椎管内麻醉椎管内解剖

关于椎管内麻醉椎管内解剖概念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉第2页,共148页，2024年2月25日，星期天椎管内解剖第3页,共148页，2024年2月25日，星期天四个生理弯曲第4页,共148页，2024年2月25日，星期天脊椎的结构第5页,共148页，2024年2月25日，星期天脊椎的结构第6页,共148页，2024年2月25日，星期天韧带第7页,共148页，2024年2月25日，星期天韧带第8页,共148页，2024年2月25日，星期天韧带第9页,共148页，2024年2月25日，星期天韧带第10页,共148页，2024年2月25日，星期天脊髓与脊神经

第11页,共148页，2024年2月25日，星期天脊髓与脊神经

第12页,共148页，2024年2月25日，星期天脊髓与脊神经

脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

第13页,共148页，2024年2月25日，星期天脊髓被膜及椎管内腔隙第14页,共148页，2024年2月25日，星期天第一节

蛛网膜下隙阻滞

subarachnoidspaceblock

第15页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.0091、轻比重：用较大量（6~16ml）注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果确切，范围易于调整，最为常用一、概述第16页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）分类1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概述第17页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）脑脊液的生理

1、脑脊液量：成人120~150ml60~70ml

-脑室35~40ml

-颅蛛网膜下隙25~35ml-脊蛛网膜下隙2、脑脊液性质：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白质0.10~0.25g/L二、阻滞机制及对生理的影响

第18页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）脑脊液的生理

3、脑脊液压力（1）体位：平卧≤100mmH2O侧卧-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（2）随静脉压上升而增高（3）老年人及脱水病人则降低（4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时升高二、阻滞机制及对生理的影响

第19页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）蛛网膜下隙阻滞的作用1、直接作用（1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓

脊神经：局麻药浓度-后根>前根>后根神经节交感、感觉Nf无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞运动Nf有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞脊髓：后柱、侧柱>前柱、灰质后角>灰质前角途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部二、阻滞机制及对生理的影响

第20页,共148页，2024年2月25日，星期天（2）阻滞顺序：自主Nf→感觉N

f→运动N

f、本体感觉

f

消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞N

f顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段（4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、阻滞机制及对生理的影响

第21页,共148页，2024年2月25日，星期天2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响（1）循环系统①BP：脊麻→交感N节前f阻滞→小A、V扩张→回心血量↓→CO↓→BP↓感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射→HR↓高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓二、阻滞机制及对生理的影响

第22页,共148页，2024年2月25日，星期天⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓（2）对呼吸的影响①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感Nf阻滞→诱发支气管痉挛二、阻滞机制及对生理的影响

第23页,共148页，2024年2月25日，星期天（3）对胃肠道影响①脊麻→交感Nf阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏奋乃静2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化

二、阻滞机制及对生理的影响

第24页,共148页，2024年2月25日，星期天（4）对生殖泌尿系统影响①脊麻→BP↓至80mmHg→肾血流量、GFR↓→35mmHg→肾小球滤过停止②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滞机制及对生理的影响

第25页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（二）禁忌证1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙→急性脑脊膜炎三、临床应用

第26页,共148页，2024年2月25日，星期天3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用4、休克病人绝对禁用脊麻5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，中位以上脊麻禁用6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻7、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受BP波动→仅选低位脊麻8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人三、临床应用

第27页,共148页，2024年2月25日，星期天（三）麻醉前准备和麻醉前用药1、术前访视病人（1）是否适宜、有无禁忌（2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制病人体位和穿刺点（3）麻醉过程可能出现的问题，如何防治2、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒

→调节阻滞平面三、临床应用

第28页,共148页，2024年2月25日，星期天（四）常用局部麻醉药1、普鲁卡因（1）剂量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg小儿可按年龄和脊柱长度酌减（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：1~5min起效，持续45~90min→短小手术5min内调平面，否则平面固定，无法调（4）配制：5%重比重液三、临床应用

第29页,共148页，2024年2月25日，星期天2、丁卡因（1）剂量：10~15mg，最高20mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持续2~3h20min平面固定→不易调控（4）配制：1-1-1重比重液三、临床应用

