呼吸系统疾病分析

呼吸系统疾病分析2021/4/24●第一部分：呼吸系统的总论●第二部分：呼吸系统疾病概述●第三部分：呼吸系统疾病病例讨论●第四部分：练习题2

2021/4/24●一呼吸系统结构功能与疾病的关系●二影响呼吸系统疾病的主要相关因素●三呼吸系统疾病的诊断●四呼吸系统疾病的防治进展3

2021/4/241

在我国呼吸系统疾病是常见病和多发病2001年死因顺位显示呼吸疾病(不包括肺癌)在农村居NO

4,城市居N

O

42

呼吸系常见疾病的患病率仍在增加或居高不下肺

癌

结

核

哮

喘

COPD3不断增加的新发肺疾病和传染病传染性非典型性肺炎(SARS

)人感染禽流感4

2021/4/24概述上气道----隆突以

上大气道---->2毫米小气道----<2毫米支气管树，肺泡下呼吸道呼吸道上呼吸道肺实质：肺一呼吸系统结构功能与疾病的关系胸膜腔，纵隔，胸廓，呼吸肌2021/4/24肺间质：结缔组织，血管，淋巴管，神经一)解剖结构呼吸系统胸膜5F

时

左

肺数

辆F2

离Pleura

diapnrag己

帮

状

状lagO每主老气能

ob

sup

riar.Pulrme左us叶Lobus

anferiorPulme鹊

cos膜t

alrsPieura

膜君aphragma2U21/4/24态卖吝气费刚vit鸦as

型p

rietalisa膜喉aryna我

器牌

甲1

狗Ae腔整聘梨骨右肺3叶10段肺的分叶分段左

肺

2

叶

8

段2021/4/24奇静脉沟后缘支气管支气管肺(门)淋巴洁右肺静脉食管沟斜裂肺韧带下叶肺底2021/4/24肺尖锁骨下动脉沟水平裂右肺内侧面心切迹右肺下叶

肺底肺尖左肺上叶.肋面上叶右肺动脉肺门8水平裂。斜裂中叶.膈面

斜裂左肺下叶右肺上叶中叶肺循环----肺动静脉-----气体交换(功能血管)肺的血管供应体循环----支气管动静脉----营养血管2021/4/249二)防御机制1物理防御功能：鼻部的加湿过滤，喷嚏，咳嗽，支气管收缩，黏液纤毛系统(90%水，3%蛋白质，脂类和矿物质各1%)肺泡上皮屏障(上皮覆盖液，肺泡上皮，基底膜)2化学防御功能：溶菌酶，乳铁蛋白(抑制依赖铁的细菌生长，抗氧化),蛋白酶抑制剂(如抗胰蛋白酶),抗氧化物质(谷胱苷肽，超氧化物歧化酶)3细胞吞噬作用：肺泡巨噬细胞，多形核粒细胞4免疫机制：

B

淋巴细胞----IgA,IgM,T淋巴细胞----各种细胞因子

10

2021/4/241.大气污染和吸烟：肺癌，COPD的发病率增高2.

吸入性变应原增加：哮喘，鼻炎3.

肺部感染病原学变异和耐药性的增加：

肺结核，病毒感染，

ESBLS,PRSP,MRSA/MRSE,特殊病原体，

SARS

冠状病毒，禽流感病毒，真菌，卡

氏肺孢子菌二

影响呼吸系统疾病的

主要相关因素2021/4/2411三呼吸系统疾病的诊断●

病史——重要线索●

症状与体征——主要定位依据●

辅助检查——确诊的客观条件12

2021/4/24●

肺部传染病接触史

●

职业史●个人史：嗜好，服药情况，误吸，

一般健康状况

●

家族史13

2021/4/24体位性咳嗽——支扩，肺脓肿，异物●

咳

痰expecteration:

性状，颜色，量，气味●

咯

血hemoptysis:

色，量(小量一中等一大●

呼

吸

困

难dyspnea:频率，深度，节律，

吸气性，呼气性，混合性●

胸痛chest

pain:

胸膜性胸痛肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困难三联症14

2021/4/24二)

临床表现：●咳

嗽cou

gh:

刺激样咳嗽—-肺癌，异物，气管炎，ILD慢性咳嗽(>8周)——结核，哮喘，

COPD,1.

