骨肿瘤的病理诊断

骨肿瘤的病理诊断骨肿瘤的诊断在大多数情况下必须结合临床、影像学、病理学三方面资料这尤其是对病理医师的提醒

一、临床资料对病理诊断的帮助骨肿瘤病人的年龄、病变部位、症状和体征以及实验室检查都有助于诊断。如骨样骨瘤常有剧烈疼痛且服用非甾体类药物可缓解如骨瘤几乎都发生在颅面部扁平骨而骨肉瘤主要见于长骨干骺端髓腔；软骨瘤最常发生于手足短骨而软骨肉瘤则主要见于扁骨和长骨；血管瘤最常发生于扁骨和不规则骨而长骨罕见骨的良性肿瘤和瘤样病变发病高峰年龄10-19岁骨样骨瘤骨软骨瘤软骨母细胞瘤干骺端纤维性缺损纤维结构不良动脉瘤样骨囊肿孤立性骨囊肿10-25岁软骨黏液样纤维瘤20-40岁内生性软骨瘤血管瘤恶性肿瘤发病高峰年龄<5岁：转移性神经母细胞瘤5-19岁：骨肉瘤、Ewing肉瘤，20-39岁：巨细胞瘤30-59岁：软骨肉瘤、纤维肉瘤、脊索瘤、造釉细胞瘤40-69岁：转移性癌、骨髓瘤、恶性淋巴瘤二、影像学对病理诊断意义较大的观察点部位单骨（单骨单发和单骨多发）或多骨范围病变的边界：地图样、虫噬样、渗透性小梁形成骨皮质膨胀、变薄或增厚、腐蚀或穿透骨膜反应：日光放射状、洋葱皮样、Codman三角软组织块影三、骨肿瘤的病理诊断基础熟悉骨的大体和组织学类型熟悉骨肿瘤分类（2013年新分类）掌握骨病理诊断的方法和步骤（一）骨的大体类型长骨：股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨、尺骨短骨：掌骨、指骨、跖骨、趾骨不规则骨：面骨、椎骨、腕骨、跗骨扁骨：颅骨、肩胛骨、盆骨骨的类型及其好发肿瘤长骨大多数肿瘤和瘤样病变短骨内生性软骨瘤不规则骨和扁骨骨瘤骨母细胞瘤软骨肉瘤Ewing肉瘤骨髓瘤恶性淋巴瘤纤维结构不良动脉瘤样骨囊肿孤立性骨囊肿长骨的解剖部位与好发肿瘤干骺端骨骺骨干骨髓内大多数肿瘤和瘤样病变软骨母细胞瘤巨细胞瘤Ewing肉瘤骨母细胞瘤骨皮质非骨化性纤维瘤骨样骨瘤骨表面骨软骨瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜软骨瘤骨膜软骨肉瘤（二）骨的组织学类型及形态特征板层骨（包括密质骨和松质骨）宿主骨骨样组织编织骨新生骨（肿瘤性、反应性）死骨（原因包括缺血性、炎症性、肿瘤性）板层骨☞由编织骨经过改建后形成的成熟骨☞有板层结构，骨的胶原纤维有规律的层状排列，内含位于骨陷窝内的成熟骨细胞☞正常的皮质骨（密质骨）和髓质骨（松质骨）均为板层骨宿主骨☞指机体原有的板层骨，包括成熟的松质骨和密质骨骨样组织☞最幼稚的未矿化新生骨基质☞镜下：均质，毛玻璃状，嗜酸或嗜双色性，梁状、岛状、花边状或金属丝状，相互交织或呈树枝状分支，周边可能有骨母细胞围绕，有钙化倾向骨样组织可见于：反应性（骨痂，动脉瘤性骨囊肿）良性肿瘤性（骨样骨瘤，骨母细胞瘤）恶性肿瘤性（骨肉瘤）骨肉瘤之骨样组织编织骨☞由骨样组织演变而来，特点是骨基质中的胶原纤维粗大，排列紊乱呈编织状，故也称纤维骨☞形成明显的梁状结构，比骨样组织粗大☞可见于反应性、肿瘤性（纤维结构不良）化生性骨☞软骨化骨：由软骨基质钙化和骨化而来，与周围的软骨有移行，常见于骺板软骨的骨化，骨软骨瘤软骨帽的骨化，内生性软骨瘤的骨化，软骨肉瘤的骨化☞纤维化骨：见于纤维结构不良软骨化骨纤维化骨反应性骨