第30页,共148页，2024年2月25日，星期天3、利多卡因（1）剂量：100mg，最高120mg（2）浓度：2%~3%（3）作用：1~3min起效，维持75~150min易弥散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液三、临床应用

第31页,共148页，2024年2月25日，星期天4、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超过20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h平面调节不可过急，以免过高（4）配制：重比重液三、临床应用

第32页,共148页，2024年2月25日，星期天麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药(mg)浓度时间时间

(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%肾0.2ml常用局部麻醉药第33页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用

第34页,共148页，2024年2月25日，星期天第35页,共148页，2024年2月25日，星期天第36页,共148页，2024年2月25日，星期天第37页,共148页，2024年2月25日，星期天第38页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用

第39页,共148页，2024年2月25日，星期天第40页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用

第41页,共148页，2024年2月25日，星期天第42页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）阻滞平面的调节1、判断：针刺皮肤测痛2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重速度、针尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低三、临床应用

第43页,共148页，2024年2月25日，星期天体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10耻骨联合T12第44页,共148页，2024年2月25日，星期天第45页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）阻滞平面的调节1、判断：针刺皮肤测痛2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重速度、针尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低三、临床应用

第46页,共148页，2024年2月25日，星期天第47页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）阻滞平面的调节④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下（2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升三、临床应用

第48页,共148页，2024年2月25日，星期天（七）麻醉中管理1、血压下降和心率缓慢（1）补充血容量：快速输液200~300ml（2）缩血管药物：麻黄碱5~10mgiv可重复或间羟胺（3）心率缓慢→阿托品0.25~0.3mgiv2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降三、临床应用

第49页,共148页，2024年2月25日，星期天四、蛛网膜下腔阻滞并发症

低血压平面过高恶心呕吐尿潴留穿刺损伤：脊麻后头痛、背痛、颅神经受累神经并发症：穿刺损伤、化学或细菌性污染、马尾综合征、蛛网膜下腔出血、脊髓缺血、脊髓炎第50页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）低血压：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流↓→CO↓→BP↓

静脉回流↓的程度同交感N(-)的范围及体位相关2、危险：BP↓→心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）3、处理：（1）麻醉前扩容，输注500~1000ml晶体或胶体液；（2）如BP仍不能维持，可头低位5º~10º的以改善静脉回流；（3）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg；4、注意：（1）MAP不低于基础值的20%（2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能≤100mmHg第51页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）平面过高1、表现：恶心呕吐、低BP、心动过缓、呼吸困难或暂停、意识不清2、原因：注药过快→平面升至上胸段或颈段→1ml/5s3、处置：（1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能很快可恢复（2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品第52页,共148页，2024年2月25日，星期天（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐低BP?（2）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品（四）尿潴留1、原因：脊麻→S2~4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、处置：导尿，可自行恢复第53页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）穿刺损伤引起的并发症：背痛：发生率2~5%1、原因：（1）穿刺→韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛→背痛（2）脊麻→肌肉松弛+长时间平卧→腰背部肌肉、韧带劳损→腰背痛（3）注意：①慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻②脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免第54页,共148页，2024年2月25日，星期天2.预防：穿刺轻柔，避免粗暴体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕→正常生理弯曲→肌肉松弛→避免牵拉引起软组织损伤3.处置：休息、局部理疗及口服止痛药肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭通常保守治疗后48h可缓解须排除神经损伤的可能性第55页,共148页，2024年2月25日，星期天

脊麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30%1、表现：搏动性疼痛（1）部位：多枕部、顶部或额部（2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则好转（3）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣（5）穿刺后6~12h内发生，多持续4天，也有1周，个别1~5个月第56页,共148页，2024年2月25日，星期天2、影响因素：（1）性别：女性14%，男性7%（2）年龄：20~40岁多见>50岁↓↓（痛阈↑、脑血管弹性↓）（3）精神因素：过分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免（4）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，25~26G（5）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲（6）局麻药中加入辅助剂：加葡萄糖发生率↑，加芬太尼↓第57页,共148页，2024年2月25日，星期天3、原因：（1）低压性头痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合(约需2W)→脑脊液不断流出→丢失>生成→颅内压↓→颅内血管扩张→血管性头痛血管扩张在小脑幕以上→第5对颅神经传递→头前部痛小脑幕以下→第9、10对颅神经→头后部痛