哮鸣音、湿性哕音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜

摩

擦感和摩擦音2.

呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈

实变体征3.特征性的Velcro音4.气管移位和患侧的呼吸音消失5.

身体的其它部位：杵状指(趾)、皮疹、表浅淋巴结肿

大、下颈交感神经节侵及，表现患侧眼球内陷、

眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂变窄和同侧额面部缺汗的Horner

综合征。15

2021/4/24三)体症四)实验室和器械检查1血液检查：

血常规，抗体检测，细菌学2抗原皮肤实验：

PPD,过敏原，真菌，原虫3痰液检查：合格的痰液：采集方式，时机，滞留期，镜检采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引4胸腔积液5影像学检查：

胸透，胸片，

CT,MRI,DS

A16

2021/4/246

支气管镜和胸腔镜17

2021/4/24图104

鳞癌7

放射性核素扫描肺通通气/灌注显像S

P

EC

T

19

2021/4/24P

E

TM

NR0

deg题A超概Ⅲ8

肺活体组织检查经纤支镜经胸腔镜经皮肺穿刺T

BNA20

24TLC

RVVital

Capacity(L)2021/4/249呼吸功能测定InspiratoryFlow

(L-s-)ExpiraloryFlowpleuralpressure

lam

Hg)21四呼吸系统疾病的防治进展●

COPD&哮喘防治的近况及未来糖皮质激素的使用；肺减容术的开展●呼吸重症监护医学的进展机械辅助通气22

2021/4/24●呼吸系统感染面临的新挑战耐药病原体的治疗；控制抗生素滥用；SARS●分子生物学对呼吸疾病的影响23

2021/4/24n

急性上呼吸道感染n

急慢性气管、COPDn支气管哮喘n

肺炎咽.气管左主支气管.左肺25

2021/4/24

呼吸系统概观鼻腔-口腔，右主支气管N指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要由病

毒、少数由细菌引起。26

2021/4/24n一、普通感冒(伤风)——鼻病毒n二、病毒性咽炎、喉炎和气管炎—鼻、腺等病毒n三、疱疹性咽峡——柯萨奇病毒A,常见于儿童n

四、咽结膜热——夏季，常因游泳传播。腺病毒等n五、细菌性咽、扁桃体炎——溶血性链球菌、肺炎球菌27

2021/4/24●

治疗及合理用药：病毒感染无特殊抗病毒药，以休息、忌烟、多饮水、室内空气流通、对症

治疗、

防治继发细菌感染为主。2021/4/24n

1、

对症治疗一解热镇痛药及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复方制剂或中草药。n

2、

细菌感染一青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。n

3、

病毒感染—三氮唑核苷(利巴韦林、病毒

唑

)2021/4/2429●

一、急性气管-支气管炎●

是病毒和细菌感染、物理及化学刺激、过敏反

应等对支气管黏膜造成急性炎症，此外，受凉、

劳累、粉尘、刺激性气体均可引起。好发于寒

冷季节，病情急、短，有自限性30

2021/4/24●

治疗及合理用药●

(一)休息、保暖、多饮水、足够的热量●

(二)控制细菌感染青霉素类、大环内酯

类、头孢菌素、氟喹诺酮类●

(三)对症治疗

咳嗽无痰用喷托维林，咳

嗽有痰而不易咳出，可选用复方氯化铵合剂、

溴己新等，也可雾化祛痰，如发生支气管痉挛

可用平喘药。发热用解热镇痛剂。31

2021/4/24●慢性支气管炎：由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及周围组织的慢性炎症改变分泌物多、

咳嗽、咳痰明显，持续时间长、治

疗效果差。●

可导致阻塞性肺气肿、肺动脉高压及肺源性心

脏病32

2021/4/241预防

锻炼、预防感冒、避免接触刺激性气体2

控制感染

青霉素、红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等。3祛痰、镇咳

氯化铵合剂、溴己新等。4

解痉、平喘

氨茶碱、特布他林等口服，沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入，必要时用糖皮质

激素。5

气雾疗法33

2021/4/24●

COPD:

是一种具有气流受限特征的肺部疾病，

气流受限不完全可逆，呈进行性发展。34

2021/4/241

吸烟为重要的发病因素；2职业性粉尘和化学物质；3空气污染；4感染；5蛋白酶一抗蛋白酶失衡

α一抗胰蛋白酶(a-AT)减少；6其他如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD

的发生、发展。

2021/4/24●

COPD的临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或

呼吸困难、喘息和胸闷●体征：可呈桶状胸。●

肺功能检查：FEV1/FVC<70%,FEV1<80%

,可确定为不能完全可逆的气流受限。36

2021/4/24●1支气管舒张药物(1)

β2肾上腺受体激动剂：沙丁胺醇(2)抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂(3)茶碱类●

2

祛痰药物●

3长期家庭氧疗37

2021/4/24●概念：是机体对抗原或非抗原性刺激引起的气

道反应性过高的慢性炎症，在易感患者中此炎

症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽

等症状2021/4/24●临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困

难或发作性胸闷和咳嗽39

2021/4/241通气功能检测2支气管激发试验3支气管舒张试验4

PEF及其变异率测定40

2021/4/24n

1

脱离变应原n

2

药物治疗n

(

1)支气管扩张药：β

₂

受体激动剂、茶碱n类、抗胆碱药；(2)抗炎药：

糖皮质激素、色苷酸钠、白n三烯受体阻断剂扎鲁司特。41

2021/4/24N

(

1

)

急

性

发

作

期n

1)轻度一急性发作期首选短效β₂

受体激动剂吸入，

夜间用长效制剂n

2)中度一支气管扩张药+抗炎药吸入或口服长效β₂

受体激动剂，加用氨茶碱稀释后缓

慢静脉注射。同时加糖皮质激素吸入或口服糖皮质激

素。42

2021/4/24(1)急性发作期3

)重度至危重度一持续雾化吸入β₂

受体激动剂

，或静脉滴注β2受体激动剂或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。口服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖

皮质激素病情缓解后逐渐减量，改口服。2021/4/24●(2)缓解期避免接触诱因，对已知抗原，接触前吸入色苷酸钠酮替酚预防。病因治疗。同时根据病情继续用平喘药以防止哮喘再次急性发作。44

2021/4/242021/4/24●概念：指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在

内的肺实质炎症，

病因以感染为最常见，如细

菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他可由理化因

素、免疫损伤、过敏及药物引起。46

2021/4/24●

(一)肺炎球菌肺炎●

起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧

胸痛，痰可带血或呈铁锈色。●

首选青霉素G,

对青霉素过敏者轻者用红霉素

或克林霉素，重者用第一或第二代头孢菌素，

也可用氟喹诺酮类。47

2021/4/24●

(二)葡萄球菌肺炎

敏感葡萄球菌感染选用青霉素G,

耐药株用半合成耐酶类或头孢菌

素等。合用氨基苷类抗生素可起到一定的协同

作用。2021/4/24●

(三)克雷白杆菌肺炎●起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰

，为本

病的重要特征。●及早使用有效抗生素，原则为第二、第三代头孢菌素或哌拉西林+氨基苷类。部分病例使用氟喹诺酮类有

效。2021/4/24(四)肺炎支原体肺炎：●潜伏期约2---3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发

刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2～3周，体温

恢复正常后可能仍有咳嗽。●首选大环内酯类，如红霉素等。50

2021/4/24●

(五)肺部真菌感染：采取合理应用抗生素、糖皮质

激素，防止医院内感染等综合预防措施。抗真菌药有

两性霉素B、5-氟胞嘧啶，吡咯类如咪康唑、酮康唑、

氟康唑等。51

2021/4/24●(

六)病毒性肺炎：●也可发生急性呼吸窘迫综合征●

对症为主，卧床休息，空气流通，预防交叉感

染。足量蛋白质，多饮水及及少量多次进软食

酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅等。抗

病毒药有利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷、金

刚烷胺等。52

2021/4/24症靡并萎合神等精竭、衰睡吸嗜呼、和绀竭发衰、力难心困甚至发生休克临床表现：呼2021/4/24一、病历摘要：患者男性，

20

岁。3天前因淋雨受凉后，出现

畏寒，发热，体温达39-40℃,

并有右侧胸痛，放射

到上腹部痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。咳嗽，咳痰，同时伴有气促，为明确诊断急诊入院。54

2021/4/241

体格检查：

T:39℃,P:110次/min,R:24次/min,BP:15.0/10.0kPa(110/75mmHg)神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫

绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹。右侧胸部叩

诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯，

心律规整，心率110次/min

。

腹软，上腹部轻

度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。55

2021/4/242

辅助检查：血常规：

WBC:20.0×109/L,N:85%,L:15%

。胸片示：右肺下野可见大片

状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。56

2021/4/24二、问题：1

根据病历摘要作出初步诊断。(简称“初诊”)2

作出上述初步诊断的依据是什么?(简称“初诊依据”)3

是否需要进一步检查?如需要，请写出检查内容。(简称“进一步检查”)4

假设初步诊断正确，请写出治疗原则。(简称“治疗原则”)57

2021/4/24●三：分析1

初诊：(肺炎球菌)肺炎。2初诊依据：cg有典型症状：突然起病(3天前)、有寒战、高热、

胸痛、咳嗽和咳痰等症状cg有肺实变的体征cgX线检查有大片状淡薄阴影，其中可见支气管气道征cg

末梢血检查结果符合细菌感染：白细胞计数增高，中性粒细胞百

4增/24加α有诱因：

淋雨受凉21/比583需要进一步检查：痰涂片或痰培养。(以确定致病菌及选用有效抗生素)2021/4/24●

4治疗原则(1)首先应保暖、休息、加强营养，注意并发症。(2)对症治疗：n

镇咳n

中等或重症患者应给氧n

鼓励每日饮水1-2Ln

高热者以物理降温为主，持续高热可用阿司匹林等退热n

明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛60

2021/4/24(3)抗菌药物治疗：n如痰涂片确诊为肺炎球菌肺炎，则青霉素G

为首选。n若需痰培养，则在培养结果出来之前应立即应用广

谱抗菌药(因已确定细菌感染)。61

2021/4/24(1)一般治疗：cg病人应卧床休息，注意摄入足够的蛋白质、热量和维生素等，

观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。(2)对症治疗：cg镇咳；cg中等或重症患者应给氧；cg

鼓励每日饮水1~2L;cg

高热者以物理降温为主，

持续高热可用阿司匹林等退热；

cg

明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛。62

2021/4/24(3)抗菌药物治疗：cg

确定为细菌感染，应立即开始广谱抗菌药物治疗，

不必等待细菌培养结果。cg对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。2021/4/24一、病历摘要cg男，20岁，3天前开始发热，体温38℃左右，伴咽喉痛、鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。cg体检：体温37.8℃,咽部充血。心律齐，心率80次

1分，无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。64

2021/4/24二、

问题1根据病历摘要作出初步诊断。2

作出上述初步诊断的依据是什么?3

是否需要进一步检查?如需要，请写出检查内容。

4

假设初步诊断正确，请写出治疗原则。65

2021/4/241初诊：普通感冒。2

初诊依据：起病较急(3天前);鼻塞、咽喉痛、咽

充血、低热(37.8℃)。其余正常。66

2021/4/243进

一

步检查(该病例情况，

一般不做进一步检查；

如做，则首选血象，条件允许可再做胸部X线检查)cg

血象：白细胞计数(病毒感染：不增多；细菌感染：增多)、

白细胞分类计数(病毒感染：淋巴细胞比例增高；细菌感染：中性粒细胞比例增高)。cg

胸部X线检查：应无异常。67

2021/4/244治疗原则(1)一般情况下对症治疗即可：如鼻塞：清除鼻腔分泌物，应用新康泰克等；咳嗽：

一般不用镇咳药，常用祛

痰止咳药物。(2)在血象检查结果尚未知的情况下，对症治疗同时也

可应用抗病毒药物，因为急性上呼吸道感染的感染源

大多数为病毒，但目前尚无特效抗病毒药物：可用盐酸金刚烷胺、盐酸吗啉呱、利巴韦林、干扰素、病毒

唑等。(3)若血象检查结果已知为细菌感染，且病情发展较严重：可选用适当的抗生素。68

2021/4/241

起病较急2

典型症状cg普通感冒：急性鼻、咽部炎症cg病毒性咽炎、喉炎：咽痒、灼热感，声音嘶哑cg

疱疹性咽炎：咽痛、发热，局部有疱疹及溃疡cg咽结膜热：咽及结膜明显充血cg细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、