为新生骨，大多为不成熟骨，但有成熟为板层骨的倾向，周围有良性骨母细胞被覆，可见于：☞创伤后的骨痂☞良性骨病：骨化性肌炎，坏死出血灶旁☞良性骨肿瘤：血管瘤，巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，孤立性骨囊肿☞恶性骨肿瘤：骨肉瘤的Codman’s三角反应性骨，周围无异型的骨母细胞围绕，新生骨相互平行，分布较均匀，实质与间质比例相当，间质疏松水肿，间质血管与两侧新生骨距离相当，间质内无肿瘤细胞纤维组织细胞瘤，病变边缘有反应性骨形成出血灶旁的反应性骨形成肿瘤性骨☞肿瘤细胞直接形成的骨☞良性//中间型肿瘤性骨：骨样骨瘤，骨母细胞瘤☞恶性肿瘤性骨：骨肉瘤☞肿瘤性骨一般都是不成熟骨，偶而在骨旁骨肉瘤和低级别中央性骨肉瘤中可出现肿瘤性板层骨诊断骨肉瘤的两个条件：1.异型的肉瘤细胞肉瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织典型的肿瘤性骨组织呈相互吻合的细管网状结构或呈花边状、蕾丝状、铁丝网状小结：对新生骨小梁的评价看有无基础病变：是否位于骨折旁、血肿旁、坏死旁、肿瘤性病变旁看形态：是否形态规则、平行排列、分布均匀看周围：是否骨母细胞连续围绕，骨母细胞有无异型看间质类型：间质梭形细胞有无异型，是否可见核分裂看间质与新生骨小梁的比例：是否协调看有无宿主骨侵犯反应性和肿瘤性新生骨的鉴别反应性骨肿瘤性骨骨母细胞形态排列立方形，无异型骨小梁表面延续覆盖不规则形，明显异型骨小梁表面不延续覆盖骨小梁形态较规则不规则，网格样间质疏松，富于血管排列规则，无瘤细胞疏密不一，血管多少不一，排列不规则，可见瘤细胞与宿主骨关系无浸润有浸润注意：低级别中央型骨肉瘤和骨旁骨肉瘤中的肿瘤性新生骨可较规则，如何与反应性新生骨鉴别？反应性骨具有从幼稚的软骨组织或骨样组织到编织骨，钙化编织骨再到成熟板层骨的连续谱系变化。免疫组化：CDK4+和MDM2+有助于低级别骨肉瘤的诊断骨样组织和胶原的鉴别骨样组织胶原基质均一，分支状，常可见钙化原纤维性，无分支，通常无钙化细胞形状排列立方形，多边形，覆盖在骨基质表面梭形与胶原纤维平行碱性磷酸酶+–2013年第四版WHO骨肿瘤分类的主要变化（一）类别增删删除了神经性肿瘤（神经鞘瘤）、Ewing肉瘤／原始神经外胚层瘤和关节病变（滑膜软骨瘤病）3个大类。将“Ewing肉瘤”并入杂类肿瘤大类中，将原先归于关节病变大类的“滑膜软骨瘤病”并入软骨源性肿瘤中。删除了家族性腺瘤性息肉病和其他肿瘤大类中“骨的转移性肿瘤”。增加了6个肿瘤：骨软骨黏液瘤、骨瘤、骨的孤立性浆细胞瘤、良性脊索样细胞瘤、上皮样血管瘤和上皮样血管内皮瘤增加了2个肿瘤综合征：家族性巨颌症和Li-Fraumeni综合征增加了4个肿瘤样增生病变：Rosai-Dorfman病、甲下外生性骨疣、奇异性骨旁骨软骨瘤样增生、小骨的巨细胞病变（二）命名更改“巨细胞瘤”更名为“富于巨细胞的破骨细胞肿瘤”“平滑肌肿瘤”更名为“肌源性肿瘤”“其他病变”更名为“未明确肿瘤性质的肿瘤”“先天性和遗传性综合征”更名为“肿瘤综合征”“恶性纤维组织细胞瘤”更名为“未分化高级别多形性肉瘤”，而且从旧版纤维组织细胞性肿瘤中分出，归入杂类肿瘤大类“胸壁错构瘤”更名为“软骨间叶性错构瘤”“恶性淋巴瘤”更名为“（骨）的原发性非霍奇金淋巴瘤”（三）根据生物学行为进行分类第四版新分类进一步明确将骨肿瘤分为良性、局部侵袭中间型、偶有转移中间型和恶性四组1.良性局部复发能力有限，既使复发也是非破坏性的，几乎总是能通过完全局部切除或刮除治愈2.中间型（局部侵袭）