↘颈1~3脊神经→颈部痛（2）高压性头痛：穿刺时致热源、消毒液、滑石粉、穿刺出血→蛛网膜下腔→化学刺激→假性脑脊膜炎→脑脊液生成增快→颅内压↑→头痛，伴喷射状呕吐、颈项强直第58页,共148页，2024年2月25日，星期天4、预防：（1）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出补液：麻醉前口服，必要时静脉补液术中及时纠正低BP

术日进液≧2500ml

术后数天口服或静点2500~4000ml/d（2）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不过度屈背消毒后应擦净，避免消毒液与麻药相混穿刺、注药时严格无菌操作选用25~26G穿刺针，斜面与硬膜纤维平行第59页,共148页，2024年2月25日，星期天5、治疗：（1）轻度头痛：静卧2~3天可自愈，针灸（2）中度头痛：平卧，补液（2500~4000ml/d）镇静药（安定、咪唑安定）镇痛药（度冷丁）静脉/口服咖啡因→收缩脑血管（口服300mg或静滴500mg/1000ml林格液）第60页,共148页，2024年2月25日，星期天（3）重度头痛：上述措施硬膜外输注生理盐水：10~15ml/次，

15~25ml/h、滴注24h

硬膜外充填血：硬膜外充填血→封住穿刺孔注入无菌自体血10~20ml，24h后未减轻头痛可重复使用

90%~95%有效，可引起背痛等不适第61页,共148页，2024年2月25日，星期天颅神经受累：外展神经、听神经多见1.原因：脊麻→脑脊液外漏→脑脊液量↓→减弱脑脊液对脑组织的衬垫作用→直立或坐起时，脑组织因重力下垂→颅神经受牵拉、缺血→神经功能损害2.外展神经麻痹（1）最长，易受累→斜视、模糊、复视及不易聚焦（2）常单侧(右)，6~8d出现，持续1~3m，少数1y恢复3.听神经障碍：脊麻后8d出现听力减退甚耳聋，持续6m或更久4.其他颅神经受累：动眼神经、滑车神经、面神经及失明，少见第62页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）神经并发症：是脊麻后严重的并发症1、穿刺损伤：少见，同一部位多次腰穿容易损伤尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊N根表现为一或两根脊神经根炎的症状2、化学或细菌性污染（1）原因：①细菌、清洁剂或其它化学物质污染局麻药→神经损伤②清洁剂或消毒液清洗脊麻针头→无菌性脑膜炎（2）预防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性/细菌性脑膜炎第63页,共148页，2024年2月25日，星期天3、马尾综合征（1）原因：局麻药防腐剂二硫化钠误入蛛网膜下腔→N损伤高浓度（5%）利多卡因→神经损害（2）表现：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复

N系统-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢（3）预防：二硫化钠禁用于防腐剂脊麻时利多卡因浓度不应>2%总量不应>60~100mg第64页,共148页，2024年2月25日，星期天4、粘连性蛛网膜炎：（1）急性脑脊膜炎刺激严重，续发性出现增生性改变及纤维化→粘连性蛛网膜炎（2）脊麻后数周或数月出现症状（3）症状：逐渐出现感觉-疼痛→感觉异常→渐重→感觉丧失运动-无力→最后完全性松弛性瘫痪尸检-脑脊膜慢性增生性反应脊髓纤维束及脊N前根退化性改变硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁（4）不一定由麻醉药引起，穿刺带入的具有刺激性异物及化学品、高渗G、蛛网膜下隙出血均可引起第65页,共148页，2024年2月25日，星期天5、蛛网膜下腔出血：（1）服抗凝剂可出现自发性蛛网膜下腔出血（2）反复腰穿损伤血管也可导致持续性出血（3）服用抗凝药物禁忌脊麻6、脊髓缺血：非常罕见，脊髓前动脉损伤或严重低血压