充血、表面有脓性渗出物，高热69

2021/4/243

血

象

检

查：

白细胞计数、白细胞分类计数4

肺部检查无异常70

2021/4/24(一)治疗原则1

对症治疗：解热镇痛抗炎、抗过敏2

抗感染治疗：抗病毒治疗、抗菌治疗71

2021/4/24(二)药物治疗要点1抗病毒治疗：

目前尚无特效抗病毒药物。常用抗病毒药：盐酸金刚烷胺、盐酸吗啉呱、利巴韦林、干扰素等。2

抗菌治疗：选用敏感抗生素治疗。72

2021/4/24●一、病历摘要：李××,男性，65岁。主诉咳嗽、咳痰20

年，加重1周。20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏状，伴有气短，无咯血、无低热、纳差、盗

汗。1周前受凉，上述症状加重，气急明显，痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和呕

吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。73

2021/4/24●既往史及家族史吸烟史20

年，每日10支，饮酒史20

年，每日饮黄酒半斤。其父因“肺气肿”病故，余家族史无特殊。74

2021/4/24●体格检查T37℃,P104次/分，

R

26次/分，Bp

120/75mmHg

。

营养中等，神志清楚，自主体

位，无发绀，咽部略充血，胸廓正常，两侧呼

吸运动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及哮鸣

音和湿音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊

区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，无杵状指(趾)。75

2021/4/24●辅助检查血常规：血红蛋白146

g/L,红细胞4.2×109/L,白细胞11.2×109/L,中性粒细胞

0.84,淋巴细胞0.16。X

线胸片：两肺纹理紊乱、

增多。76

2021/4/24二、

问题1根据病历摘要作出初步诊断。2

作出上述初步诊断的依据是什么?3

是否需要进一步检查?如需要，请写出检查内容。4

假设初步诊断正确，请写出治疗原则。77

2021/4/24●1初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期。●

2诊断依据：本病例有20年反复咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可诊断为慢性支气管炎。

有气喘症状，肺部可闻及哮鸣音，近1周咳嗽、

咳痰、气短加重，处于急性发作期。78

2021/4/24●

3进一步检查：肺功能测定、心电图、超声心

动图79

2021/4/244治疗原则：①控制急性发作以控制感染、化痰和平喘为主，

及时使用有效、足量抗生素，

一般按常见致病菌选用适当抗生素，有条件时做痰培养+药敏

鉴定，根据药敏合理选择抗生素。痰量较多者不适宜用镇咳药。②防止复发患者病情缓解后应提高机体抗病能力，预防急性发作，如肌肉注射肺炎链球菌疫苗80

2021/4/241特点：主要表现为咳、痰、喘、炎。·患病率随年龄而增加。·病情缓慢发展。慢支→

阻塞性肺气肿→肺心病。81

2021/4/24●

2诊断标准：1)排除其它心、肺疾病。2

)临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，

每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上

者即可作出诊断。3)如果每年发病持续不足3个月，而有明确的

客观依据

(X

线、呼吸功能等)亦可以作出诊

断。2021/4/2482●3检查：血常规、痰培养及药敏、X线及CT检

查、肺功能83

2021/4/24●

4治疗：1)

急性发作期和慢性迁延期治疗：●

抗感染根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后

及时停药。切勿长期预防用药。●

祛痰镇咳

●

平喘●

对症治疗84

2021/4/242)临床缓解期治疗：●

去除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感

染。●

增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。

加强体能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸和

耐寒锻炼。85

2021/4/24●

5预后：如无并发症，预后良好。如发病因素

持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发

展为阻塞性肺气肿、肺心病。86

2021/4/242021/4/24871

关于慢性支气管炎病因的描述，不正确的是●A感染是慢支急性发作的主要诱因●B

吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素●C

急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌●D

慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致●E

多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢

支的病因88

2021/4/24●2慢性支气管炎肺气肿的酶系统改变，下面哪一项是

正确的●Aa1

抗胰蛋白酶减少●B

腺苷酸环化酶增多●C

真性胆碱酯酶活性正常●D

磷酸二酯酶减少●E

蛋白分解酶减少89

2021/4/24●A

止咳祛痰●B

控制感染

●C

解痉平喘3慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是●D

菌苗注射●

E

吸氧补液90

2021/4/24●4慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗不恰

当的为●A应长期连续应用抗生素，以求彻底治愈●B

急性感染控制后，及时停药●C

长期用药易致二重感