附件2儿科居家延续护理规范-征求意见稿

Q/LB.□XXXXX-XXXXI前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件复旦大学附属儿科医院安徽医院（安徽省儿童医院）提出。本文件由安徽省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：复旦大学附属儿科医院安徽医院（安徽省儿童医院）、芜湖市第二人民医院、安徽省公共卫生临床中心、阜阳市人民医院、蚌埠医学院第一附属医院、安徽省第二人民医院、安徽医科大学第二附属医院、六安市人民医院。本文件主要起草人：方继红、王宏琴、李秀川、施学芝、高国昀、丁霞、包满珍、刘艺颖、梁立科、王旭、陈月香、尚启云、张云霞

、张美英、苗家凤、黄丽华、范家莉、武凤芹、王琼、朱秀秀、朱晶、张月影、汪云云、武莉、肖玉梅、尹莹、崔伟、姚小燕、董玲燕、左淑娟、张驰英。儿科居家延续护理规范1范围本文件规定了儿科居家延续护理服务的服务保障、服务目标、服务项目、实施内容、风险防控和质量控制。本文件适用于各级医疗机构儿科门诊及病房、社区医院。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2020〕985号）《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（中办发〔2023〕10号）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1儿科pediatrics儿科是全面研究小儿时期身心发育、保健以及疾病防治的综合医学科学。3.2延续护理transitionalcare整体护理的一部分，指通过一系列设计，使病人在各保健场所能够得到持续、协调性照护，保证护理服务、疾病信息、健康管理从院内到院外的延伸。3.3责任护士primarynurse是指在临床上具有熟练的护理技巧和护理知识，并能基于责任制护理管理模式，全面负责患儿的治疗护理工作的护士。3.4护理模式nursingmodel是指护理实践的方式与方法的总的概括，是护理理论产生和发展的客观条件和依据，是护理学术体系的核心和灵魂。3.5呼吸机依赖ventilator-Dependent是指在气管插管后超过21天仍不能正常撤机的患者。4保障体系4.1制度包括但不限于以下制度：互联网护理质量安全管理制度、患儿信息安全制度、护士安全保障制度、培训考核制度、护理文书书写管理规定、医用耗材外带管理制度、医疗废物管理制度等职业素质和资质行为规范等。4.2人员保障4.2.1职业素质和资质4.2.1.1二级及以上医疗机构，负责居家延续护理的护士需具备5年以上临床护理经验和有效资格执业证，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的护理措施。4.2.1.2实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质，才能够保证延续护理取得理想的效果。4.2.1.3丰富的专科知识和受过本专业技能的培训。4.2.1.4除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。4.2.2行为规范4.2.2.1仪表端庄，着装整洁，佩戴胸牌，服装、鞋统一规范，不佩带外露首饰。4.2.2.2行为举止应四做到“四轻”，即说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。4.2.2.3文明用语，使用普通话。4.3健康评估与措施落实4.3.1评估内容包括生理、心理、社会文化、发展及精神诸方面的资料。4.3.2出院当日：由管床责任护士介绍出院后居家延续护理服务，详细介绍其目的和意义，延续护理的形式、内容等。管床护士负责建立院外患儿的延续护理档案。4.3.3电话随访：主管护士负责出院回访，了解并为患儿提供咨询、预约复诊、活动通知、快递邮寄药品等服务。4.3.4门诊随访：到护理门诊复诊，专职护士对患儿近期的身体情况、治疗情况、居家护理情况，发现并处理患儿存在的护理问题，并把需要医疗解决的问题转介绍给相关科室的医生，患儿就诊结束，专职护士再次根据医生的意见给予患儿个性化的指导。4.4消毒隔离与医疗废物处理成立消毒隔离与医疗废物处理小组，对居家延续护理的患儿进行帮助。4.5培训考核4.5.1理论和技能培训成立居家延续护理培训中心，以“护理技能操作”和“核心理论课程”为基础，构建人才培养体系，聘任三级医院资深护理专家担任理论和工作坊技能培训教师，遴选二级甲等以上医院和护士作为技能实践医院及临床实践指导老师，全面提升护士居家延续护理技术规范化和对有居家延续护理要求患儿的识别、处理能力。4.5.2工作坊成立延续护理工作坊，邀请学校老师和临床专家为居家延续护理护士进行理论授课。4.5.3医-护-患沙龙模式包括：电话回访、家庭访视、专题讲座、微信交流、患儿联谊会。4.5.4经验分享居家延续护理的护士每月总结护理经验并记录成册，形成居家用药、居家操作等延续护理居家手册，全体成员学习及查阅，并将居家护理内容纳入各层次护士岗前培训及护理培训计划中。4.4.5理论和技能考核经过一个周期（培训周期为半年）的理论培训和居家实践后，考核合格者发放居家护理资质合格证书。5护理目标5.1促进患儿舒适，提高患儿生活质量。5.2提高患儿治疗依从性。5.3提高医疗服务满意度。5.4促进疾病康复。5.5提高医疗资源有效利用。5.6降低再入院率。