→脊髓供血不足7、脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响注意：一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃第66页,共148页，2024年2月25日，星期天1、蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但作用时间受限，常不能满足较长时间手术要求2、以往针内导管→脑脊液自针孔大量漏出→腰麻后头疼↑、马尾综合征发生率↑→没能在临床广泛应用五、连续蛛网膜下隙阻滞（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）第67页,共148页，2024年2月25日，星期天3、导管技术改进：新型CSA导管-管内针芯（1）确认导针进入硬膜外腔，便将该导管通过导针穿刺进入蛛网膜下隙（2）导管与硬脊膜间不存在间隙→脑脊液外漏↓↓↓→PDPH发生率↓（3）导管相对较粗→局麻药迅速通过并与脑脊液充分混合→局部局麻药浓度过高所致马尾综合征的发生↓五、连续蛛网膜下隙阻滞（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）第68页,共148页，2024年2月25日，星期天4、根据药代动力学特点，在首次给药后60~90min追加一次（首次剂量的1/2~1/3），术中根据需要追加维持量，直至手术结束5、优点：病人平卧位后通过蛛网膜下隙导管分次给予小剂量局麻药→准确调节阻滞平面→↓体位变动和麻醉平面过高对循环的影响

↓局麻药用量不足→平面过低五、连续蛛网膜下隙阻滞（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）第69页,共148页，2024年2月25日，星期天6、适于：老年病人和循环状况不稳定的病人7、虽然CSA具有麻醉效果确切、血流动力学平稳、副作用少等优点，但对操作技术和无菌条件要求相对较高，否则容易出现蛛网膜下隙出血和感染等严重并发症五、连续蛛网膜下隙阻滞（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）第70页,共148页，2024年2月25日，星期天第二节

硬脊膜外阻滞

EpiduralAnesthesia

第71页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊N根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹简称硬膜外阻滞1、单次法：穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙缺乏可控性，易发生严重并发症，已罕用2、连续法：硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药→麻醉时间↑、并发症↓目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药一、概述

第72页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）分类1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部一、概述

第73页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）局麻药作用的部位EA时，局麻药作用途径：椎旁阻滞、根蛛网膜绒毛阻滞脊N根弥散过硬膜入蛛网膜下隙→“延迟”的脊麻二、阻滞机制及生理影响

第74页,共148页，2024年2月25日，星期天局麻药在硬膜外间隙的散布途径

局麻药注入硬膜外隙↓沿硬膜外隙上下散布↙↓↘↘经毛细血管入V渗出椎间孔在根硬膜墨汁套囊处透过硬脊膜及蛛网膜（透过蛛网膜绒毛）↓↓椎旁神经阻滞根蛛网膜下隙

↓↓↘神经束膜下散布神经根阻滞

↓↗↘↓软膜下散布进入脑脊液

↘↗周围神经阻滞第75页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散

1、局麻药的容量和浓度（1）容量：EA“量”因素，大容量→阻滞范围广（2）浓度：EA“质”因素，高浓度→阻滞更完全高浓度→范围较广（3）阻滞质量=（浓度×容量）既要有足够范围，又要阻滞完全二、阻滞机制及生理影响

第76页,共148页，2024年2月25日，星期天2、局麻药注射的速度（1）快速推注→利于药扩散→较宽广的阻滞平面（2）注射过快→增加血管对局麻药吸收量阻滞的神经节段增加有限（3）注射过快→眩晕不适，故不可取（4）注射速度：0.3~0.75ml/s3、体位：很少采用体位来控制阻滞平面侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广二、阻滞机制及生理影响

第77页,共148页，2024年2月25日，星期天4、身高（1）膜外间隙容积与硬膜囊长度（身高）成正比

→高身材的病人应相应增加局麻药量（2）身高与局麻药量相关系数很小（r=0.34）除非过高或过矮，一般用药量无多大差异5、年龄：用量与年龄相关（1）4岁椎管增长，18~20岁停止，此后年龄↑药量↓（2）原因：硬膜外间隙基质成分改变胶原纤维↑、粘多糖比例↓，N元减少、分散→硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也↓→利于扩散二、阻滞机制及生理影响

