溃疡性结肠炎的诊断及治疗

关于溃疡性结肠炎的诊断及治疗定义一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹痛等症状较为常见。又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎。第2页,共85页，2024年2月25日，星期天流行病学国外：高发年龄：55～65岁欧美：患病率：40～100/10万/年；发病率：2～10/10万/年美国：患病率229/10万/年；发病率

7.6/10万/年WilliamF.Stenson西式内科学4-135第3页,共85页，2024年2月25日，星期天流行病学国内：1970-1986两次全国会议337例、581例1978年杭州会议1993（太原）3065例（IBD）2004亚太胃肠病周报道了1990～2003年我国11省市２３家医院的多中心回顾性调查，UC患者总数约有３１００例。至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献报告的UC将近13万例第4页,共85页，2024年2月25日，星期天病因UC感染宿主遗传易感免疫环境、饮食精神因素第5页,共85页，2024年2月25日，星期天病因感染细菌：痢疾杆菌、致病性大肠杆菌寄生虫：阿米巴、血吸虫病毒：疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、轮状病毒和流感病毒等正常肠道菌群的作用第6页,共85页，2024年2月25日，星期天病因GeneticallySusceptibleHostNoColitisColitisSterileenvironmentBacteriaimmuneActivation第7页,共85页，2024年2月25日，星期天病因遗传种族差异（ethicvariation）种族差异：白种人比有色人种发病率多4倍家族聚集现象(familyaggregation)同卵双胎易感基因HLA（HLA-DR2、HLA-DR4等）细胞因子基因（TNF-α、IL-1β、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等)第8页,共85页，2024年2月25日，星期天病因环境吸烟：可减少UC发病（加重CD）口服避孕药饮食结构：肉食、奶制品等低纤维食物的摄取阑尾切除术环境越来越清洁，暴露于致病菌的几率越来越少第9页,共85页，2024年2月25日，星期天病因精神上世纪50年代，许多医生认为UC是精神心理疾病，尽管这种观点至今已不再争论，但目前仍认为紧张可诱导UC的复发。第10页,共85页，2024年2月25日，星期天病因总结启动因子（感染、毒素）促进因子（细菌产物、食物抗原）免疫调节异常（淋巴因子）组织损伤（氧自由基、NO、细胞因子）临床表现（腹泻、腹痛、血便、发热等）第11页,共85页，2024年2月25日，星期天溃疡性结肠炎的好发部位至下而上、连续、表浅第12页,共85页，2024年2月25日，星期天临床表现消化系统表现：腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。肠外表现第13页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断程序

临床表现

结肠镜检查

钡灌肠检查

病理组织诊断程序第14页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断依据临床表现：持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上，可有肠外表现第15页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断依据结肠镜：直肠向上，呈连续性，弥漫性分布粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜第16页,共85页，2024年2月25日，星期天第17页,共85页，2024年2月25日，星期天溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期）第18页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断依据（病理表现）活动期固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可破溃入固有膜。隐窝上皮增生，杯状细胞减少。可见粘膜表层糜烂，形成溃疡和肉芽组织增生。第19页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断依据（病理表现）缓解期中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。潘氏细胞化生。第20页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断依据（X-ray表现）粘膜粗乱和（或）颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管缩短，袋囊消失呈铅管状注意：重度患者不推荐第21页,共85页，2024年2月25日，星期天肠粘膜增粗，周围毛刷样改变第22页,共85页，2024年2月25日，星期天肠粘膜消失周围毛刷样改变铅管征第23页,共85页，2024年2月25日，星期天UC诊断标准的演变1978年杭州标准1993年太原标准2000年成都标准2004年亚太地区标准

2007年济南标准

第24页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断标准－1978年杭州1956年报道UC1978年第一个标准规范诊断起了积极作用鉴别诊断要求欠明确组织学改变描述不够具体第25页,共85页，2024年2月25日，星期天太原标准