5.7减轻家庭照护负担，提高家庭照护能力。6延续护理项目6.1患儿居家环境安全评估、一般健康状况评估、生命体征的监测。6.2居家护理项目6.2.1伤口造口护理：伤口、造口换药、压疮治疗护理。6.2.2PICC护理：导管维护、并发症处理、健康指导。6.2.3慢病管理：咨询、指导、为流行病学调查提供数据支持等。6.2.4营养管理：营养计划、营养治疗、营养指导。6.2.5心理健康维护：门诊咨询及团体疏导。6.2.6哮喘护理：呼吸康复、哮喘知识/用药/康复健康教育、哮喘急性发作处理等。6.2.7糖尿病护理：指导患儿及家长做好居家低血糖的识别和处理。6.2.8炎症性肠病患儿护理：指导患儿家属计算患儿的肠内营养所需热量、饮食方案，建立疾病宣教知识库、随访表单库、宣教等。6.2.9肿瘤护理：成立延续照护团队、对患儿及家长做好用药指导、及时疏导患儿及家长焦虑抑郁的情绪、拓展医护患沟通途径。6.2.10耐药性癫痫护理：电话随访、每个月组织1次健康讲座、每个月进行1次家庭访视、建立癫痫互联网平台、开通心理咨询热线等。6.2.11肾病综合征护理：对家属进行针对性教育，制定科学性、个性化延续护理方案；电话随访（每周1次）；家庭访视（每月1次）；专题讲座；建立微信交流群；家属联谊会。6.2.12先天性心脏病患儿护理：生长发育检测、院外心脏运动康复干预、营养干预、健康教育、照顾者负担干预、心理支持、经济支持。6.2.13尿道下裂手术患儿护理：疾病知识宣教、心理护理、用药与饮食指导、尿管护理指导。6.2.14婴儿湿疹护理：指导母乳喂养、电话随访、记录婴儿喂养、生活环境、皮肤症状及湿疹发生情况、通过互联网向家属推送“如何预防和护理婴儿湿疹”及“乳母习惯与宝宝过敏关系，你知道多少？”课程，从而提升乳母对婴儿喂养、湿疹预防及处理能力。6.2.15呼吸机依赖患儿护理：建立档案、试用家用呼吸机、居家照护培训及考核、门诊随访、电话/微信随访。6.2.16早产儿护理：科室制定“出院患儿随访记录单”、随访内容包括（沐浴、抚触、皮肤护理、眼部护理、脐部护理、口腔护理、喂养情况、奶具消毒等）；用药情况（预防接种、钙剂使用、维生素AD使用、维生素C使用情况）；异常识别掌握情况（患儿反应、肌张力、肤色、哭声、呼吸、大小便、体温等情况），针对上述患儿父母掌握情况进行指导,同时解答患儿父母的疑问。6.2.17脑瘫患儿护理：构建规范化的回访登记本、健康宣传教育、康复训练。6.2.18气管切开患儿护理：吸痰、气切口护理、套管消毒等。6.2.19肛门畸形护理：饮食护理、行为训练、心理支持、排便训练、理疗等。6.2.20川崎病护理：出院前健康教育指导、建立川崎病个性化居家延续护理微信群、电话/上门随访护理。6.2.21术后康复指导：康复护理、功能训练、康复治疗、更换各种管道、健康指导。7实施内容7.1前期准备7.1.1成立延续护理团队。7.1.2设计与延续护理方式配套的出院指导。7.1.3制订基于循证证据的延续护理计划或方案，实施前经过严格评审，包括专家评审、预测试，方案应符合《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》文件的要求。7.1.4建立患儿健康档案。7.2实施过程-延续护理方式7.2.1电话随访7.2.1.1制订电话随访指南，设计流程图和随访记录单。7.2.1.2主动询问，根据患儿及其照护者的反馈评估其自护能力、康复情况、情绪和信心，以及其他问题等，以评估患儿的整体情况。7.2.1.3根据评估给予个体化的指导和支持。7.2.1.3.1鼓励自护和（或）照护者护理，完成相应护理（饮食、用药、呼吸等）、康复锻炼任务。7.2.1.3.2借鉴他人的成功经验，鼓励其参加联谊会并加强同其他患儿的联系。7.2.1.3.3言语劝说，通过不断地表扬和鼓励患儿及其照护者，使其相信通过自身的努力是可以维持和（或）达到最好的状态。7.2.1.3.4情感疏导，以同情、理解和关心的态度倾听并劝说患儿和（或）照护者减少负性情绪。7.2.1.4给予合理转诊建议，如继续观察，建议去专项门诊、护理门诊、一般门诊等。7.2.2“互联网+”延续护理7.2.2.1主要平台：建立微信公众平台、微信群、QQ群、开发基于某一病种或术式的APP和网站等。7.2.2.2根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2020〕985号）要求落实儿科延续护理工作。7.2.2.3服务流程见图1。服务流程图17.2.3“面对面”延续护理7.2.3.1在院延续护理服务方式（出院指导、护理门诊、知识讲座和病友交流会等）。7.2.3.2居家随访7.2.3.2.1设计并制作“居家随访”胸牌和外出服务箱。7.2.3.2.2配备并启动定位追踪设备。7.2.3.2.3配备一键化紧急报警装置。7.2.3.3服务流程见图2。服务流程图27.3效果评价7.3.1临床结局及功能状态7.3.1.1客观指标：临床指标、生化指标和影像学指标等。7.3.1.2主观指标：患儿的生活质量、自我效能和自我管理能力等。7.3.2医疗服务使用指标，如患儿再入院的比例和次数。7.3.3满意度：对卫生服务、医院、护理及治疗的满意度。7.3.4其余评价：如照护者压力、负性情绪及经济负担等。8风险防控8.1建立应急救援团队建立多学科部门组建的后备援助团队力量，以确保延续护理的安全进行。8.2明确风险评估8.2.1做好首诊评估。8.2.2告知服务内容、流程、收费标准、可能存在的风险及风险等级、权责明细，并签署知情同意书。8.3妥善处理投诉。8.4建立互评机制，完善儿童居家延续护理的评价体