第78页,共148页，2024年2月25日，星期天6、妊娠：足月孕妇用量仅为1/3（1）足月子宫压迫下腔V→部分下肢盆腔器官V血分流到椎管内V丛→V怒张→硬膜外间隙有效容积↓→扩散平面↑（2）内分泌改变的影响①局麻药在硬膜外间隙基质内扩散，有赖于基质中的自由液体及胶体的比例含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例②孕激素、雌激素→基质中的胶原纤维↓，粘多糖的比值↑，在基质中成网状结构，其间自由液体↑→利于局麻药扩散二、阻滞机制及生理影响

第79页,共148页，2024年2月25日，星期天二、阻滞机制及生理影响

7、动脉硬化（1）硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少（2）等量局麻药，被阻滞的N节段增加40%~50%（3）起效时间却延缓35%（4）原因：N元↓、基质↓→吸收局麻药N组织较分散→局麻药扩散缓慢（5）相对大剂量→扩散广→累及颅N→脑N阻滞或昏迷8．其他：脱水、休克、恶液质→N阻滞需要量↓第80页,共148页，2024年2月25日，星期天（三）硬膜外间隙的压力：1、硬膜外间隙呈现负压（1）出现率：颈部、胸部最高，腰部次之，骶管无（2）负压大小：C

-2~-6cmH2OT-2~-9cmH2O

L

+2~-6cmH2O（3）颈胸部负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来（4）腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果（5）影响因素①咳嗽、屏气、妊娠→负压变小、消失，甚至正压②侧卧→硬膜外间隙压力升高1~2cmH2O二、阻滞机制及生理影响

第81页,共148页，2024年2月25日，星期天（四）硬膜外阻滞的影响1、中枢神经系统

（1）注药后有一过性的脑脊液压↑，快注→短时间头晕（2）局麻药过量或注入V丛→大量局麻药进入循环→惊厥（3）连续EA：较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易耐受，无惊厥、低BP（4）间接影响：阻滞后低血压引起的二、阻滞机制及生理影响

第82页,共148页，2024年2月25日，星期天2、心血管系统（1）神经性因素①节段性阻滞交感N传出纤维→阻力血管、容量血管扩张②平面>T4→心交感N纤维麻痹→HR↓、射血力量↓（2）药理性因素①硬膜外局麻药吸收→平滑肌抑制+β-受体(-)→CO↓（酸血症时此抑制作用更严重）②肾上腺素吸收→β-受体(+)→CO↑、周围阻力↓（3）局部因素：注药过快→脑脊液压↑→反射性短暂血管张力、CO↑二、阻滞机制及生理影响

第83页,共148页，2024年2月25日，星期天3、呼吸系统：取决于阻滞平面的高度（运动N阻滞范围）（1）阻滞平面的影响：愈高影响愈大①感觉阻滞平面<T8→呼吸功能基本无影响②感觉阻滞达到T2~4或C→膈N受累→肺活量↓→高位EA局麻药浓度宜低，还应准备呼吸支持（2）局麻药种类、浓度的影响：①呼吸的影响：依替卡因>利多卡因>布比卡因②浓度：2%→通气功能↓，1.5%影响小0.8%~1%对运动N影响最小二、阻滞机制及生理影响

第84页,共148页，2024年2月25日，星期天3、呼吸系统：（3）老年、体弱、久病、过度肥胖+阻滞平面过高→原通气储备不足进一步低落，甚至呼吸困难（4）其他因素：①术前用药、辅助用药→呼吸中枢(-)②手术操作：开腹、脏器牵引、填塞、手术体位→干扰肺通气→加重EA对呼吸功能影响二、阻滞机制及生理影响

第85页,共148页，2024年2月25日，星期天4、内脏（1）对肝、肾无直接影响，低BP→功能暂时减退（2）BP<60~70mmHg→肝血流↓26%BP恢复后→肝血流也恢复正常（3）持续低BP→肝硬化病人肝功能恶化、术后肝功衰竭（4）EA→轻微GFR↓、肾血流量↓，无临床意义二、阻滞机制及生理影响

第86页,共148页，2024年2月25日，星期天5、肌肉张力（1）EA是一种不完全性阻滞，运动N大多阻滞不全但仍有一定肌松作用（2）传入Nf(-)→反射性肌肉松弛（3）局麻药吸收→选择性阻滞运动N末梢→一定肌松作用二、阻滞机制及生理影响