排除性综合性完整性第26页,共85页，2024年2月25日，星期天太原标准

粘膜活检标准疗效标准缺少治疗建议第27页,共85页，2024年2月25日，星期天成都共识

病理标准（缓解期）

疗效标准（近期治愈，完全缓解）

治疗建议（专家意见）第28页,共85页，2024年2月25日，星期天UC成都诊断标准临床表现+内镜/钡灌中一项—初诊临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中一项—确诊典型内镜/钡灌—初（拟）诊（需结合临床）典型症状—疑诊第29页,共85页，2024年2月25日，星期天国内方面全国IBD协作组成立第30页,共85页，2024年2月25日，星期天全国多中心IBD住院病例回顾研究11个城市，23家大型医院参加回顾1999－2003年间IBD住院病例发病及诊治情况共筛选出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显增加以男性患者占优势疾病的高峰年龄较国外晚10年IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物为主，免疫抑制剂应用极少，新型生物治疗尚未应用UC与CD入院误诊率分别为22.9％和20.0％第31页,共85页，2024年2月25日，星期天住院及内镜筛选IBD

（1990-2003年）UCCD第32页,共85页，2024年2月25日，星期天基于循证医学的共识或者指南陆续出台英国胃肠病学会蒙特利尔国际消化会议亚太消化会议国际方面第33页,共85页，2024年2月25日，星期天标准修改的必要性诊断标准进一步完善传统治疗方法评价新方法新药物介绍第34页,共85页，2024年2月25日，星期天对我国炎症性肠病诊断

治疗规范的共识意见

(2007济南)

第35页,共85页，2024年2月25日，星期天UC诊断诊断标准排除特异性结肠炎症临床典型表现＋内镜（活检）/X线表现临床表现不典型＋内镜/X线/病理典型表现第36页,共85页，2024年2月25日，星期天UC诊断拟诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现确诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术证实注意：初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因第37页,共85页，2024年2月25日，星期天诊断内容临床类型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发严重程度:轻度、中度、重度病情分期:活动期、缓解期病变范围:直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型肠外表现及并发症（出血、穿孔、巨结肠、癌变）溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节炎。第38页,共85页，2024年2月25日，星期天临床严重程度Truelove和WittsUC分度

项目轻度重度

粪便（次/d）<4次>6次便血轻或无重体温（0C）正常>37.5

脉搏（次/min）正常>90

血红蛋白正常<100g/LESR<30mm/h>30mm/h第39页,共85页，2024年2月25日，星期天疾病活动指数

(DiseaseActivityIndex,DAI)

Sutherland疾病活动指数___________________________________

评分

0123———————————————————————————————————

腹泻频率正常1-2次/天3-4次/天>5次/天便血无少许（血丝）明显以血为主粘膜病变正常轻度易脆中度质脆重度易脆伴渗出医师判定DA的程度

正常

轻度中度重度

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注:计算总积分<2缓解,3-5轻度活动,6-10中度活动,11-12重度活动第40页,共85页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断急性感染性结肠炎（包括一些特殊感染）外周血小板不增加，抗炎治疗3周内好转阿米巴肠炎（滋养体、包囊）血吸虫病淋巴瘤、Crohn病、大肠癌嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症（盆底肌肉功能紊乱）、转流性肠炎（手术后）。IBS（非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。

）其他（缺血性、Behcet、

NSAIDs肠炎等）第41页,共85页，2024年2月25日，星期天判断病情活动的实验室指标TNF-αTNF-β血栓素NOESR，CRP，蛋白电泳（α2、γ）第42页,共85页，2024年2月25日，星期天UC的治疗建议第43页,共85页，2024年2月25日，星期天以诊治共识为纲目以循证医学为依据以临床问题为重点