该组肿瘤呈浸润性、局部破坏性生长，术后常局部复发，但无明确转移证据。治疗为局部切除，切除范围需带肿瘤周围正常组织，有时要求局部辅助治疗

该组肿瘤包括：

软骨肉瘤Ⅰ级（ICD-1）、软骨黏液样纤维瘤（ICD-0）、骨母细胞瘤（ICD-0）、骨的促结缔组织增生性纤维瘤（ICD-1）、动脉瘤性骨囊肿（ICD-0）、

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（ICD-1）、Erdheim-Chester病（非常罕见的非朗格汉斯组织细胞增生症，ICD-1）3.中间型（偶有转移）该组肿瘤除了具有局部侵袭能力外，偶尔会发生转移，转移的危险性＜2%，但基于组织学形态难以预测该组肿瘤包括：巨细胞瘤（ICD-1）、软骨母细胞瘤（ICD-1）、骨上皮样血管瘤（ICD-0）4.恶性该组肿瘤除了具有局部破坏性生长和复发能力外，还具有明显远处转移的能力，远处转移的比例在大多数病例中从20％到100％不等，主要取决于组织学类型和分级骨的肉瘤分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤普通性骨肉瘤低级别中央性骨肉瘤 软骨肉瘤Ⅱ级毛细血管扩张性骨肉瘤软骨肉瘤Ⅰ级脊索瘤小细胞骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤 继发性骨肉瘤 高级别骨表面骨肉瘤尤文肉瘤 未分化高级别多形性肉瘤 软骨肉瘤Ⅲ级去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤 去分化脊索瘤骨巨细胞瘤内的恶性2002、2013年版WHO骨源性肿瘤分类的比较第三版（2002年）第四版（2013年）骨样骨瘤良性骨母细胞瘤骨瘤*骨肉瘤骨样骨瘤低度恶性中央性中间性（局部侵袭型）：骨母细胞瘤普通型恶性软骨细胞性低级别中心性骨肉瘤纤维母细胞性普通型骨肉瘤骨母细胞性成软骨型骨肉瘤血管扩张性成纤维型骨肉瘤小细胞性成骨型骨肉瘤继发性毛细血管扩张型骨肉瘤骨旁性小细胞骨肉瘤骨膜性继发性骨肉瘤表面高度恶性骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤

高级别表面骨肉瘤见到成骨性病变时需思考1.是宿主骨？还是新生骨？2.如果是宿主骨：是皮质骨？还是髓质骨？有无被破坏？3.如果是新生骨：是反应性？还是肿瘤性？还是化生性？4.如果是肿瘤性骨：是良性？还是恶性？还是交界性？骨肉瘤，蕾丝状新生肿瘤性骨侵犯宿主骨骨肉瘤，蕾丝状新生肿瘤性骨，与宿主皮质骨相贴，称之为脚手架，说明侵犯宿主骨。骨旁骨肉瘤，组织学与低级别中央型骨肉瘤一致骨肉瘤，侵袭宿主骨骨肉瘤，细的花边样、细网状骨样组织右为正常，图左为低级别中央型骨肉瘤，注意间质的不同低级别中央型骨肉瘤：肿瘤具有高度纤维性梭形细胞间质