第87页,共148页，2024年2月25日，星期天（一）适应证与禁忌证1、适应证：（1）主要适用于腹部手术（2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂（3）下腹及下肢手术（4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量2、禁忌证（1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用（2）严重休克、穿刺部位感染→禁用（3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA三、临床应用

第88页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉前访视和麻醉前用药1、麻醉前访视（1）病情和手术→穿刺部位、局麻药浓度和剂量（2）检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉（3）检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染（4）既往有无麻醉药过敏史（5）凝血功能是否正常（6）有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。三、临床应用

第89页,共148页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉前访视和麻醉前用药2、麻醉前用药（1）EA局麻药用量较大，为预防中毒反应→术前巴比妥类或苯二氮卓类药（2）阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高→加用阿托品→防止HR↓（3）术前有剧烈疼痛→适量镇痛药（4）精神紧张→做好解释，酌情增加镇静药用量必要时加用神经安定药三、临床应用

第90页,共148页，2024年2月25日，星期天（三）常用局麻药1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持续1.5h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液（3）极量400mg（4）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因（1）10~15min痛觉减退，20~30min麻醉完全维持3~4h（2）一次最大用量为60mg（3）常用浓度为0.25%~0.33%三、临床应用

第91页,共148页，2024年2月25日，星期天（三）常用局麻药3、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可维持麻醉4~7h（2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液时才满意4、左旋布比卡因（1）布比卡因纯S镜像体，剂量和药代学与之相似（2）心脏毒性更小5、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%三、临床应用

第92页,共148页，2024年2月25日，星期天EA常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240罗哌卡因0.5~0.7515~20240~360第93页,共148页，2024年2月25日，星期天（四）应用局麻药的注意事项1、局麻药中加用肾上腺素（1）目的：减缓局麻药吸收速度，延长作用时间（2）原则：局部轻度血管收缩而无明显全身反应（3）浓度：1:20万，高血压病人应免加2、局麻药浓度的选择：决定阻滞深度和作用时间（1）穿刺部位、手术要求→选择适当浓度（2）病人情况：健壮病人所需浓度宜偏高虚弱或年老病人浓度要偏低婴幼儿应用l%以内三、临床应用

第94页,共148页，2024年2月25日，星期天（四）应用局麻药的注意事项3、混合使用：长效+短效、起效快+起效慢（1）目的：达到潜伏期短而维持时间长（2）常用配伍：利多卡因+丁卡因+肾上腺素4、注药方法（1）试验剂量：3ml

①误入蛛网膜下隙：5min→下肢痛觉和运动消失、BP↓下降、严重时全脊麻②阻滞范围、BP波动幅度→药物耐受性→指导用药三、临床应用

第95页,共148页，2024年2月25日，星期天（四）应用局麻药的注意事项4、注药方法（2）试验剂量5~10min，无蛛网膜下隙阻滞征象

3~5ml/5min→阻滞范围满足手术要求或根据临床经验一次注入预定量（3）术中无痛→痛感、肌肉松弛→紧张→阻滞作用开始减退→追加维持量（首次总量的1/2~1/3）（4）随手术时间的延长，用药总量增大→病人耐受性将降低→应慎重给药三、临床应用

第96页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位（1）取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙（2）连续EA可比单次法者低1~2个棘突间隙三、临床应用

第97页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）硬膜外间隙穿刺术（3）体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突-C7棘突②两侧肩胛冈连线-T3棘突③肩胛角联线-T7棘突④两侧髂嵴最高点的联线-L4棘突或L3~4间隙C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实三、临床应用