第44页,共85页，2024年2月25日，星期天UC的治疗原则诊断从严，治疗从宽分级分期分段治疗综合性个体化处理第45页,共85页，2024年2月25日，星期天疗效标准完全缓解临床症状消失，肠镜复查结肠粘膜大致正常有效临床症状基本消失，肠镜复查结肠粘膜轻度炎症或假息肉形成无效临床症状、结肠镜下粘膜病变及病理均无改善第46页,共85页，2024年2月25日，星期天UC的治疗步骤诱导缓解维持缓解维持缓解失败的治疗慢性活动性UC的治疗第47页,共85页，2024年2月25日，星期天药物治疗美沙拉秦制剂柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水杨酸(5-ASA)皮质类固醇激素免疫抑制剂抗生素中医中药生物治疗(TNF-α抗体等)第48页,共85页，2024年2月25日，星期天美沙拉秦药理作用机制阻断PGE2合成抑制LTB4（白三烯4）免疫抑制作用清除氧自由基，抗氧化作用第49页,共85页，2024年2月25日，星期天美沙拉秦分型及代表药物美沙拉秦的前体药物柳氮磺胺吡啶奥沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的缓释剂型艾迪莎颇得斯安莎尔福第50页,共85页，2024年2月25日，星期天氨基水杨酸类药物选择？第51页,共85页，2024年2月25日，星期天AMINOSALICYLATES第52页,共85页，2024年2月25日，星期天SULFASALAZINEMETABOLISM30％第53页,共85页，2024年2月25日，星期天AMINOSALICYLATEDISTRIBUTION第54页,共85页，2024年2月25日，星期天部位PH平均通过时间消化系统PH值分布梯度胃1-210分钟-1小时(空腹)1-4小时(与食物)

十二指肠4-65-15分钟空肠6-72-3.5小时回肠7-83-6小时结、直肠7-83-4小时第55页,共85页，2024年2月25日，星期天氨基水杨酸类药物剂量关系其剂量基于5-ASA克分子计算SASP1g相当于美沙拉嗪0.4g巴柳氮1g相当于美沙拉嗪0.36g奥柳氮1g相当于美沙拉嗪1.0g第56页,共85页，2024年2月25日，星期天主要5-氨基水杨酸药物的比较药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作:1-2gtid-qid维持:2g/日作用于结肠副作用为过敏、胃肠道反应、WBC减低美沙拉秦0.4肠溶片发作:0.8tid维持:0.4tid0.25肠溶片发作:0.5tid维持:0.25tid0.5缓释颗粒发作:4.0分次服维持:2.0分次服作用于远端回肠和结肠，对远端回肠Crohn和UC有效奥沙拉秦0.25胶囊发作:1.0-3.0分次服维持:0.5bid作用于结肠可致分泌性腹泻巴柳氮0.75胶囊发作:2.25tid维持:1.5bid作用于结肠对UC有效，可致分泌性腹泻第57页,共85页，2024年2月25日，星期天诱导缓解的措施————————————————————————

病变程度及范围治疗措施

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轻度远端UC5－ASA灌肠（距肛门25cm以内）轻度UC，病变累及口服5－ASA＋5－ASA灌肠距肛门25cm以上达结肠脾曲中度UC，病变广泛适宜剂量的口服5－ASA，根据直肠症状选向上累及回盲部择5－ASA或激素灌肠，以上措施2－4周， 无效换用GCS

重度广泛UC首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 症状时，考虑用静脉GCS，GCS无效换用环 胞菌素

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注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP4－6g/天，美沙拉嗪4－4.8g/天，巴柳氮6.75g/天，奥沙拉嗪2g/天第58页,共85页，2024年2月25日，星期天水杨酸类药物的比较_________________________________________________________________________________

药品名称剂型特点释放部位药效的发挥

_________________________________________________

艾迪莎

pH依赖溶解

特性，颗粒末段回肠病灶部位药物浓度

的直径小，结直肠高，副作用少，单

250~500μm个微粒的最小体积

保证了和病灶的最

大接触面积

颇得斯安

美沙拉嗪包入乙基十二指肠，空回肠，药物释放与肠道

纤维素半透膜的微颗结肠，近50%的有蠕动有关，可在

粒中，直径0.7-1mm效成份在上消化道各肠段释放，无

的颗粒压缩成片被吸收法保证病灶部位药物浓度

奥沙拉嗪由偶氮键连接两个在结肠通过细菌的在结肠中药物浓度奥柳氮5-ASA分子偶氮键还原酶，水很高，用药剂量为

解偶氮键后分解出5-ASA的一半，可能

5-ASA发生剂量相关的腹泻________________________________________________________________________第59页,共85页，2024年2月25日，星期天皮质激素适用于暴发型或重型、活动期、对水杨酸类药物反应不佳的UC患者活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可使用皮质激素栓剂肠道外给药7－10天后通常产生疗效长期使用时应注意副作用不宜作为维持治疗第60页,共85页，2024年2月25日，星期天激素抵抗及激素依赖慢性活动性或顽固性UC

