》抑制尿酸生成药物——非布司他2008年在欧洲首次上市以来，非布司他已进入国内外众多指南和共识HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识不良反应：主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇。注意事项：在服降尿酸药初期，可偶见痛风发作频率增加。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。针对高尿酸血症不同治疗方法的有效性和安全性比较的研究分析显示，与其他药物相比，非布司他具有更好的疗效和安全性。抑制尿酸生成药物——非布司他HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识促进尿酸排泄药物——苯溴马隆、丙磺舒促进尿酸排泄药物（苯溴马隆和丙磺舒）可作为CKD合并HUA治疗的备选药物使用促尿酸排泄药物要特别注意多饮水和使用碱化尿液的药物。24h尿尿酸增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石患者禁用溃疡病或肾功能不全者慎用。不良反应：可能出现肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识苯溴马隆、丙磺舒——CKD合并高尿酸血症的使用注意事项尿pH在6.2～6.9范围内最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH＞7.0易形成草酸钙等结石。因此，碱化尿液要注意检测尿pH。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。促排药治疗中需大量饮水以促尿酸排出，但CKD患者要结合肾脏功能适量碱化尿酸：适度饮水：适量密切监测肝肾功能丙磺舒目前已较少临床使用，注意事项与苯溴马隆相似。HUA的药物治疗2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识氯沙坦不但能降血压，同时能促进尿酸排泄。高血压患者，可考虑使用氯沙坦，但单独使用的降尿酸作用较弱。非诺贝特与他汀类药物（尤其是阿托伐他汀）具有促进尿酸排泄作用。伴有高脂血症的患者，可考虑使用非诺贝特或他汀类药物，但两者的降尿酸作用都较弱。兼有降尿酸作用的其他药物2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识降尿酸药物相互作用非布司他的药物相互作用较少，联合使用安全性较高2017中国CKD患者合并HUA诊治专家共识降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒指南/共识推荐多个国内外痛风&HUA指南、专家共识列为一线降尿酸药物。大多数指南、专家共识列为二线甚至三线降尿酸药物适应症慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的CKD患者；等。适用于痛风患者HUA的长期治疗适用于原发性和继发性高尿酸血症促排降尿酸治疗中，可选择丙磺舒作为单药疗法促排尿酸使用特点肾功能下降时，如eGFR＜60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，eGFR＜15ml/min时应禁用。轻、中度肾功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。轻、中度肾功能不全患者（eGFR＞60ml/min）无须调整剂量。禁忌：严重肾功能损害者（eGFR＜30ml/min）及有肾结石的患者eGFR＜30ml/min时无效，应避免使用。丙磺舒目前已较少临床使用，降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒注意事项别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量服用初期，可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。治疗期间需大量饮水，初期不少于1500～2000ml/d监测肝肾功能开始用药期间，建议给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9不良反应密切监测超敏反应，主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。发生超敏反应的危险因素：使用噻嗪类利尿剂、肾功能不全主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等。肠胃不适、食欲下降、皮肤出疹，泌尿系尿酸结石等禁忌症HLA-B*5801阳性的患者正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者严重肾功能损害者（eGFR＜30ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已经增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石CKD分期eGFR(ml/min/1.73m2)抑尿酸生成药物促尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒G1≥90起始剂量≤100mg/d，然后逐渐增加至维持剂量，需随着肾功能来调整起始剂量为40mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量常用剂量50mg/d，最大剂量100mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量以最小有效量维持治疗G260–89，轻度肾损G330–59，中度肾损eGFR﹤60mL/min时，推荐剂量50-100mg/d，需随着肾功能来调整G415–29，重度肾损推荐剂量为20mg/d或40mg/deGFR＜30mL/min不推荐使用，无效eGFR＜30mL/min时无效，应避免使用G5<15，肾衰竭eGFR﹤15mL/min时禁用特殊情况24h尿尿酸过高根据肾功能调整剂量禁用禁用透析患者禁用耐受性良好禁用禁用肾结石耐受性良好耐受性良好禁忌禁忌CKD患者药物使用注意事项肾功能不全者和老年患者的别嘌醇重度过敏反应发生风险增加未列出应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液CKD各期及特殊情况患者的ULT选择CKD患者合并高尿酸血症诊治专家共识（2017）2016《柳叶刀》痛风综述

一线降尿酸药物中，非布司他疗效优于别嘌醇头对头的研究已表明非布司他疗效优于别嘌醇。较高剂量别嘌醇与其超敏反应综合征密切相关，尤其是肾损患者。非布司他主要经肝脏代谢，因此对于轻中度的肾损患者不需要降低剂量。对于严重肾损患者（eGFR<30），研究表明在超过12周的时间内，非布司他剂量从10mg/d增加到60mg/d是安全有效的促尿酸排泄药作为黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗后血尿酸不达标患者的二线药物苯溴马隆在eGFR<30mL/min/1.73m2时疗效下降。已知苯溴马隆和肝毒性作用有关，因此并未得到广泛应用。NicolaDalbeth,etal.Gout.Lancet2016;388:2039–52黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）作为一线用药；促尿酸排泄药（丙磺舒）作为二线用药；如口服降尿酸治疗无效，使用尿酸酶（pegloticase）作为三线用药降尿酸药物的疗效和安全性聚类排序图非布司他的疗效和安全性在降尿酸药物中排名第一ScientificReports.2016Sep8;6:33082.非40mg/d非60mg/d非80mg/d苯溴马隆别嘌醇中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识针对高尿酸血症不同治疗方法的有效性和安全性比较的大型Meta-分析显示，与其他药物相比，非布司他具有更好的疗效和安全性。1.ClinRheumatol.2014Nov;33(11):1643-8.纳入84例使用别嘌呤醇治疗的CKD伴高尿酸患者，按照临床实际经验和需求进行非布司他的转换持续治疗12个月最终完成试验73例，51例转换为非布司他