第98页,共148页，2024年2月25日，星期天各手术部位穿刺点的选择及导管方向

手术部位手术穿刺间隙导管方向颈部甲状腺C4~5或C5~6

头上肢上肢各种手术C7~T1

头胸壁乳癌T2~3

头上腹部胃、肝、胆、脾、胰T8~9

头中下腹部小肠、结肠T9~10

头乙状结肠、回盲部、T11~12或T12~LI

头阑尾腹壁疝气L2~3

头泌尿系统肾、肾上腺、输尿管T10~11、T11~12

头膀胱、前列腺L2~3

盆腔子宫T11~12+L2~3、L1~2

头会阴肛门、会阴、尿道L3~4

或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4

头或尾第99页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）硬膜外间隙穿刺术3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法（1）直入法：颈椎、胸椎上段及腰椎棘突相互平行①局麻：下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润完善，疼痛→反射性背肌紧张→穿刺困难②锐针开皮、韧带，硬膜外穿刺针沿针眼刺入③进针位置必须在脊柱的正中矢状线上④穿透黄韧带阻力骤然消失感→进入硬膜外间隙三、临床应用

第100页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）硬膜外间隙穿刺术3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法（2）侧入法：胸椎中下段、棘突叠瓦状，间隙狭窄老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限①间隙中点旁开1.5cm处作皮丘、皮下及肌肉浸润②穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入③避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外三、临床应用

第101页,共148页，2024年2月25日，星期天（五）硬膜外间隙穿刺术4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现无脑脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”气泡压缩注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验玻管法颈胸段比腰段清楚三、临床应用

第102页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）连续硬膜外阻滞置管方法1、插管操作步骤（1）先测量皮肤到硬膜外间隙的距离（2）固定针蒂，插入导管3~5cm（3）退针时固定好导管，以防将导管带出（4）不改变针尖斜口方向，以防斜口割断导管（5）调整好导管在硬膜外的长度（6）接注射器，注少许生理盐水，应无阻力，回吸无血或脑脊液→导管通畅、位置正确（7）固定导管三、临床应用

第103页,共148页，2024年2月25日，星期天（六）连续硬膜外阻滞置管方法2、插管注意事项（1）插管前先注3~5ml局麻药→避免插管不适但情况差的病人→插管后再注药更为安全（2）导管太软→插入导管芯引导不越过斜口→误穿硬脊膜进入蛛网膜下隙（3）导管越过斜口遇阻力→导管与针一并拔出（4）插管时肢体异常或弹跳→偏一侧刺激脊N根（5）导管流出全血→入静脉丛→生理盐水作冲洗（6）插入3~4cm，太短易带出，太长易扭折、盘旋、偏一侧、穿过椎间孔→麻醉不完全或失败（7）胶布固定注射器芯→防药液回流入注射器三、临床应用

第104页,共148页，2024年2月25日，星期天（七）阻滞平面与范围的调节1、导管的位置和方向（1）头侧置管时，药物易向头侧扩散（2）尾侧置管时，药液多向尾侧扩散（3）偏于一侧，可出现单侧阻滞2、药物容量和注药速度（1）容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广（2）快注→血管吸收率↑→作用于N药物相应↓（3）快注→阻滞不全发生率↑，麻醉作用缩短三、临床应用

第105页,共148页，2024年2月25日，星期天（七）阻滞平面与范围的调节3、体位：影响小4、病人情况：（1）婴幼儿间隙窄小，所需药物量小（2）老年人缩小，药物外泄↓减少，用药须减量（3）妊娠后期间隙相对变小，用药量减半（4）病理因素：全身情况差、脱水、血容量不足腹内压增高→加速药物扩散→用药量格外慎重三、临床应用

第106页,共148页，2024年2月25日，星期天（八）硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求（1）穿刺点离手术部位太远→阻滞不全→牵拉痛（2）多次阻滞→粘连→局麻药扩散受阻2、阻滞不完全（1）麻醉药浓度和容量不足（2）硬膜外导管进入椎间孔→阻滞范围有限（3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入三、临床应用

第107页,共148页，2024年2月25日，星期天3、完全无效（1）导管脱出或误入静脉（2）导管扭折或被血块堵塞→无法注药（3）硬膜外穿刺失败→4、硬膜外穿刺失败（1）体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，定位困难（2）穿刺针误入椎旁肌群或其他组织5、放弃硬膜外阻滞（1）多次穿破硬脊膜（2）误伤血管，流血多，或误伤脊髓、脊N（3）导管被割断而残留于硬膜外间隙三、临床应用

第108页,共