指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。激素抵抗指泼尼松龙足量（0.75mg/kg.d）应用4周不缓解激素依赖泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作（用药3月不能减至10mg/d以下）或停药3月后复发第61页,共85页，2024年2月25日，星期天维持缓解的措施适应症：除去轻中症初治患者或自限性、已经达到完全缓解的其他所有患者诱导缓解6个月内复发的病例具体药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂量的5－ASA维持不需逐渐减量长期维持3－5年GCS不适用于维持缓解第62页,共85页，2024年2月25日，星期天维持缓解失败的治疗适应症：1年内反复发作＞2次的UC患者药物治疗：适宜剂量的5－ASA口服无效者加用免疫抑制剂6－MP/AZA(硫唑嘌呤)（6－MP0.75－1.5mg/kg.day，AZA1.5mg－2.5mg/kg.day）反复发作症状严重者，可试用初次诱导缓解的治疗措施第63页,共85页，2024年2月25日，星期天免疫调节剂用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮质激素者嘌呤类制剂用药2～3月后才显示疗效环孢素常先大剂量后再减量（2～4mg/kg.d）第64页,共85页，2024年2月25日，星期天慢性活动性UC的治疗长期服用适宜剂量的5－ASA或免疫抑制剂（3～5年）5－ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除术或生物治疗GCS不适用于慢性活动性UC的治疗有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结肠切除术第65页,共85页，2024年2月25日，星期天5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物制剂，如肿瘤坏死因子α单克隆抗体Infliximab(Remicade)第66页,共85页，2024年2月25日，星期天拯救治疗环孢素（FK506）英夫利昔（类克）其他生物治疗剂治疗终点的确定：避免手术粘膜愈合？第67页,共85页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂－环胞素肠外途径单独给予环胞素或与激素联合应用，对激素治疗失败的重症UC有效。目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决定其较少单独用于一线治疗第68页,共85页，2024年2月25日，星期天UC的生物治疗细胞因子：rh-IL-10抗细胞因子：TNF-α、IL-2R（用药2周后可见疗效，疗程一般为数周至数月）抑制信号分子CD4、α4（β7）、ICAM-1第69页,共85页，2024年2月25日，星期天其他治疗

宜可用益生菌维持治疗第70页,共85页，2024年2月25日，星期天肠道益生菌在UC治疗中的作用Gionchetti等用乳酸杆菌制剂治疗UC1周后，临床症状明显改善，皮质激素减量顺利Venturi等用VSL-3（每克含有4500亿冻干的益生菌）维持治疗UC1年，75％的患者持续缓解12个月研究发现益生菌具有调节肠道内菌群，纠正菌群失调，改善肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调节肠道免疫应答，下调免疫反应和促炎因子表达及拮抗致病菌生长等作用第71页,共85页，2024年2月25日，星期天其他治疗中药方剂中不乏抗炎、止泻、粘膜保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辩证施治，适当选用多种中药灌肠制剂也有一定的疗效但需要进一步按现代的原理进行科学总结。

第72页,共85页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗UC评价对重症UC有感染或术前患者，可给予抗生素治疗，但静脉予甲硝唑无明显疗效。第73页,共85页，2024年2月25日，星期天TPN在UC中的应用UC对营养状况的影响TPN对UC病人的作用：可获得良好疗效并可使胃肠道充分休息TPN组成：葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸TPN的应用时间：一般15～20天TPN的并发症：感染、脂肪肝等第74页,共85页，2024年2月25日，星期天